hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Маточно-влагалищный пролапс: какое лечение показано?

By Криштиану Антонино On 21 ноября, 2022

Выпадение матки и влагалища является крайне актуальной патологией, так как с увеличением среднего возраста женщин с данной гинекологической патологией сталкивается все больше женщин.

Отказ опорных структур женского полового аппарата приводит к ряду проблем, влияющих на качество жизни женщины.

На самом деле пролапс вызывает дискомфорт, когда женщина ходит, сидит или во время полового акта; он также нарушает функцию мочевого пузыря и прямой кишки, приводя в первом случае к недержанию мочи, затрудненному мочеиспусканию и рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей, а во втором случае - к нарушению дефекации, например затруднению дефекации.

Это требует нового осознания проблемы со стороны женщины и нового подхода со стороны гинеколога к оценке особенностей женщины для определения наиболее подходящего терапевтического лечения, которое может быть фармакологическим, реабилитационным и/или хирургическим.

Терапевтическая программа, однако, не может быть стереотипной, а должна быть адаптирована, количественно определяя объективную сущность пролапса и оценивая, прежде всего, субъективную значимость нарушений.

Понятно, что легкое бессимптомное маточно-влагалищное выпадение не следует лечить хирургическим путем, так как хирургическое вмешательство может привести к ухудшению качества жизни, вызывая симптомы, которых изначально не было.

Затем вмешаются соответствующие лекарства или упражнения для восстановления мышечной функции тазового дна, которая имеет основополагающее значение для поддержки тазовых органов.

Сегодня для хирургии нет возрастных ограничений: благодаря достижениям в периоперационных процедурах и анестезиологических методах даже пожилые женщины, часто старше 80 лет, подвергаются операции, будучи инвалидами из-за пролапса.

Четыре степени маточно-вагинального пролапса

Маточно-влагалищный пролапс – это опущение вниз матки и стенок влагалища, связанное с мочевым пузырем и прямой кишкой.

В зависимости от степени опущения внутренних органов различают четыре степени опущения:

1-я степень: когда орган еще находится во влагалищном канале;

2-я степень: когда она выпячивается во вход во влагалище;

3-я степень: когда он выступает за пределы входа;

4-й класс: когда он полностью снаружи.

Пролапс представляет собой одну из наиболее частых патологий, поражающих женщин, так как более чем у 50% из них наблюдается дефицит поддержки таза, а в 10-20% этих случаев присутствуют значительные клинические симптомы.

Обычно эти тазовые органы удерживаются в своем анатомическом положении двумя типами опор; опорная система, представленная мышцами тазового дна, особенно мышцей, поднимающей задний проход; и подвесная система, состоящая из соединительной ткани внутритазовой фасции, особенно кардинальной и маточно-крестцовой связок.

Эти опоры в течение жизни могут быть изменены травматическими повреждениями или клеточным старением.

Маточно-влагалищный пролапс: каковы причины

Наиболее частыми причинами опущения матки и влагалища являются роды и менопауза.

На самом деле пролапс чаще встречается у повторнородящих женщин и редко у нерожавших женщин; кроме того, это, как правило, происходит в основном после менопаузы.

При родах в экспульсивном периоде головка плода при своем продвижении по влагалищному каналу может давать поражение как мышечных, так и соединительных структур.

В период менопаузы с прекращением функциональной активности яичников происходит прогрессирующая потеря коллагеновых и эластических волокон, что приводит к ослаблению фасциальной опоры.

Кроме того, существуют и другие факторы, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления, такие как кашель, хронические запоры, тяжелая рабочая деятельность.

Симптомы опущения матки и влагалища

Симптомы пролапса связаны со степенью самого пролапса и варьируются от женщины к женщине.

Наиболее частым симптомом является ощущение, что матка и влагалище опускаются вниз, как инородное тело.

При наличии цистоцеле или ректоцеле возникают другие жалобы.

Цистоцеле вызывает затруднение мочеиспускания и часто вынуждает женщину мочиться в полусидячем положении до тех пор, пока ей не придется вручную перемещать пролапс, чтобы помочиться; в другое время наблюдается непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке; в других случаях могут быть императивные позывы к мочеиспусканию с недержанием мочи или без него, частое дневное и ночное мочеиспускание.

Ректоцеле почти всегда протекает бессимптомно, хотя высокие степени могут вызывать некоторые затруднения при дефекации, вынуждая женщину менять положение ректоцеле для дефекации.

Часто женщина также сообщает о проблемах во время полового акта, с болью или без нее.

Недержание мочи, если оно присутствует, является наиболее серьезным нарушением с гигиенически-социальной точки зрения.

Для адекватного терапевтического подхода принципиально важно различать императивное недержание мочи (ВМС), т. е. потерю мочи после усилия, такого как кашель, чихание и т. д., и императивное недержание мочи, т. е. потерю мочи. после сильных позывов к мочеиспусканию.

