Kratka kritična ocena obravnava članek v reviji The Lancet Respiratory Medicine, ki je raziskal učinkovitost pozicioniranja nagnjenega k budnemu stanju za preprečevanje intubacije ali smrti pri bolnikih s hudim COVID-19

Bolniki s covidom v nagnjenem položaju se zbudijo, da preprečijo intubacijo ali smrt, kratka kritična ocena

Ta jedrna kritična ocena raziskuje članek v reviji The Lancet Respiratory Medicine, ki je ocenil učinkovitost pozicioniranja, nagnjenega k budnemu stanju, da prepreči intubacijo ali smrt pri bolnikih s hudim COVID-19.

To meta-preskušanje je uporabljalo novo zasnovo študije, ki je omogočala kombinacijo šestih nacionalnih nacionalnih randomiziranih, nadzorovanih, odprtih preskušanj.

Zgodaj v času pandemije COVID-19 je veljalo, da je pozno nagibanje pri neintubiranih bolnikih koristen poseg pri bolnikih z akutno hipoksemično dihalno odpovedjo, vendar je teoretična korist temeljila na nizkokakovostnih dokazih.

Zdravniki so bili pripravljeni poskusiti prebuditi nagnjeno pozicioniranje bolnikov s COVID-19 zaradi zaskrbljenosti, da bi invazivno mehansko prezračevanje postalo omejen vir in da je s tem povezano škodovanje

Prejšnja jedrnata kritična ocena je pregledala opazovalno kohortno študijo Caputa in drugih, ki je pokazala izboljšano oksigenacijo z budnim položajem, nagnjenim k bolnikom na urgenci z odpovedjo dihanja zaradi COVID-19.2

Obstajajo tudi študije, ki temeljijo na oddelkih za intenzivno nego, na podobnih kakovostnih dokazih, ki kažejo na korist

Ta kratka kritična ocena raziskuje članek Ehrmanna s sodelavci, katerega namen je oceniti učinkovitost pozicioniranja nagnjeni k budnosti, da se prepreči intubacija ali smrt pri bolnikih s hudim COVID-19.4.

To meta-preskušanje je raziskovalo akutno hipoksemično dihalno odpoved, povzročeno s COVID-19, z uporabo novega načrta študije, ki je omogočal kombinacijo šestih nacionalnih randomiziranih, nadzorovanih, odprtih preskušanj.

Preiskovalci s preskušanj v Kanadi, Franciji, na Irskem, v Mehiki, Združenih državah in Španiji so se dogovorili, da bodo podatke o posameznih bolnikih a priori združili, hkrati pa se bodo izognili logističnim oviram pri vzpostavitvi večnacionalnega preskušanja, s čimer bodo izkoristili prednosti bodoče zasnove in velike moči.

Preiskovalci so se dogovorili, da bodo skupaj poročali o podatkih in izvedli stalno vmesno analizo podatkov ter po potrebi zaključili vpis v vsako nacionalno preskušanje, ko je bila izguba enakovredna.

Pred tem preskušanjem so obstajali nasprotujoči si dokazi slabše kakovosti o koristih pozicioniranja nagnjeni k budnosti pri neintubiranih bolnikih.

Ostalo je tudi vprašanje, ali je bilo škodljivo odložiti intubacijo, tudi če je prišlo do prehodnega izboljšanja oksigenacije med pozicioniranjem, nagnjenim k budnosti.

Vključeni bolniki so bili odrasli s hipoksemično dihalno odpovedjo (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) zaradi pljučnice COVID-19, ki je zahtevala visoko pretočno nosno kanilo. Skupno je bilo po merilih izključitve (npr. Hemodinamična nestabilnost, nosečnost) naključno izbranih 1126 bolnic.

Skupno je bilo 564 bolnikov dodeljenih v skupino za pozicioniranje, ki je nagnjena k budnosti, 559 pa v standardno oskrbo

Obe skupini sta bili dobro uravnoteženi glede na starost, spol, ITM, klinične parametre, lokacijo in sočasne bolezni.

Bolnike v skupini za pozicioniranje, ki so nagnjeni k budnosti, so spodbujali, naj ležijo v ležečem položaju "čim dlje in čim pogosteje vsak dan".

Položaj nagnjenega v skupino standardne oskrbe je veljal za kršitev protokola.

Preiskovalci iz vsakega naroda so se strinjali, da bodo uskladili merila za intubacijo: poslabšanje odpovedi dihanja (hitrost dihanja> 40 vdihov/min, utrujenost dihalnih mišic, respiratorna acidoza s pH <7.25, obilne izločke sapnika, huda hipoksemija s Spo2 <90% kljub Fio2 ≥ 0.8) , hemodinamsko nestabilnost ali poslabšanje duševnega stanja.

Rezultati so bili skladni tudi med različnimi nacionalnimi preskušanji, pri čemer je bil primarni izid opredeljen kot neuspeh zdravljenja pri 28 dneh (intubacija ali smrt).

