Intubacija sapnika vključuje vstavljanje prožne cevi v dušnik skozi glasilke, da osebi, ki ne more dihati, omogoči dihanje in zaščito dihalne poti pred vdihavanjem želodčnega materiala

Večino bolnikov, ki potrebujejo umetno dihalno pot, je mogoče upravljati z intubacijo sapnika, kar je lahko

• Orotrahealni (cev vstavljena skozi usta)
• Nazotrahealni (cev vstavljena skozi nos)

Orotrahealna intubacija je v večini primerov boljša od nazotrahealne intubacije in se izvaja z neposredno laringoskopijo ali videolaringoskopijo.

Orotrahealna intubacija je najprimernejša pri apneji in kritično bolnih bolnikih, ker jo je običajno mogoče izvesti hitreje kot intubacija nazotraheje, ki je rezervirana za budne bolnike, bolnike s spontanim dihanjem ali za primere, ko se je treba izogibati oralni poti.

Epistaksa je resen zaplet nazofaringealne intubacije. Prisotnost krvi v dihalnih poteh lahko prikrije laringoskopski pogled in oteži intubacijo.

Pred intubacijo sapnika

Vedno so navedeni manevri za ustvarjanje prehodnosti dihalnih poti ter za prezračevanje in oksigenacijo pacienta pred intubacijo sapnika.

Ko je odločitev za intubacijo sprejeta, so naslednji pripravljalni ukrepi

• Pravilno postavitev bolnika (glej sliko Glava in vratu položaj za odpiranje dihalnih poti)
• Prezračevanje s 100% kisikom
• Priprava potrebnega oprema (vključno s sesalnimi napravami)
• Včasih zdravila

Prezračevanje s 100% kisikom odstrani dušik pri zdravih bolnikih in znatno podaljša čas varne apneje (učinek je manjši pri bolnikih s hudimi kardiopulmonalnimi motnjami).

Strategije za napovedovanje težke laringoskopije (npr. Ocena Mallampati, oddaljenost ščitnice in mentuma) so v nujnih primerih omejene.

Reševalci morajo biti vedno pripravljeni na uporabo druge tehnike (npr. Laringealna maska, prezračevanje z ventilsko masko, operacija dihalnih poti), če je laringoskopija neuspešna.

Preberite tudi: Traheostomija med intubacijo pri bolnikih s COVID-19: Anketa o trenutni klinični praksi

Med srčnim zastojem se kompresije prsnega koša ne smejo prekiniti, da bi poskušali intubirati sapnik

Če reševalci med izvajanjem kompresij ne morejo intubirati (ali med kratkim premorom, ki nastopi med spremembami pri stiskanju reševalcev), je treba uporabiti nadomestno tehniko dihalnih poti.

Sesanje mora biti takoj na voljo s trdim instrumentom, katerega konica sega do tonzil, da odstrani izločke in druge snovi iz dihalnih poti.

Pred in med intubacijo je že predlagal prednji krikoidni pritisk (Sellickev manever), da bi se izognili pasivni regurgitaciji.

Vendar je ta manever lahko manj učinkovit, kot so mislili prej, in lahko ogrozi vizualizacijo grla med laringoskopijo.

Zdravila za lažjo intubacijo, vključno s pomirjevali, mišičnimi relaksanti in včasih vagolitiki, se običajno dajo zavestnim ali polzavestnim bolnikom pred laringoskopijo.

Izbira cevi in ​​priprava na intubacijo sapnika

Večina odraslih lahko sprejme cev z notranjim premerom ≥ 8 mm; te cevi so boljše od manjših, ker so

• Manj odpornost na pretok zraka (zmanjšuje dihanje)
• Olajšajte aspiracijo izločkov
• Omogočite prehod bronhoskopa
• Lahko pomaga pri zaustavitvi mehanskega prezračevanja

Za dojenčke in otroke, stare ≥ 1 leta, se velikost nevezane cevi izračuna po formuli (bolnikova starost + 16) / 4; tako naj bi 4-letni bolnik dobil endotrahealno cevko (4 + 16) / 4 = 5 mm.

