Sindrome da distress respiratorio (ARDS): terapia, ventilácia meccanica, monitorovanie
Syndrome da distress respiratorio (anglicky „syndróm akútnej respiračnej tiesne“ da cui l'acronimo „ARDS“) è una patologia respiratoria determinata da varie príčina e caratterizzata da danno diffuso ai capillari alveolari che determina grave respiratorzietta con insufficia art i di ossigeno
La ARDS è quindi caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 terapia, cioè tale concentrrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lézie della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Trattamento dell'ARDS è, fondamentalmente, di supporto e pozostávajú z:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- mantenimento di una adeguata ossigenazione tissutale (ventilácia ed assistenza cardiopolmonare);
- podpora výživy.
La ARDS è una sindrome scatenata da molti e differenti fattori precipitanti che determinano un danno polmonare simile
Su alcune delle příčina di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un trattamento precoce ed ed efficace diventa keyworde per limitare la gravità della aumentarealee sopravvivenza del paziente.
Farmakologická liečba ARDS je zameraná na nápravu a narušenie základných funkcií srdca a ciev (ad esempio, antibiotici per il trattamento dell'infezione e vasopressori per il'trattamento dell).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione cardiaca, sono keywordi per la sopravvivenza del paziente.
La ventilazione meccanica a pressione teleespiratoria positiva (PEEP) è essenziale per garantire una adeguata ossigenazione arteriosa nei pazienti con ARDS.
La ventilazione a pressione positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica vyvolávať korispondenčnú riduzione della gittata cardiaca.
Di conseguenza, il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione cardiaca.
Una grave ARDS può determinare il decesso per ipossia tissutale, quando una terapia massimale con liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittata cardiaca, per quel date livello di PEEP nutsario a garantire gasso uneffectivee polmonare scambio.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti and Ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare comprendono: immunosuppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata funzione del Surfattante, dilifram demise formisa dei muscoli respirator, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattoricritici, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, anche per lo svezzanico dalo.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma sa la funzione innere è compromessa, diventa necessaria la via parenterale (endovenosa), podľa informácií dostatočného množstva bielkovín, trávy, karbohydrátov, vitamínov a minerálov al paziente.
Meccanica alebo ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) v korso di ARDS pozostáva z konvenčnej ventilácie „objemovo závislého“, s objemom prílivu od 10-15 ml/kg.
Nejedná sa o akútnu malatickú chorobu, ale aj o celkovú asistenciu dýchania (vo genere mediante ventilazione “assistenza-controllo” alebo ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
PEEP určuje smerovanie ventilácie a živého vysielania v zóne satelitnej, trasformovanej oblasti, ktorá je precedensom, ktorý je založený na respiratorie funzionali, conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una piùige 2 bassa fraziono.
Ventilácia alveolov s vysokými telesnými schopnosťami, inoltre, funkčná kapacita rezíduí (FRC) a zhoda polmonare.
Všeobecné informácie o CMV s PEEP, ktorý má vysoký PaO2 60 mmHg a nižší FiO2 0.60.
Anche se la PEEP è importante per il mantenimento di uno scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una riduzione della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso and della gittata cardiaca, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, or un barotrauma.
Na otázky týkajúce sa motívov odporúčame použiť živé jednotky PEEP „ottimali“.
Il livello di PEEP otimale viene in genere definito come il valore al quale si ottiene il ile il O2del ad una FiO2 inferiore a 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata cardiaca non sono ottimali, perché in questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
U PvO2 je nižšia ako 35 mmHg, čo je ukazovateľ, ktorý nie je optimálny.
Una riduzione della gittata cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) determina una bassa PvO2.
Podľa questa ragione, la PvO2 può essere essere utilizzata anche per la determinazione della PEEP otimale.
Úspešný prístup k PEEP s CMV konvenčným rappresenta il più frekventovaný motív pre každý dôvod, ktorý je potrebný pre ventiláciu pre rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso or ad alta frequenza.