Sekundarni izidi so vključevali intubacijo in smrt ločeno ter pomembne dogodke, povezane z varnostjo.

Rezultati so pokazali, da je pozicioniranje nagnjeno k budnosti zmanjšalo pojavnost neuspeha zdravljenja v 28 dneh po vpisu s 46% na 40%. Primarni sestavljeni rezultat je bila intubacija ali smrt.

Korist je bila vidna predvsem pri preprečevanju intubacije.

Za vsakih 14 bolnikov, ki so bili podvrženi budnemu položaju, je bila ena intubacija preprečena

Pomembno je omeniti, da se samo smrtnost ni bistveno razlikovala, čeprav je v kontrolni skupini prišlo do rahlega trenda povečanja smrtnosti (21% proti 24%).

Predvsem ni bilo zaznane interakcije med začetnimi potrebami po oksigenaciji in učinkom na primarni izid, čeprav študija ni bila namenjena oceni te korelacije.

Zanimivo je, da je pri bolnikih, ki so imeli daljše povprečno dnevno trajanje pozicioniranja nagnjeni k budnosti, večja verjetnost, da bo uspeh zdravljenja dokazal razmerje med odmerkom in odzivom.

Tisti, ki so bili v povprečju več kot 8 ur na dan, so imeli stopnjo neuspeha le 17% v primerjavi s 48% stopnjo neuspeha pri bolnikih, ki so bili ležal manj kot 8 ur na dan.

Dolgotrajno pozicioniranje nagnjeno je bilo ugotovljeno predvsem v poskusu v Mehiki in na tej točki nastaja hipoteza.

Avtorji sumijo, da je zavezanost k daljšemu sedenju pozicioniranja bolj naklonjena, kot kažejo ti podatki, vendar ugotavljajo, da so za ta učinek potrebne nadaljnje študije.

Opaženi so bili tudi fiziološki učinki, izboljšave oksigenacije pa so bile opažene med začetnimi sejami nagnjenosti k posredovanju za intervencijsko skupino.

Zmanjšalo se je tudi število dihal.

Avtorji predlagajo, da koristi, kot je bilo že prej teoretično, zmanjšujejo alveolarni shunt in samopoškodovanje pljuč ter izboljšano zaposlovanje, vendar je za potrditev tega potrebno več študij.

Poseg je varen, s podobnimi stopnjami razgradnje kože, bruhanjein premik linije.

Srčni zastoji se niso pojavili med pozicioniranjem nagnjeni k budnosti in ker je bila v tej študiji smrtnost podobna, ni podatkov, ki bi nakazovali škodo pri posegu

Avtorji so ugotovili ustrezne omejitve.

Za ta poseg ni bilo mogoče zaslepiti zdravnikov, kar bi lahko imelo neviden učinek na klinično odločanje.

Avtorji priznavajo možnost, da so imeli zdravniki, kljub jasnim kriterijem intubacije, nižji prag za intubacijo v skupini za standardno nego.

Avtorji prav tako ugotavljajo, da je prišlo do kršitve protokola pri 10% standardne oskrbovalne skupine, ki je bila podvržena vsaj eni seji budnega nagnjenja.

To bi le podcenilo koristi posega v analizo namena zdravljenja.

Zdi se, da Ehrmann in sod. Kažejo jasne dokaze, da ima pozno nagnjeno pozicioniranje korist na bolnika.

Pozicioniranje, nagnjeno k budnosti, je koristno pri preprečevanju intubacije pri odraslih bolnikih s hipoksemično dihalno odpovedjo zaradi pljučnice COVID-19, ki zahteva visoko pretočno nosno kanilo.

Medtem ko morajo biti bolniki sposobni sodelovati s to intervencijo, ta študija potrjuje, da so neželeni učinki majhni in ne poveča smrtnosti pri bolnikih, ki na koncu potrebujejo intubacijo.

Reference

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Pozicioniranje nagnjenosti k oksigenaciji izboljša pri spontano dihajočih neintubiranih bolnikih s hipoksemično akutno respiratorno odpovedjo: retrospektivna študija. J Crit Care. 2015 december; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Zgodnje samopregledovanje pri budnih bolnikih, ki niso bili intubirani, na oddelku za nujne primere: doživetje enojne ED med pandemijo COVID-19. Acad Emerg Med. Maj 2020; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Učinek nagnjenega položaja na respiratorno podporo neintubiranih bolnikov s COVID-19 in akutno hipoksemično dihalno odpovedjo: retrospektivna ujemajoča se kohortna študija. Prsni koš. Julij 2021; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Skupina za preskušanje nagnjenega k pozicioniranju prebudite se. Prebujanje, nagnjeno k pozicioniranju za akutno hipoksemično dihalno odpoved COVID-19: naključno, nadzorovano, večnacionalno, odprto meta-preskušanje. Lancet Respir Med. 2021 20. avgust; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Preberite tudi:

Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta

Endotrahealna intubacija pri pediatričnih bolnikih: naprave za supraglottične dihalne poti

vir:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Društvo intenzivne medicine