Velikost cevi, ki jo predlaga ta formula, je treba zmanjšati za 0.5 (1 velikost cevi), če se uporablja cev s pokrovom.

Referenčne karte ali naprave, kot sta pediatrični trak Broselow ali Pedi-Wheel, lahko hitro prepoznajo rezila laringoskopa in endotrahealne cevi za dojenčke in otroke primerne velikosti.

Za odrasle (in včasih za otroke) je treba v cev položiti tog stilet, pri čemer pazite, da trn zaustavite 1-2 cm pred distalnim koncem endotrahealne cevi, tako da ostane konica mehke.

Nato je treba s trnom oblikovati cev naravnost do začetka distalne manšete; od te točke je cev upognjena navzgor za približno 35 ° v obliko hokejske palice.

Ta posebna morfologija olajša namestitev cevi in ​​preprečuje, da bi reševalec med prehodom skozi cev zakrival pogled na glasilke.

Redno polnjenje distalne manšete endotrahealne cevi z zrakom za nadzor balona ni potrebno; če se uporablja ta tehnika, je treba pred vstavitvijo cevi odstraniti ves zrak.

Preberite tudi: Posodobitve o hitri zaporedni inbubaciji avstralskih HEMS

Tehnika pozicioniranja za intubacijo sapnika

Pomembna je uspešna intubacija ob prvem poskusu.

Ponavljajoča se laringoskopija (≥ 3 poskusi) je povezana z veliko višjo stopnjo pomembne hipoksemije, aspiracije in srčnega zastoja.

Poleg pravilnega postavljanja so za uspeh bistvena še nekatera splošna načela:

• Vizualizirajte epiglotis
• Vizualizirajte zadnje laringealne strukture (v idealnem primeru glasilke)
• Cevi ne potiskajte, razen če je zagotovo vstavitev sapnika

Laringoskop držimo v levi roki, rezilo pa vstavimo v usta in uporabimo kot vzvod za premikanje čeljusti in jezika navzgor in stran od reševalca, s čimer vizualiziramo zadnji del žrela.

Pomembno je, da se izognete stiku s sekalci in ne pritiskate na laringealne strukture.

Identifikacija povrhnjice je izjemnega pomena. Identifikacija epiglotisa operaterju omogoča prepoznavanje mejnikov na težkih poteh in pravilno namestitev rezila laringoskopa.

Epiglotis lahko leži ob zadnji steni žrela, kjer je povezan z drugimi sluznicami, ali pa ostane potopljen v izločke, ki neustavljivo napolnijo dihalne poti bolnika v srčnem zastoju.

Ko je epiglotis najden, lahko operater z eno od dveh tehnik dvigne:

• Tipičen pristop z ravnim rezilom: operater dvigne epiglotis s konico rezila laringoskopa
• Tipičen pristop z ukrivljenim rezilom: izvajalec poskočno dvigne epiglotis in ga premakne iz črte mesta tako, da rezilo pomakne v valekulo in pritisne na hipoepiglotični ligament.

Uspeh z ukrivljenim rezilom je odvisen od pravilnega pozicioniranja konice rezila v valleculi in smeri dvižne sile.

Dviganje epiglotisa z vsako tehniko prikazuje zadnje laringealne strukture (aritenoidni hrustanec, interartenoidni rez), glotis in glasilke.

Če je konica rezila vstavljena pregloboko, bodo mejniki grla morda popolnoma odsotni in temno, krožno luknjo v požiralniku lahko zamenjamo z odprtino glotisa.

Če je prepoznavanje struktur težko, lahko manipulacija grla z desno roko na sprednjem delu vratu (kar omogoča, da desna in leva roka sodelujeta) optimizira pogled na grlo.

Druga tehnika vključuje dvigovanje glave navzgor (dviganje na ravni zatilnice, ne atlanto-okcipitalnega iztega), ki premika spodnjo čeljust in izboljšuje vidni prag.

Povišanje glave ni priporočljivo pri bolnikih s potencialno poškodbo vratne hrbtenice in je težko pri močno debelih bolnikih (ki jih je treba prej postaviti v položaj rampe ali glave).