На самом деле стрессовое недержание мочи вообще лечится, в первую очередь, реабилитацией тазового дна и лишь при неэффективности последней — хирургической коррекцией (мини-слинг); императивное недержание, с другой стороны, не имеет хирургического показания, а только медикаментозную реабилитацию.

В особо сложных случаях или у женщин, которым предстоит хирургическое вмешательство, необходима дополнительная инструментальная оценка посредством уродинамического исследования, что позволяет лучше охарактеризовать мочевыводящую функцию пациентки.

Наконец, важно учитывать возможность стрессового недержания мочи, маскируемого пролапсом, который должен быть обнаружен с помощью маневров репозиции самого пролапса во время урогинекологического обследования.

На самом деле наличие объемного цистоцеле определяет изгиб уретры, препятствующий отхождению мочи при физической нагрузке, маскируя недержание, которое может возникнуть после хирургической коррекции пролапса.

Лечение маточно-вагинального пролапса и реабилитация тазового дна

Целью лечения опущения матки и влагалища является восстановление удовлетворительного качества жизни женщины.

Цели терапии по существу четыре

устранить симптомы
восстановить анатомию
восстановить нормальную функцию
обеспечить стойкий результат.

Задача состоит в том, чтобы добиться этих результатов, не прибегая к хирургическому вмешательству.

3 основных шага для достижения этой цели:

реабилитация тазового дна в сочетании с постуральной реабилитацией;

местная терапия эстрогенами или, совсем недавно, прастерон вагинально у женщин в менопаузе;

использование новых силиконовых пессариев, как кубических, так и кольцевых, у женщин с маточно-влагалищным пролапсом, или использование чашеобразных пессариев с уретральной опорой у женщин с пролапсом и сопутствующим или замаскированным ВМС.

Реабилитация тазового дна включает биологическую обратную связь, функциональную электростимуляцию и кинезиотерапию.

Биологическая обратная связь позволяет женщине осознать часть тела, которая обычно незнакома (каждая вторая женщина не может скоординировано двигать тазовым дном по команде).

Часто во время попытки сокращения она двигает брюшными мышцами, ягодицами и приводящими мышцами одновременно: цель биологической обратной связи состоит в устранении синергии антагонистов (брюшные мышцы) и агонистов (аддукторы и ягодицы).

Это делается путем введения зонда во влагалище и двух клейких электродов на животе: устройство, подключенное к датчикам, показывает пациентке результат мышечного сокращения, поэтому женщина учится отделять сокращение промежности от сокращения живота.

В тех случаях, когда контроль над мышцами недостаточен, можно использовать функциональную электростимуляцию с целью определения пассивного сокращения мышц тазового дна, которым пациент постепенно учится управлять.

Когда достигается осознание мышц тазового дна, мы переходим к промежностной кинезиотерапии, которая является краеугольным камнем реабилитационной терапии.

Пациентку обучают серии упражнений на сокращение и расслабление мышц, которые она может выполнять дома.

Важно то, что женщина затем использует тазовое дно каждый раз, когда ей приходится напрягаться, чтобы поддерживать внутренние органы таза и корректировать ВМС, связанную или не связанную с пролапсом.

Похожие сообщения

Расходы на здравоохранение в Италии: растущее бремя для домохозяйств

11 Апрель, 2024

Оповещение о вольере: между эволюцией вирусов и человеческими рисками

4 Апрель, 2024

День желтого против эндометриоза

28 Марта, 2024

Надежда и инновации в борьбе с раком поджелудочной железы

27 Марта, 2024

Постуральная реабилитация всегда должна быть связана с этим уходом за промежностью: у стоящей женщины правильный наклон таза позволяет разгрузить внутрибрюшные силы в крестцовую вогнутость.

При изменении этого наклона в связи с явлениями увеличения или уменьшения физиологического поясничного лордоза результирующий вектор внутрибрюшных сил смещается вперед и разряжается на мочеполовой щели, слабом месте тазового дна, определяя, в субъекты, у которых уже есть субклинические фасциальные поражения, прогрессирующее опущение внутритазовых органов с появлением или усугублением маточно-вагинального пролапса и/или ВМС.

У женщин в постменопаузе основным является использование местных эстрогенов, которые позволяют восстановить оптимальную вагинальную трофику с исчезновением вагинальной сухости и последующего дискомфорта во время полового акта, заметным улучшением ирритативных нарушений мочеиспускания и исчезновением чувства веса и объема в начальных периодах. пролапс.

Новые терапевтические стратегии

Но инновация, которая произвела революцию в терапевтической стратегии при маточно-вагинальном пролапсе, — это новые силиконовые пессарии в форме кольца или куба.

