Гипотеза J-образной кривой представляет собой один из наиболее обсуждаемых вопросов в недавнем, но также и в настоящее время в лечении артериальной гипертензии. И. М. Стюарт в статье, опубликованной в 1979 г. в журнале «Ланцет», предположил существование связи между снижением артериального давления и инфарктом миокарда у больных с тяжелой артериальной гипертензией, находящихся на лечении (1).

J-кривая артериальной гипертензии, гипотеза Стюарта

Stewart ссылался на первый инфаркт миокарда у гипертоников, а при тяжелой гипертензии — на медикаментозную терапию, таким образом очень точно очерчивая изучаемую область.

Следует сразу же вспомнить, что наблюдение Стюарта возникло из исследования «серии случаев», то есть обсервационного исследования, не проспективного и не предназначенного специально для проверки этой гипотезы.

Дизайн исследования представляет собой ключевой методологический элемент для исследователя, заинтересованного в изучении клинической гипотезы; вопрос, сформулированный в строгих терминах, ориентированный на рассмотрение весомой клинической проблемы, является, как учит метод доказательной медицины, самой основой действий исследователя, клинициста и эпидемиолога (2, 3).

В случае контроля артериального давления и, в частности, гипотезы J-кривой клинический интерес представляет вопрос о том, приводит ли агрессивное снижение (по сравнению с менее агрессивным снижением) артериального давления к более неблагоприятным клиническим исходам у пациентов с гипертензией, а не к если чрезмерное снижение артериального давления вредно для гипертоника.

На самом деле, в области терапии гипертонии риск избыточного лечения (даже принудительного) не кажется особенно серьезной проблемой; настоящие проблемы связаны с недостаточным, если не неправильным, лечением и плохим соблюдением режима терапии у гипертоников.

Чтобы получить или хотя бы попытаться найти рациональный, исчерпывающий и доказательный ответ, необходимо определить соответствующие клинические исследования.

Связь между низкими значениями диастолического артериального давления и неблагоприятными клиническими исходами должна быть проверена и оценена, оценивая их силу и согласованность в различных, но все высококачественных исследованиях.

Таким образом, сила и постоянство ассоциации являются необходимыми условиями для того, чтобы говорить с полным пониманием причины ассоциации.

Чтобы затем определить причинно-следственную связь, должны быть соблюдены минимальные критерии, такие как наличие градиента риска с увеличением продолжительности и интенсивности воздействия; возникновение постоянной и количественно сопоставимой связи от исследования к анализируемому исследованию; наличие последовательной временной связи, означающей, что воздействие должно предшествовать наблюдаемому результату; насущная потребность в соответствующем патофизиологическом объяснении, то есть в прослеживании биологического правдоподобия наблюдаемой ассоциации.

Читатель «Доказательной медицины» не упустит из виду, что перечисленные выше являются не чем иным, как реквизитами, необходимыми для превращения элемента риска в фактор риска в полном смысле этого слова.

Действительно, если сравнить частоты событий у пациентов, получавших лечение с уровнями диастолического артериального давления ниже или равными 90 мм рт. ст., с частотами событий у пациентов с диастолическими значениями артериального давления выше 90, как следует из исследований, доступных в литературе, можно оцените, насколько относительный риск (ОР) выше 3 только в исследовании Стюарта, которое датируется более 20 лет назад (4, 5, 6).

Следует помнить, что три представляют собой порог, выше которого мы можем говорить о реальной связи между воздействием и повышенным риском исхода, изученного в обсервационных исследованиях («серия случаев», «случай-контроль», когорта) (2).

В других исследованиях (5, 6) ОР составляет около 1, что указывает на очень ограниченную силу связи между «низким» диастолическим давлением, неблагоприятными клиническими исходами и долгосрочным прогнозом.

В частности, ОР, рассчитанный для исследования J. Merlo (6), популяционного когортного исследования, включающего 484 пациента мужского пола, составил приблизительно 1.7 для сравнения между группой пациентов с более низким или более низким диастолическим артериальным давлением. равным 90 мм рт. ст. (267 человек) и артериальным давлением выше 90 мм рт. ст. (217 человек), что свидетельствует о слабой и незначительной связи между «низким» диастолическим давлением и плохим прогнозом.

Таким образом, гипотеза о J-кривой, как указывалось в начале, возникла из «серии случаев», т. е. типа исследования, часто подверженного ошибкам отбора и измерения («предвзятости») (7).

 

Рандомизированные контролируемые исследования предоставляют более убедительные доказательства причинно-следственной связи, хотя они редко предназначены для оценки вреда (чаще всего они предназначены для оценки пользы терапевтического вмешательства).

Это правда, что анализ подгруппы можно использовать для изучения степени ущерба или вреда, но в этом случае есть немало «предостережений», которых требует этот анализ.

И в самом деле, что касается, в частности, гипотезы о J-кривой при артериальной гипертензии, то наблюдается явное несоответствие между выявленной в подгруппах тенденцией, тенденцией, которая как-то указывала бы на наличие повышенного сердечно-сосудистого риска у лиц с «низким значения диастолического артериального давления и тенденция в популяциях, полностью рассмотренная в тех же исследованиях (6, 7, 8, 9), тенденция, которая вместо этого решительно выступает против существования J-кривой.