V optimalnem vidu lahko glasnice jasno vidimo. Če glasilke niso vidne, je treba vsaj vizualizirati orientacijske meje na zadnjem grlu in videti konico cevke, ko prehaja čez interartenoidno incizuro in zadnja hrustanca.

Preberite tudi: Intubacija med CPR je bila povezana s slabšim preživetjem in zdravjem možganov

Reševalci bi morali jasno določiti meje v grlu, da bi se izognili potencialno usodni intubaciji požiralnika

Če reševalci niso prepričani, ali cev prehaja v sapnik, je ne smete vstaviti.

Ko je dosežen optimalen vid, desna roka vstavi cev skozi grlo v sapnik (če je operater pritisnil na desni grlo z desno roko, mora asistent še naprej izvajati ta pritisk).

Če cev ne mine zlahka, lahko vrtenje cevi za 90 ° v smeri urnega kazalca lažje prehaja na sprednjih sapničnih obročih.

Pred odstranitvijo laringoskopa mora operater preveriti, ali cev prehaja med glasilkami.

Ustrezna globina cevi je običajno med 21 in 23 cm pri odraslih in 3-krat večja od velikosti endotrahealne cevi pri otrocih (12 cm za 4.0 mm endotrahealno cev; 16.5 cm za 5.5 mm endotrahealno cev).

Pri odraslih cevka običajno migrira v desni glavni bronh, če nenamerno napredova.

Alternativne naprave za intubacijo sapnika

Različne naprave in tehnike se vse pogosteje uporabljajo za intubacijo v primerih neuspešne laringoskopije ali kot začetni pristop k intubaciji.

Te naprave vključujejo

• Video laringoskopi
• Laringoskopi z ogledalom
• Laringealna maska ​​z lumenom, ki omogoča intubacijo sapnika
• Fibroskopi in optične glave
• Cevni izmenjevalnik

Vsaka naprava ima svoje posebnosti; reševalci, ki imajo izkušnje s standardnimi tehnikami laringoskopske intubacije, ne smejo domnevati, da bodo lahko uporabljali eno od teh naprav (zlasti po uporabi kurarov), ne da bi se z njo prej seznanili.

Videolaringoskopi in laringoskopi z ogledali omogočajo operaterjem, da se ozrejo po ukrivljenosti jezika in na splošno zagotavljajo odlično vizualizacijo grla.

Vendar cev potrebuje veliko večji kot ukrivljenosti, da obide jezik, zato je težje manipulirati in vstaviti.

Nekatere laringealne maske imajo prehod, ki omogoča endotrahealno intubacijo.

Da bi endotrahealno cevko spustili skozi grlo masko, morajo reševalci vedeti, kako masko optimalno namestiti nad grlo aditusa; včasih obstajajo mehanske težave pri prehodu endotrahealne cevi.

Z gibljivimi fibroskopi in optičnimi glavami je zelo enostavno ravnati in jih je mogoče uporabljati pri bolnikih z anatomskimi nepravilnostmi.

Vendar pa je potrebno usposabljanje za prepoznavanje mejnikov v grlu v fibreoptičnem vidu

V primerjavi z videolaringoskopi in zrcalnimi laringoskopi je z vlaknenimi vlakni težje rokovati in so bolj nagnjeni k težavam ob prisotnosti krvi in ​​izločkov; poleg tega tkiva ne ločujejo in delijo, temveč jih je treba premikati po prehodnih kanalih.

Cevni izmenjevalniki (pogosto imenovani gumi elastični bougiji) so poltogi stili, ki jih lahko uporabimo, kadar vizualizacija grla ni optimalna (npr. Epiglotis je viden, grlena odprtina pa ne).

V takih primerih se uvodnik poda po spodnji površini povrhnjice; od te točke je verjetna vstavitev v sapnik.

Vnos sapnika je predviden s taktilnimi povratnimi informacijami, zaznanimi, ko konica drsi po sapničnih obročih.

