Endotrahealna intubacija pri pediatričnih bolnikih: naprave za supraglottične dihalne poti
Endotrahealna intubacija (ETI) pri otrocih je na srečo redka in bi naš uspeh pri prvem prehodu zagotovo lahko naredil nekaj izboljšav
Težko je primerjati učinkovitost različnih naprednih tehnik dihalnih poti pri otrocih.
Seveda obstajajo etične posledice, a tudi razlike v starosti in morebitni etiologiji aretacije.
Pogosto je čas za pogovor z ekipo intenzivne nege in izdelavo načrta, ki temelji na najboljši dihalni poti v dani situaciji.
Podobno je operacijsko gledališče, kjer se izvajajo številni poskusi dihalnih poti, zelo drugačno okolje.
Ogledali si bomo napredno dihalno pot v primerih zastoja srca / dihanja.
Upoštevajte, da bo vedno obstajala razlika v časovnem razporedu in naboru spretnosti med zunajbolnišničnim srčnim zastojem (OHCA) in bolnišničnim zastojem srca (IHCA).
Obstaja malo dejanskih študij, ki bi primerjale napredno zdravljenje dihalnih poti, ki se uporablja pri obvladovanju srčnega zastoja pri otrocih.
Še manj je študij o uporabi supraglottičnih dihalnih poti (SGA) pri otrocih. Večina teh je opazovalnih študij.
ILCOR trenutno priporoča endotrahealno intubacijo (ETI) kot idealen način za upravljanje dihalne poti med oživljanjem
Navajajo tudi, da so supraglottične dihalne poti sprejemljiva alternativa običajnemu prezračevanju z vrečko-ventilom-masko (BVM).
Kliničnih preskušanj pri otrocih, na katerih temeljijo ta priporočila, je zelo malo (in v zadnjih 20 letih zagotovo nobenega strogega oblikovanja).
Zaradi pomanjkanja dokazov so naročili študijo kot del projektne skupine za podporo otroškemu življenju.
Lavonas et al. (2018) izvedla sistematičen pregled in metaanalizo uporabe naprednih posegov v dihalne poti (ETI vs SGA) v primerjavi z BVM samo za oživljanje otrok v srčnem zastoju. Ugotovljenih je bilo le 14 študij.
12 od teh je bilo primernih za vključitev v metaanalizo.
Večinoma so bili osredotočeni na OHCA. Obstajalo je veliko tveganje za pristranskost, zato je bila splošna kakovost dokazov v nizkem do zelo nizkem obsegu.
Ključno merilo izida je bilo preživetje do odpusta iz bolnišnice z dobrim nevrološkim izidom.
Analiza je pokazala, da ETI in SGA nista boljša od BVM.
Zdaj pa zajemimo nekaj literature o uporabi supraglotičnih naprav za dihalne poti. Ti temeljijo večinoma na študijah pri odraslih.
Idealna prezračevalna naprava
- … Je enostavno nastaviti in vstaviti kdorkoli, zato ni pomembno, kakšna je sestava ekipe
- ... se hitro nastavi in hitro vstavi. To skrajša čas, odvzet drugim pomembnim nalogam, in omogoči tako pomembno "pasovno širino"
- … Omogoča minimalno tveganje za aspiracijo
- … Zagotavlja tesno tesnilo, ki po potrebi omogoča visok tlak v dihalnih poteh
- … Je dovolj trden, da ga bolnik ne more ugrizniti in si sam onemogočiti dotok kisika
- … Ponuja možnost razkladanja želodca prek iste naprave
- … Ima minimalno tveganje za nenamerno namestitev ali izgubo dihalne poti, ko je enkrat vstavljena
Če se to sliši preveč dobro, da bi bilo res, je. Nobena naprava ne združuje vseh teh bistvenih lastnosti.
Tako se lahko odločimo, kaj je najbolj primerno za bolnika pred nami.
Zelo težko je primerjati SGA z endotrahealnimi cevmi (ETT).
ETT je „dokončna dihalna pot“, ki zagotavlja zaščito pred aspiracijo.
