По сравнению с небеременным населением, сердечные аритмии во время беременности встречаются редко, с частотой около 1.2 на 1000 беременных. Однако они могут отрицательно сказаться на здоровье как матери, так и ребенка, особенно если приводят к гипоперфузии.

Таким образом, важно незамедлительно их решить. Кроме того, важно понимать, что лечение аритмий во время беременности может значительно отличаться от лечения небеременных пациенток из-за потенциальных эффектов антиаритмических препаратов и электротерапии с седативным действием. Таким образом, это краткий обзор оценки и ведения беременной пациентки, которая может поступить в отделение неотложной помощи с тахиаритмией. Патологическая брадикардия очень редко встречается во время беременности и не будет рассматриваться в этой статье.

 

Ведение тахикардиальной аритмии во время беременности: три случая

Дело 1: 37-летняя женщина G1P0 на сроке гестации примерно 17 недель поступает в отделение неотложной помощи с основной жалобой на учащенное сердцебиение. Она отрицает какую-либо историю болезни. Ее пульс составляет 180 ударов в минуту, но в остальном ее жизненные показатели в пределах нормы. Она отрицает боль в груди. Ее электрокардиограмма (ЭКГ) показана ниже:

Дело 2:  21 летняя женщина G1P0 примерно в 16 неделях гестационного возраста представляет собой главную жалобу об обмороке. Она приходит в ЭД с жалобой на головокружение, но бодрит, ориентирована и может разговаривать. Она жалуется на небольшую боль в груди. Ее сердечный ритм - 160 уд / мин, а ее кровяное давление - 85 / 60 mmHg. Ее другие жизненные признаки находятся в пределах нормы.

Дело 3: 40-летняя женщина G4P3 примерно через 12 недель гестационного возраста представляет собой чувство трепетания в течение последних нескольких дней. Она отрицает боль в груди, обморок или одышку. Она отрицает прошлую историю болезни и отказывается принимать какие-либо лекарства. Ее первоначальный сердечный ритм - 165 уд / мин (нерегулярный), а ее кровяное давление - 130 / 80 мм рт. Ст. Ее EKG показан следующим образом:

 

 

Общая физиология: краткий обзор

Аритмия во время беременности может быть вызвана рядом причин, включая врожденные пороки сердца, каннелопатии и другие структурные заболевания сердца. Примеры включают болезнь Вольфа, Паркинсона-Уайта, легочную гипертензию, синдром Марфана с расширенным корнем аорты, аритмогенную дисплазию правого желудочка и даже болезнь коронарной артерии.

Они также могут быть вызваны причинами, которые обычно наблюдаются у небеременных пациенток, такими как идиопатия, инфекция / сепсис, электролитные нарушения, лекарства, токсины, легочная эмболия и гипертиреоз. Как и у населения в целом, эти причины также следует учитывать при оценке первопричины аритмии.

У некоторых беременных аритмия может повторяться из-за ранее диагностированного сердечного заболевания или при первом проявлении. Из-за множества физиологических изменений и нагрузок на сердечно-сосудистую систему беременность может спровоцировать аритмию у некоторых женщин с недиагностированными структурными заболеваниями сердца.

Кроме того, у женщин с известной тахиаритмией беременность может вызвать повышенный риск рецидива или ухудшения аритмии. В дополнение к семейному анамнезу внезапной или необъяснимой смерти необходимо получить подробный семейный и личный анамнез структурных заболеваний сердца.

Сердцебиение обычно доброкачественное, а угрожающие жизни аритмии редки у беременных, но оценка для более серьезной аритмии всегда необходима с точки зрения неотложной медицины. Как упоминалось ранее, важна оценка основных обратимых причин, таких как инфекция, гипертиреоз и токсины. Однако, если основная причина не может быть найдена и / или если пациент нестабилен, тогда требуется медицинское и / или электрическое управление.

 

Нестабильные ритмы

У любого нестабильного пациента Американская кардиологическая ассоциация (AHA) делает следующие рекомендации (все рекомендации уровня C - общее мнение экспертов, тематические исследования или стандарт ухода):

(a) Поместите пациента в полное левое положение бокового дебюта, чтобы уменьшить аортокавальное сжатие.

(b) Администрирование кислорода 100% маслом для лечения и профилактики гипоксемии.

(c) В идеале, внутри диафрагмы должен быть установлен внутривенный доступ (IV), чтобы обеспечить адекватное распределение лекарств в кровообращении (не препятствуемое маточной маткой)

(d) Оценить любые основные причины симптомов пациента.

Однако, как и у небеременных пациенток с нестабильной тахикардией, вызывающей нарушение гемодинамики, показана немедленная кардиоверсия постоянным током (DC). В целом, кардиоверсия с постоянным током считается безопасной во всех триместрах беременности, но при этом существует небольшой риск индукции аритмии плода. Поэтому настоятельно рекомендуется по возможности проводить кардиоверсию с одновременным мониторингом плода и возможностью экстренного кесарева сечения (кесарева сечения). Женщинам на более поздних сроках беременности следует наклонить таз влево, чтобы уменьшить сдавление полой вены, однако процесс, включая дозирование электричества, в остальном такой же, как и у небеременных пациенток. Более высокие дозы энергии (до 360 Дж) в рефрактерных случаях остаются безопасными как для матери, так и для плода.