Ventilácia so vzťahom k I:E inverso viene, attualmente, praticata più spesso di quella ad alta frequenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
Frekvencia respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Pozitívna ventilácia a vysoká frekvencia (HPPPV), oscilácia a vysoká frekvencia (HFO), a „trysková“ a vysoká frekvencia (HFJV) sono metódy v grado, a volte, di migliorare la la ventilazione e l'ossigegenazione ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV è stata diffusamente applicata nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano stati dimostrati in maniera conclusiva significativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna form di ventilazione meccanica, lasciando il polmone libero dalle lesion di soguarit allo stress rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Sfortunatamente, a pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così heavy che andarono comunque incontro a fibrosi polmonare e un recuperaone fune.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è potrebné asscurarsi delle sue possibilità di sopravvivere senza assistenza respiratoria.
Gli indici meccanici, come pressione inspiratoria massima (MIP), capacità vitale (VC), e volume dychová spontánna (VT) hodnotená ako kapacita paziente di transportare aria dentro e fuori il torace.
Nessuna di queste misure, comunque, fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Alcuni indici fisiologici, il pH, il rapporto spazio morto/volume príliv, la P(Aa)O2, lo stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, e l'equilibrio metabolico acidobasic riflettono le condizioni di generali del pazienta tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente, in modo da assicurarsi che le le condizioni del paziente siano dostatočne a garantire una respirazione spontanea, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, stabile, con una FiO2 inferiore a 0,40, una PEEP uguale or inferiore a 5 cm H2O ed and parameteri respirator, cui si è fatto prece-riferimento in , indicchino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV è una popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS, perché agreement l'uso di una modesta PEEP fino al momento della estubazione, facendo in modo che il paziente affronti progressivemente lo sforzo richiesto dalla respirazione.
Durante questa fase di svezzamento, è dôležité un attento monitoraggio per garantirne il successo.
Modificazione della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca alebo respiratoria, reduzione della saturazione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi che indicano l'insuccesso della
Postupné získavanie príspevkov a predchádzanie neúspechu legato ad esaurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare agreement di misurare la gittata cardiaca e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Hľadajte parametre sono essenziali per il trattamento di eventuali complicanze emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare agreement anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) e del sinistro (PCWP), parameter utili per determinare la gittata cardiaca otimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa importante nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) o qualora la funzione polmonare a unae10e deteriori cm
Anche il il riscontro di una instabilità pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni condizioni cardiache or respiratorie, può richiedere il posizionamento di un catetere in arteria polmonare ed reemnda a prine-farmaceum monitoraggio vasoattivi.
Ventilácia a pozitívny tlak sa menia a sledujú emodinamico, určujúce aumento fittizio dei valori della PCWP.
Zvýšenie hodnôt PEEP zahŕňa prenosy v rámci monitorovania, ktoré je zodpovedné za zodpovednosť a podporu hodnotných výpočtov CVP a PCWP nekorešponduje so skutočnými hodnotami (43).
Questa evenienza è più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (zóna I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Vyšetrenie sa nachádza v rôznych oblastiach a v rôznych oblastiach PCWP sa vyskytuje v rôznych chrípkových ochoreniach, v alveolárnych tlakových orgánoch a v rôznych, nepresných.
La zona III corrisponde all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Nachádzate sa v cateringovej oblasti v hľadanej oblasti, v dôsledku nebezpečenstva chrípky sa vyskytuje len okrajový tlak z ventilácie.
Pozícia mento del catetere a livello della zona III Può essere essere verificato effettuando ona radiographia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La Compliance statica (Cst) fornisce utili informazioni sulla rigidità del polmone e della parete toracica, mentre la compliance dinamica (Cdyn) value le resistenze delle vie aeree.
La Cst si calcola dividendo il volume tidal (VT) per la pressione statica (al plateau) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante una breve apnea inspiratoria dopo un respiro massimale.
In pratica, ciò può essere ottenuto utilizzando il comando pausa del ventilatore meccanico o mediante occlusione manuale della linea espiratoria del circuito.
La pressione si controlla sul manometro del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in questo caso si fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O e può ridursi sino a circa 15 o 20 ml/cm H20 nei casi gravi di polmonite, edema polmonare, atelettasia, fibrosi ed ARDS
Poiché, per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa pressione, una parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistenza al flusso incontralei dellee ventile a deeriello
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a livelo delle vie aeree, dovuta a modifikácia sia della compliance che delle resistenze.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione, secre a edema edema tenzia delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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