Сегодня, в 2000 году, объединенные усилия врачей и пациентов направлены на достижение оптимального контроля артериального давления.

Текущее состояние дел и последние рекомендации ВОЗ по глобальному ведению пациентов с гипертонической болезнью являются подтверждением этого (10), поэтому предлагается направить силу терапевтического альянса между врачом и пациентом на улучшение контроля артериального давления, а не только для целью профилактики мозгового инсульта, а в более общем плане всех сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, инфаркта миокарда.

Эта цель должна быть достигнута с учетом того, что пациент, который ежедневно встречается в клинике или амбулаторно, редко соответствует профилю пациента, включенного в клиническое исследование, и что в любом случае стратегии вмешательства должны быть широко распространены и адаптированы к конкретной ситуации. индивидуальный пациент, с которым мы сталкиваемся. (11, 12, 13).

Этот подход является гарантией этической и методологической корректности и способствует прояснению клинических противоречий, таких как J-образная кривая, которые, на основе лучших имеющихся на сегодняшний день данных, кажутся беспричинными.

J-кривая, библиография:

1. Стюарт ИМ. Связь снижения давления с первым инфарктом миокарда у больных, получающих лечение по поводу тяжелой артериальной гипертензии. Ланцет 1979;1:861-5.
2. Сакетт Д.Л., Ричардсон В.С., Розенберг В., Хейнс Р.Б. Доказательная медицина. Как практиковать и преподавать EBM. Лондон, Черчилль Ливингстон, 1997.
3. Генсини Г.Ф., Галанти Г., Конти А.А. La medicina basata sulle evidenze: prospettive, applicazioni e confini. Il Policlinico 1998;105:592-601.
4. Макалистер Ф.А. Использование доказательств для разрешения клинических споров: вредна ли агрессивная антигипертензивная терапия? Доказательная медицина 1999;4:4-6.
5. Купер С.П., Харди Р.Дж., Лабарт Д.Р. и др. Взаимосвязь между степенью снижения артериального давления и смертностью среди гипертоников в программе выявления гипертонии и диспансерного наблюдения. Am J Epidemiol 1988; 127:387-403.
6. Мерло Дж., Ранстам Дж., Лидхольм Х. и др. Заболеваемость инфарктом миокарда у пожилых мужчин, получающих антигипертензивные препараты: популяционное когортное исследование. BMJ 1996; 313: 457-61.
7. Коллинз Р., Пето Р., МакМахон С. и др. Артериальное давление, инсульт и ишемическая болезнь сердца. Часть 2, Кратковременное снижение артериального давления: обзор рандомизированных испытаний лекарственных средств в их эпидемиологическом контексте. Ланцет 1990;335:827-38.
8. Британская группа по изучению диабета. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
9. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Эффекты интенсивного снижения артериального давления и низких доз аспирина у пациентов с артериальной гипертензией: основные результаты рандомизированного исследования оптимального лечения гипертензии (HOT). ГОРЯЧАЯ исследовательская группа. Ланцет 1998;351:1755-62.
10. 1999 г. Всемирная организация здравоохранения – Руководство Международного общества гипертонии по лечению гипертонии. Подкомитет по руководящим принципам. Дж. Гипертенс 1999; 17:151-83.
11. Генсини Г.Ф., Конти А.А. EBM e pratica Clinica: Quanto è simile il paziente dello studio Clinico al paziente della realtà quotidiana? Доказательная медицина (итальянское издание) 1999;3(2):3-4.
12. Генсини Г.Ф., Конти А.А. Il valore prognostico делла definizione Diagnostica. Рассмотрение методологии прогностического определения новых критериев диагностики сахарного диабета (СД) Американской диабетической ассоциации. Доказательная медицина (итальянское издание) 1999;3(3):3-4.
13. Смулян Х, Сафар МЭ. Диастолическое артериальное давление при систолической гипертензии. Энн Интерн Мед 2000;132:233-7.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Сердцебиение: что его вызывает и что делать

Гипертония: симптомы, факторы риска и профилактика

Артериальное давление: когда оно высокое, а когда нормальное?

У детей с апноэ во сне до подросткового возраста может развиться высокое кровяное давление

Высокое кровяное давление: каковы риски гипертонии и когда следует использовать лекарства?

Легочная вентиляция в машинах скорой помощи: увеличение времени пребывания пациентов, ответы на основные рекомендации

Тромбоз: легочная гипертензия и тромбофилия являются факторами риска

Легочная гипертензия: что это такое и как ее лечить

Сезонная депрессия может случиться весной: почему и как с ней справиться

Кортизоникс и беременность: результаты итальянского исследования, опубликованные в журнале эндокринологических исследований

Траектории развития параноидального расстройства личности (PDD)

Прерывистое взрывное расстройство (СВУ): что это такое и как его лечить

Стресс и дистресс во время беременности: как защитить мать и ребенка

Оцените свой риск вторичной гипертензии: какие состояния или заболевания вызывают высокое кровяное давление?

Беременность: анализ крови может предсказать ранние предупреждающие признаки преэклампсии, говорится в исследовании

Все, что вам нужно знать о высоком кровяном давлении (гипертонии)

Источник:

Страница Медичи