To ne pomeni, da so SGA "manjša" možnost.
SGA je še vedno "napredna dihalna pot" in bolj učinkovita kot pri tehniki maske-ventila-maske.
Pomembno je vedeti, da imajo napredne dihalne poti prednosti in slabosti.
Čeprav lahko bolnikom z dobrim nevrološkim okrevanjem povečajo verjetnost preživetja, lahko pride do zapletov.
Znanost za supraglottične dihalne poti
Kaj torej pravi znanost? Preizkusov pri otrocih je malo, objavljenih pa je bilo že nekaj osnovnih dokumentov o naprednih tehnikah dihalnih poti pri odraslih. Čeprav niso neposredno povezani z otroki, sprožajo nekaj zanimivih primerjalnih točk med napravami.
To multicentrično, naključno randomizirano preskušanje so izvedli reševalci v štirih rešilec storitve v Angliji. Primerjal je supraglottične pripomočke z intubacijo sapnika pri odraslih bolnikih z OHCA glede na njihov učinek na funkcionalni nevrološki izid.
V to študijo so bili vključeni samo bolniki, starejši od 18 let.
Ugotovili niso nobene statistično pomembne razlike v 30-dnevnem izidu (primarni ukrep izida) ali v stanju preživetja, stopnji regurgitacije, aspiraciji ali ROSC (sekundarni izidi).
Pri začetnem uspehu prezračevanja je bila statistično pomembna razlika.
Supraglottične dihalne poti so zahtevale manj poskusov, vendar njihova uporaba vodi tudi do večje verjetnosti izgube ustaljene dihalne poti
Torej, kaj to pomeni? Glavna skrb, ki se pri razpravah o SGA poveže, je večje tveganje za težnjo. Če ne bi bilo razlike v tveganju, bi si to premislil?
To je bilo multicentrično, randomizirano klinično preskušanje v Franciji in Belgiji, ki je proučevalo OHCA v 2-letnem obdobju. Tudi v tej študiji so bili vključeni odrasli, starejši od 18 let.
Preučili so neinferiornost BVM v primerjavi z ETI glede preživetja z ugodnim nevrološkim izidom po 28 dneh.
Odzivne ekipe so sestavljali voznik reševalnega vozila, medicinska sestra in nujni zdravnik.
Stopnja ROSC je bila bistveno večja v skupini z ETI, vendar ni bilo razlike v preživetju do odpusta.
Na splošno rezultati študije tako ali tako niso bili dokončni.
Če na preživetje do odpusta ne vpliva, ali bi morali vsi preživljati čas za trening in ohranjanje sposobnosti ali bi morali endotrahealno intubacijo obdržati samo za tiste, ki jo redno izvajajo pri svojem dnevnem delu?
To naključno randomizirano, večkratno zasnovo križarjev so izvedli reševalci / reševalci v 27 agencijah.
Preučevali so odrasle bolnike, ki so prejemali bodisi grlo ali endotrahealno intubacijo in preživeli po 72 urah.
Spet so vključevali samo odrasle osebe, starejše od 18 let z netravmatskim zastojem srca.
Ugotovili so "skromno, a pomembno" izboljšano stopnjo preživetja v skupini LMA, kar je povezano z višjo stopnjo ROSC.
Na žalost je to preskušanje vključevalo veliko potencialnih pristranskosti in zasnova študije morda ni dovolj trdna, da bi podprla stopnjo razlike.
Bi lahko stopnjo preživetja razložili z uspehom prvega prehoda in manj časa, preživetega "zunaj prsnega koša" med začetnim oživljanjem? Nobena študija ni popolna. Vedno kritično ocenite sami in preverite, ali rezultati študije veljajo za vaše lokalno prebivalstvo in lastno prakso, preden kar koli spremenite.
Več vprašanj kot odgovorov
Po branju znanosti (in prosimo, poglobite se v te dokumente in jih ocenite sami), se lotimo nekaterih pogostih vprašanj.
SGA-ji so tako enostavni, da jih lahko preprosto udarite in naredite!