Nato se čez izmenjevalnik cevi v sapnik vstavi endotrahealna cev.

Pri prehodu cevi čez uvodnik ali bronhoskop se konica včasih konča na desni ariepiglotični gubi. Če cev zasučete za 90 ° v nasprotni smeri urnega kazalca, se konica pogosto sprosti in omogoča njeno prosto nadaljevanje.

Po vstavitvi

Trn odstranimo in manšeto napihnemo z zrakom z 10 ml brizgo; z manometrom se preveri, ali je tlak v manšeti <30 cm-H2O. Pravilno velike endotrahealne cevi bodo morda potrebovale veliko <10 ml zraka, da bodo lahko pravilno pritiskale.

Po napihovanju manšete je treba namestitev cevi preveriti na različne načine, vključno z:

• Inšpekcijski pregled in avskultacija
• Odkrivanje ogljikovega dioksida
• Naprave za zaznavanje intubacije požiralnika
• Občasno rentgensko slikanje prsnega koša

Ko je cev pravilno nameščena, mora ročno prezračevanje povzročiti simetrično širitev prsnega koša, dober vezikularni šum nad obema pljučoma, ne da bi pri tem klokotal nad zgornjim delom trebuha.

Izdihani zrak mora vsebovati ogljikov dioksid, medtem ko želodčni zrak ne; odkrivanje ogljikovega dioksida s kolorimetrično napravo za končno plimovanje ogljikovega dioksida ali s kapnografskim valom potrjuje namestitev sapnika.

Vendar pa pri daljšem srčnem zastoju (tj. Z malo ali nič presnovne aktivnosti) ogljikovega dioksida ni mogoče zaznati tudi s pravilno namestitvijo cevi. V takih primerih se lahko uporabi naprava za zaznavanje požiralnika.

Te naprave uporabljajo napihljivo žarnico ali veliko brizgo za izvajanje negativnega tlaka na endotrahealno cev.

Prilagodljiv požiralnik sodeluje in pretok zraka v napravo prehaja malo ali nič; nasprotno pa togi sapnik ne sodeluje in nastali zračni tok potrjuje namestitev sapnika.

Če srčnega zastoja ni, namestitev cevi običajno potrdimo tudi z rentgenskim slikanjem prsnega koša.

Po potrditvi pravilnega pozicioniranja je treba cev pritrditi s komercialno dostopno napravo ali lepilnim trakom.

Adapterji povezujejo endotrahealno cev z ventilacijsko bučko, s T-cevjo, ki zagotavlja vlaženje in kisik, ali z mehanskim ventilatorjem.

Endotrahealne epruvete se lahko premikajo, zlasti v kaotičnih situacijah oživljanja, zato je treba položaj tubusa pogosto preverjati

Če na levi strani ni dihalnih zvokov, je intubacija desnega glavnega bronha veliko bolj verjetna kot hipertenzivni pnevmotoraks, vendar je treba upoštevati oboje.

Nazotrahealna intubacija

Če bolniki spontano dihajo, se lahko v nekaterih nujnih primerih uporabi nazotrahealna intubacija, npr. Kadar imajo bolniki resne deformacije ustne votline ali materničnega vratu (npr. Lezije, edemi, omejitve gibanja), ki otežujejo laringoskopijo.

Nazotrahealna intubacija je absolutno kontraindicirana pri bolnikih z znanimi ali domnevnimi zlomi podlage ali dna lobanje.

V preteklosti se je nosna intubacija uporabljala tudi, kadar zdravilne učinkovine niso bile na voljo ali prepovedane (npr. V zunajbolnišničnem okolju, na nekaterih oddelkih za nujne primere) in pri bolnikih s tahipnejo, hiperpnejo in prisilnim sedečim položajem (npr. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem) lahko postopoma pomakne cev v dihalno pot.

Vendar pa so razpoložljivost neinvazivnih načinov prezračevanja (npr. Dvonivojski pozitivni tlak v dihalnih poteh), izboljšana razpoložljivost in usposobljenost za uporabo intubacijskih zdravil ter novi pripomočki za dihalne poti močno zmanjšali uporabo nazalne intubacije.