 

Варианты лечения седации (для кардиоверсии)

Эта статья также не предназначена для обзора безопасного седативного эффекта при беременности. Однако некоторые превосходные статьи о седации во время беременности включают:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Безопасность процедурного седации во время беременности. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Рекомендации по эндоскопии у беременных и кормящих женщин. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Стабильные тахиаритмии

Большинство аритмий во время беременности стабильны и могут управляться с помощью консервативных методов лечения. Лекарственную терапию следует рассматривать у пациентов, которые являются симптоматическими и / или имеют тахиаритмию, что может привести к отрицательным гемодинамическим или физиологическим осложнениям. Конечно, любой значительный острый гемодинамический компромисс должен привести к тому, что провайдер рассмотрит кардиоверсию, как указано в предыдущем разделе.

Кроме того, как обсуждалось ранее, необходимо провести тщательную историю и физическое состояние, чтобы исключить любые обратимые причины аритмии, такие как эмболия легочной артерии, гипертиреоз, кровоизлияние или инфекции. Также важны история предшествующих эпизодов и / или история структурных сердечных заболеваний. Как только обратимые причины исключены и получена полная история, можно рассмотреть первичную стабильную аритмию, требующую лекарственной терапии.

Риск воздействия любого лекарства на мать и плод следует оценить до его применения. Большинство антиаритмических препаратов не изучались систематически во время беременности, и поэтому все они должны рассматриваться как потенциально вредные для беременных.

Большинство этих препаратов помечены как категория C Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), за исключением амиодарона и атенолола, которые обозначены как категория D. В качестве обзора категория C означает, что нельзя исключать риск, и любые лекарства категории C должны быть используется только в том случае, если потенциальная польза превышает любые потенциальные риски для плода. Категория D означает наличие свидетельства риска. Этот препарат может быть полезным, но пациенты должны быть проинформированы обо всех рисках, связанных с препаратом, до его введения.

Следует отметить, что с июня 2015 года FDA инициировало изменение маркировки категорий беременных и что использование букв будет постепенно прекращено. Вместо писем будет предоставлено краткое изложение, основанное на риске каждого лекарства.

Любые лекарства, представленные в FDA после 30 июня 2015 года, будут немедленно использовать новый формат, а все ранее отпускаемые по рецепту лекарства, утвержденные после июня 2001 года, будут иметь новую маркировку в течение 3-5 лет. Таким образом, на данный момент большинство этих антиаритмических препаратов по-прежнему относятся к старой буквенной категории, но в будущем могут измениться.

Тератогенный риск также является самым высоким за первые восемь недель после оплодотворения, и поэтому особое внимание следует уделять женщинам ранней беременности, которые получают лекарственную терапию (18). Это не означает, что на других стадиях беременности нет риска, но риск для плода значительно снижается после первых восьми недель.

Наконец, следует помнить, что многие из физиологических изменений беременности влияют на метаболизм лекарств. Некоторые из этих изменений включают увеличение объема плазмы, уменьшение белков плазмы, изменения в почечном клиренсе лекарств и изменение желудочно-кишечного тракта. Уровни прогестерона также увеличиваются, что может повлиять на метаболизм печени. Таким образом, введение самой низкой эффективной дозы лекарственного средства является разумным в этой популяции пациентов.

 

Выводы

Хотя есть несколько отличий, управление тахикардическими аритмиями во время беременности очень похоже на небеременного пациента. Кардиоверсия DC всегда должна проводиться у пациентов с гемодинамической нестабильностью. Фармакологическая кардиоверсия суправентрикулярных и желудочковых аритмий возможна в стабильной пациент. Никакие лекарства не являются полностью безопасными во время беременности, но большинство из них относятся к категории C во время беременности, и если выгода превышает риск, тогда может быть дано лекарство.  Амиодарон и атенолол - это два препарата, которых следует избегать у беременных, особенно в первом триместре. Контроль скорости с бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов является вариантом у пациентов с суправентрикулярной тахикардией, которые не являются непосредственными кандидатами на кардиоверсию. Интенсивный риск все еще должен учитываться, и пациенты с повышенным риском должны быть антикоагулированы с помощью LMWH или антагонисты витамина К (только в 2^nd и 3^rd триместров, а не в последний месяц беременности). В заключение, тщательный сердечный мониторинг как матери, так и плода, а также наличие неотложной С-секции должны быть доступны, когда указаны медикаменты или кардиоверсия, Наконец, но важно, консультация по акушерству и кардиологии разумно, когда беременный пациент с аномальной тахикардической аритмией представляет ЭД.

 

Разрешение по делу

Дело 1: Пациент в этом случае новый запуск AVNRT. Электролиты в норме, функция щитовидной железы в норме, обследование на инфекцию отрицательное. Поскольку в остальном ее жизненно важные показатели стабильны, и она отрицает боль в груди, аденозин 6mg IV толчок . Ее ритм возвращается к нормальному синусовому ритму, и ее выписывают домой с близкой кардиологией и акушерством.

Дело 2: Этот пациент имеет нестабильная желудочковая тахикардия. Она является сразу же с постоянным током, В конечном итоге у нее было установлено, что тахикардия оттока желудочков правого желудочка (RV). Проконсультировались с акушерством и кардиологией, и пациент был госпитализирован для мониторинга сердечно-сосудистой системы у матери и плода. В конце концов, она была уволена с помощью бета-блокатора для профилактики и кардиологии.

 Дело 3: Последний пациент фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков, Ее работа по инфекции также отрицательна, и ее тесты на функцию щитовидной железы и электролиты являются нормальными. Поскольку ее симптомы присутствовали в течение нескольких дней, был выбран контроль скорости. Метопролол и она добилась адекватного контроля за скоростью. Она была допущена к трансофагогенному эху перед кардиоверсией, и в конце концов она была перенесена на нормальный синусовый ритм.

 

ИСТОЧНИК