Ne. Vstop v SGA je le prvi korak. Že takrat morate biti prepričani, da ste izbrali primerno velikost in ocenili puščanje. Mnogo bolj verjetno je, da se SGA izmaknejo in povzročijo nepričakovano izgubo dihalnih poti. Na splošno nismo tako natančni pri njihovem varovanju, kot bi morali biti. V idealnem primeru uporabite cevno vezico, da jo pritrdite na svoje mesto in spremljate položaj (glede na zobe). Nekateri SGA imajo na gredi črno črto, ki se mora poravnati s sekalci (pazite, da je ta lahko prisoten samo v večjih velikostih). Tako kot ETT tudi od vas zahtevajo preverjanje ustreznega prezračevanja z avskultacijo, ETCO2 in poslušanjem za očitno puščanje.
V redu je, če na začetku pride do puščanja, saj se gel med segrevanjem plesni
Ne. Ni dokazov, ki bi nakazovali, da bo oblika i-gelov (to je običajno model, na katerega se nanašajo kliniki v tem primeru) plesnila na notranji strani grla. Raziskovalci so poskusili ogreti material in pri uhajanju ni statističnih sprememb. Če imate večje puščanje, razmislite o ponovnem pozicioniranju, zamenjavi za drugo velikost ali uporabi drugega modela. Morda boste našli majhno puščanje, ki sčasoma izgine. Sčasoma se dihalna pot premika in bolje sedi.
Ko daste LMA, morate vedno razbiti želodec
Mogoče. Tega običajno ni mogoče najti v smernicah, saj je to bolj postopek natančnega uravnavanja. Druge kritične naloge (na primer stiskanje prsnega koša, dostop do IV, optimalno prezračevanje) vam lahko vzamejo čas in sredstva, če pa imate sredstva za to, ne da bi to vplivalo na osnove dobre oskrbe z oživljanjem, je dobra možnost, če prezračevanje ni tako optimalna, kot bi lahko bila. To je še posebej pomembno pri otrocih. Vemo, da obstaja večje tveganje, da bi se zaradi prevelikega prezračevanja zdrsnili v trebušno prepono, zato lahko zgodnje vstavljanje nazogastrične cevi resnično izboljša stvari.
Laringoskopijo je treba uporabiti pred vsakim vstavljanjem SGA
Mogoče. Nekateri kraji so začeli predpisovati laringoskopijo, ker so zamudili oviro zaradi tujka ali zaradi boljšega sesanja in izboljšanja prehoda za vstavitev. Obstajajo argumenti, da bi lahko SGA bolje sedel, če bi ga vstavili s pomočjo laringoskopa, saj v številnih primerih ni bil vstavljen dovolj globoko. Laringoskopija je zapletena veščina, ki zahteva redno vadbo in ima lastne izzive (poškodbe ust / zob, dodatni čas, potreben višji nabor spretnosti).
Ko jih vstavite, jih lahko uporabljate poleg neprekinjenih kompresij prsnega koša
Mogoče. To je res treba preučiti od primera do primera. SGA so napredna dihalna pot in se lahko uporabljajo z neprekinjenimi kompresijami prsnega koša za povečanje cerebralnih perfuzijskih pritiskov. Posamezni zdravnik mora nadzorovati in se odločiti, ali je dihalna podpora, ki jo daje, primerna med aktivnimi kompresijami. V primerih, ko je aretacija sekundarna zaradi hipoksije (kot pri mnogih pediatričnih aretacijah), bo morda lažje in bolj koristno nadaljevati z razmerjem 30: 2 ali 15: 2, da se zagotovi, da bo v pljuča prišlo do velike količine dihanja. Nekatere študije so pokazale majhno razliko v primerjavi s pristopom 30: 2 k neprekinjenemu prezračevanju.
Preberite tudi:
Uspešna vadba z inkubacijo s sukcinilholinom proti rokuroniju
Traheostomija med intubacijo pri bolnikih s COVID-19: Anketa o trenutni klinični praksi
Intubacija sapnika: kdaj, kako in zakaj ustvariti umetno dihalno pot za pacienta