В нашем Центре урогинекологии благодаря использованию этих аппаратов удалось сократить хирургические вмешательства более чем наполовину, и в настоящее время мы оперируем только женщин, которые отказываются от пессария или тех, кто, несмотря на несколько попыток с разными пессариями, не удовлетворительное восстановление качества жизни.

Кубический пессарий состоит из силиконового кубика разного размера, который пациент вставляет утром и вынимает вечером.

Пролапс — это проблема, связанная со стоянием: когда женщина лежит в постели, ей не нужен пессарий, потому что пролапс возвращается на место.

Преимущество удаления его на ночь состоит в том, что устраняются мелкие эрозии, связанные с пребыванием пессария во влагалище в течение месяцев, что бывает при кольцевом пессарии.

Женщинам, испытывающим трудности с надеванием и снятием кубического пессария, можно предложить силиконовое кольцо, которое врач снимает каждые 6 месяцев и повторно вставляет после 20-30-дневного перерыва.

Женщин, которые сообщают о ВМС с этими пессариями, можно лечить с помощью чашеобразных пессариев с опорой на уретру, которые устраняют описанный дискомфорт.

Лечение пессариями может длиться всю жизнь без каких-либо серьезных побочных эффектов и может использоваться в любом возрасте: оно позволяет выполнять любую деятельность без дискомфорта, связанного с пролапсом.

Хирургическое лечение опущения матки и влагалища

Важно учитывать, что наилучшие результаты дает комплексирование трех указанных методов (реабилитационный, эстрогенный и пессариевый) с полным восстановлением качества жизни.

Что касается хирургического вмешательства, его следует применять только в случае неудачи консервативного лечения или для женщин, нуждающихся в хирургическом вмешательстве.

Описано более 120 операций для лечения маточно-вагинального пролапса с различными доступами, вагинальными, лапароскопическими и роботизированными, часто с очень разными результатами и осложнениями.

В нашей школе пролапс, подлежащий операции, лечится в 98% случаев вагинально и только в 2% случаев лечится лапароскопически (преимущественно очень молодые женщины от 35 до 50 лет и/или желающие сохранить матку) с Операция Дюбюссона (гистероцистопластика с использованием титанированной полипропиленовой сетки, подвешенной «без натяжения» к фасциям косых мышц живота.

Для коррекции тотального пролапса мы предлагаем хирургическое вмешательство: кольпогистерэктомию малоинвазивным методом, уретроцистопластику по Лаходни, модифицированную проленовой сеткой, ректопексию по Николсу и кольпоперинеопластику.

Благодаря этому типу хирургии, которую мы проводим уже более 20 лет, с необходимыми технологическими изменениями, реализованными с течением времени, у нас есть уровень излечения при пролапсе около 90%, а при ВМС, связанной или замаскированной пролапсом, около 85%. .

Все новые хирургические предложения, протезные или нет, лапароскопические или роботизированные, появившиеся за эти 20 лет, еще не дали лучших результатов, чем эти, при среднем периоде наблюдения около 10 лет.

Риски операций по коррекции маточно-влагалищного пролапса - это общие риски, связанные с хирургическими операциями: анестезиологические, геморрагические, инфекционные, тромбоэмболические и ятрогенные повреждения мочевого пузыря, мочеточников, кишечника и прямой кишки.

Кроме того, необходимо учитывать типичные риски операции по поводу пролапса:

рецидив пролапса, который обычно появляется через непродолжительное время, когда сохраняются факторы, вызвавшие его возникновение;
нарушения мочеиспускания: постоянное или появление недержания мочи;
появление обструктивных явлений или задержки мочи при гиперкоррекции (10-15% случаев);
появление арефлекторного мочевого пузыря, часто связанного с денервацией мочевого пузыря;
нарушение полового акта из-за потери вагинальной способности, приводящее к диспареунии.

Какой подход выбрать?

Лечение маточно-вагинального пролапса всегда должно быть консервативным, в том числе в соответствии с нашим знаменитым афоризмом «Primum, non nocere».

Результаты операции в умелых руках очень хорошие, но, к сожалению, всегда остается определенный неизбежный значительный процент возможных осложнений и/или рецидивов пролапса.

Поэтому, учитывая полное отсутствие осложнений и высокий процент излечения при консервативном лечении, я всегда рекомендую первоначальный реабилитационный подход с сопутствующим использованием пессариев и местных эстрогенов по показаниям, оставляя операционную только в отдельных случаях, в которых воля пациента или неэффективность пессариев требует хирургического вмешательства.

Полезные советы при маточно-влагалищном опущении

В случае пролапса и/или недержания мочи обратитесь не к гинекологу общего профиля или урологу, а к урогинекологу.

Всегда предпочитайте, в первую очередь, консервативный подход через реабилитационное лечение, использование пессариев и местного эстрогена, когда это показано.

Рассматривайте хирургический доступ только в конце курса и никогда в начале.

Источник:

Страница Медичи

Медицина ползунок