Dodatni premisleki vključujejo težave, povezane z nazalno intubacijo, vključno s sinusitisom (konstanta po 3 dneh), in dejstvo, da je cevi, ki so dovolj velike za bronhoskopijo (npr. ≥ 8 mm), redko mogoče vstaviti nazalno.

Pri izvajanju intubacije nazo-sapnika je treba na nosno sluznico in grlo nanesti vazokonstriktor (npr. Fenilfrin) in lokalni anestetik (npr. Benzokain, lidokain), da se prepreči krvavitev in blažijo zaščitni refleksi.

Nekateri bolniki bodo morda potrebovali tudi pomirjevala, opiate ali disociativna zdravila EV.

Po pripravi nosne sluznice je treba vstaviti mehko nazofaringealno kanilo, da se zagotovi ustrezna prehodnost izbranega nosnega prehoda in ustvari vod za lokalna zdravila do žrela in grla.

Nazofaringealno kanilo lahko namestimo s pomočjo preprostega ali z anestetikom obogatenega gela (npr. Lidokain).

Nazofaringealno kanilo odstranimo po tem, ko sluznica žrela prejme pršilo z zdravilom.

Nato se naso-sapnik vstavi približno 14 cm globoko (tik nad aditusom grla pri večini odraslih); v tem trenutku mora biti pretok zraka avskulatacijski. Ko bolnik vdihne in odpre glasilke, se cev takoj potisne v sapnik.

Začetni neuspeli poskus vstavitve pogosto povzroči, da bolnik kašlja.

Operaterji morajo predvideti ta dogodek, ki omogoča drugo priložnost za prehod cevi skozi odprto glotis.

Prožnejše endotrahealne cevi z nastavljivo konico izboljšajo možnosti za uspeh.

Nekateri reševalci zmehčajo cevi, tako da jih položijo v toplo vodo, da zmanjšajo tveganje za krvavitev in olajšajo vstavljanje.

Na bližnji konektor cevi je lahko pritrjena tudi majhna komercialno na voljo piščalka, ki poudari zvok zračnega toka, ko je cev v pravilnem položaju nad grlom in sapnikom.

Zapleti intubacije sapnika

Zapleti vključujejo

• Neposredna travma
• Intubacija požiralnika
• Erozija sapnika ali stenoza

Laringoskopija lahko poškoduje ustnice, zobe, jezik ter supraglotična in subglotična področja.

Če cev v požiralniku ni prepoznana, povzroči odpoved prezračevanja in potencialno smrt ali hipoksično poškodbo.

Infulacija skozi cev v požiralnik povzroči regurgitacijo, kar lahko privede do vdihavanja, ogrozi nadaljnje prezračevanje z balonom in masko ventila in pri naslednjih poskusih intubacije zamegli vid.

Vsaka translaringealna cev bo do neke mere poškodovala glasilke; včasih se pojavijo razjede, ishemija in dolgotrajna paraliza glasilk.

Subglotična stenoza se lahko pojavi pozno (običajno po 3-4 tednih).

Erozija sapnika je redka. Običajno je posledica previsokega pritiska v manšeti.

Redko se pojavijo krvavitve iz večjih žil (npr. Anonimne arterije), fistule (zlasti traheoezofagealne) in stenoze sapnika.

Uporaba visokotlačnih slušalk z nizkim tlakom z ustrezno velikimi cevmi in pogosto merjenje tlaka v manšeti (vsakih 8 ur) ob ohranjanju <30 cm-H2O zmanjšuje tveganje za ishemično nekrozo tlaka, vendar pacienti v šoku z nizko srčno frekvenco izhodu ali s sepso ostajajo še posebej dovzetni.

Preberite tudi:

Hitra intubacija zaporedja letalskih reševalcev intenzivne nege v Viktoriji v Avstraliji

vir:

MSD - Vanessa Moll, dr.med., DESA, Medicinska fakulteta Univerze Emory, Oddelek za anesteziologijo, Oddelek za medicino kritične nege