Что такое ларингэктомия? Обзор
Ларингэктомия — хирургическая процедура, заключающаяся в удалении гортани или ее части. Цель операции - лечение злокачественных опухолевых заболеваний гортани.
Ларингэктомия: в зависимости от удаляемой части гортани мы различаем
- надгортанная ларингэктомия (горизонтальная надгортанная ларингэктомия): включает удаление всей надгортанной части гортани до дна желудочка и выполняется при новообразованиях, затрагивающих ложные голосовые связки, гортанную поверхность надгортанника, подъязычно-щитовидно-надгортанное пространство или ареально-надгортанные складки
- субтотальная реконструктивная ларингэктомия: включает удаление частей гортани с реконструкцией путем пессации (фиксации) для сближения между перстневидным хрящом и подъязычной костью или между перстневидным хрящом, подъязычной костью и надподъязычной частью надгортанника (перстневидно-подъязычная кость или перстневидно-надгортанник-песси)
- тотальная ларингэктомия: состоит из полного удаления гортани, включая первые кольца трахеи, и, при необходимости, распространения на соседние структуры, такие как гортаноглотка или основание языка.
Как выполняется ларингэктомия?
Операцию проводит врач-оториноларинголог (специалист заведующий и шея хирург) и проводится под общей анестезией.
Доступ осуществляется через разрез кожи шеи, через который удаляют гортань или ее часть вместе с лимфатическими узлами (латероцервикальное опорожнение) и/или другими структурами шеи (мышцами, сосудами и нервами).
Частичные ларингэктомии (надгортанные и субтотальные реконструктивные) требуют временного вскрытия трахеи на уровне кожи (трахеотомия) и имеют то преимущество, что благодаря сохранению перстнечерпаловидных единиц (одной или, реже, обеих), позволяют фонацию и питание восстановить естественным путем.
Тотальная ларингэктомия, с другой стороны, включает окончательное отделение дыхательных путей от пищеварительного тракта и, следовательно, включает создание постоянного отверстия трахеи на уровне кожи (трахеостомы).
В редких случаях может потребоваться транспозиция ларингеального лоскута (обычно лоскута грудной мышцы) для лучшей реконструкции операционного дефекта.
После удаления патологической ткани ее отправляют в патологическую анатомию для получения окончательного гистологического диагноза.
Продолжительность операции вариабельна и зависит от типа предполагаемой операции и хирургических трудностей, возникших во время операции. Точно так же продолжительность пребывания в больнице и любое дополнительное послеоперационное лечение также сильно различаются.
Как проходит послеоперационный период?
Пребывание в стационаре длится в среднем 15-20 дней.
Кормление первоначально осуществляется с помощью назогастрального зонда, который затем удаляется лечащим врачом после проведения тестов на глотание (FEES, волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания).
ФЭС заключается во введении под эндоскопическим контролем пищи различной консистенции (жидкой, полужидкой, полутвердой, твердой), за прохождением которой наблюдают во время акта глотания, чтобы оценить наличие застоя или возможное наличие ложных путей. В отдельных случаях может потребоваться выполнение чрескожной гастростомы (ЧЭГ), чтобы гарантировать, что пациент получает адекватное питание.
Во время пребывания в больнице медицинский персонал проинструктирует пациента о том, как чистить трахеальную канюлю и обращаться с ней.
Последнюю обычно удаляют перед выпиской у пациентов, перенесших частичную ларингэктомию, в то время как у пациентов, перенесших тотальную ларингэктомию, ее оставляют на месте после даты выписки (месяцев), чтобы избежать образования рубцов на трахеостоме.
Удаление части гортани неизбежно приводит к первоначальному затруднению со стороны больного как при фонации (может измениться голос), так и при кормлении (частично утрачивается защитная функция гортани).
Это влечет за собой риск попадания более или менее заметной части проглоченной пищи и жидкости в дыхательные пути с последующим кашлем и риском развития бронхита или аспирационной бронхопневмонии.
Поэтому в послеоперационном периоде необходимо начинать функциональную реабилитацию, направленную на возобновление глотания и вербальной экспрессии.
После восстановления способности к питанию через рот пациент, перенесший реконструктивную ларингэктомию, может быть выписан с показанием к переходу на щадящую диету.
Полное удаление гортани, с другой стороны, требует окончательной трахеостомы, через которую вдыхаемый воздух поступает непосредственно в легкие, без предварительной фильтрации, нагревания и увлажнения.
Поэтому необходимо фильтровать воздух марлей или специальными фильтрами. Кроме того, важно предотвратить попадание воды в трахеостому, поэтому пациент больше не может погружаться в воду, а также должен соблюдать осторожность при принятии душа.
В то время как отделение дыхательных путей от пищеварительного тракта позволяет глотать без риска вдыхания, это также приводит к первоначальным трудностям в словесном выражении.
Восстановление голоса после тотальной ларингэктомии может осуществляться разными способами:
- эзофагеальный (или эригмофонический) голос: воздух, хранящийся в пищеводе, отрыгивается, что приводит к вибрации верхнего пищеводного сфинктера и вышележащих структур, что приводит к вербальной артикуляции;
- голосовой клапан: после установления сообщения между трахеей и пищеводом (трахеопищеводная фистула) устанавливается клапан, который при закрытии пальцем позволяет выдыхаемому воздуху проходить к вышележащим структурам (таким образом обеспечивая вербальную артикуляцию), но предотвращает заброс слюны и пищи из пищевода в нижние дыхательные пути;
- ларингофон (в настоящее время вышедший из употребления): применение инструмента в надподъязычной области вызывает вибрацию, имитирующую вибрацию голосовых связок, и передается через ткани ротового дна, что позволяет выражать слова.
Читайте также:
Редкие заболевания: синдром Барде-Бидля.
Фетальная хирургия, хирургия атрезии гортани в Гаслини: вторая в мире
Владейте дыхательными путями, часть 4: ларингоскопия