Anksiolitiki in sedativi: vloga, delovanje in upravljanje z intubacijo in mehansko ventilacijo
Anksiolitiki in pomirjevala vključujejo benzodiazepine, barbiturate in sorodna zdravila. Visoki odmerki lahko povzročijo omamljanje in depresijo dihanja, ki jo obvladujemo z intubacijo in mehansko ventilacijo
Kronični uporabniki imajo lahko odtegnitveni sindrom z vznemirjenostjo in konvulzijami, zato se odvisnost obvladuje s počasnim zmanjševanjem, z ali brez zamenjave (tj. s pentobarbitalom ali fenobarbitalom).
Terapevtska učinkovitost anksiolitikov in pomirjeval je dobro uveljavljena, vendar je verjetno tudi njihova uporabnost pri lajšanju stresa in tesnobe razlog, zakaj se tako pogosto zlorabljajo.
Zlorabljeni anksiolitiki in pomirjevala vključujejo benzodiazepine, barbiturate in druga zdravila, ki se jemljejo kot hipnoinduktorji.
Patofiziologija jemanja anksiolitikov in pomirjeval
Benzodiazepini in barbiturati okrepijo gama-aminobutirno kislino z delovanjem na specifične receptorje, za katere se domneva, da se nahajajo poleg receptorjev za gama-aminobutirno kislino.
Natančen mehanizem tega procesa potenciranja ni jasen, vendar je lahko povezan z odpiranjem klorovih kanalov, ki povzročajo hiperpolarizirano stanje v postsinaptičnem nevronu, ki zavira celično vzbujanje.
Kronični učinki visokih odmerkov anksiolitikov in pomirjeval
Bolniki, ki jemljejo velike odmerke pomirjeval, pogosto doživljajo težave pri razmišljanju, upočasnjenem govoru in razumevanju (z določeno stopnjo dizartrije), izgubi spomina, oslabljeno presojo, zmanjšani razpon pozornosti in čustveno labilnost.
Pri občutljivih bolnikih se lahko hitro razvije psihološka odvisnost od zdravila.
Stopnja fizične odvisnosti je povezana z odmerkom in trajanjem uporabe; npr. pentobarbital v odmerkih 200 mg/dan, ki ga jemljemo več mesecev, morda ne povzroči pomembne tolerance, toda 300 mg/dan > 3 mesece ali 500-600 mg/dan 1 mesec lahko povzroči odtegnitveni sindrom, ko se zdravilo prekine.
Toleranca in tahifilaksa se razvijata nepravilno in nepopolno; zato lahko tudi pri običajnih uporabnikih obstajajo znatne vedenjske, razpoloženjske in kognitivne motnje, odvisno od odmerjanja in farmakodinamičnih učinkov snovi.
Obstaja nekaj navzkrižnih toleranc med alkoholom in barbiturati ter nebarbituratnimi anksiolitiki in sedativi, vključno z benzodiazepini. (Barbiturati in alkohol sta si izjemno podobna glede na simptome odvisnosti in odtegnitve ter kronične zastrupitve, ki jih povzročata).
Uporaba anksiolitikov in pomirjeval med nosečnostjo
Dolgotrajna uporaba barbituratov med nosečnostjo lahko povzroči odtegnitev barbituratov pri novorojenčku.
Uporaba benzodiazepinov v perinatalnem obdobju lahko povzroči tudi neonatalni odtegnitveni sindrom ali toksičnost (npr. apneja, hipotermija, hipotonija).
Fenobarbital poveča tveganje za prirojene malformacije pri plodu (1).
Patofiziološke reference
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Primerjalna varnost antiepileptičnih zdravil med nosečnostjo: sistematičen pregled in mrežna metaanaliza prirojenih malformacij in prenatalnih izidov. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Simptomatologija
Toksičnost ali preveliko odmerjanje
Znaki progresivne zastrupitve z anksiolitiki in sedativi so zmanjšani površinski refleksi, fin lateralni nistagmus, blago zmanjšanje budnosti z grobim ali hitrim nistagmusom, ataksija, nejasen govor in posturalna nestabilnost.
Povečana toksičnost lahko povzroči nistagmus premikov oči naprej, miozo, zaspanost, izrazito ataksijo s padci, zmedenost, stupor, depresijo dihanja in na koncu smrt.
Preveliko odmerjanje benzodiazepina redko povzroči hipotenzijo in ta zdravila ne povzročajo aritmij.
Abstinenca
Ko se terapevtski odmerki anksiolitikov in sedativov prekinejo ali zmanjšajo pod kritično raven, lahko pride do blagega samoomejujočega odtegnitvenega sindroma.
Že po nekaj tednih uporabe lahko poskusi prenehanja jemanja zdravila poslabšajo nespečnost in povzročijo vznemirjenost, nočne more, pogosta prebujanja in napetost v zgodnjih jutranjih urah.
Odtegnitev benzodiazepinov je redko smrtno nevarna.
Simptomi lahko vključujejo tahipnejo, tahikardijo, tresenje, hiperrefleksijo, zmedenost in konvulzije.
Začetek je lahko postopen, saj se zdravilo dolgo časa obdrži v telesu. Odtegnitev v najhujši obliki se lahko pojavi pri bolnikih, ki so jemali zdravila s hitro absorpcijo in hitrim upadanjem ravni v krvi (npr. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Številni ljudje, ki zlorabljajo benzodiazepine, so bili ali so veliko pivcev, in sindrom zapoznele odtegnitve benzodiazepinov lahko oteži odtegnitev alkohola.
Prekinitev jemanja velikih odmerkov barbituratov povzroči nenaden in potencialno smrtno nevaren odtegnitveni sindrom, podoben delirium tremensu.
Konvulzije se včasih pojavijo tudi po ustrezno urejeni odtegnitvi v obdobju 1-2 tednov.
Brez zdravljenja odvzem kratkodelujočega barbiturata povzroči naslednje:
- V prvih 12-20 urah: povečana vznemirjenost, tresenje in šibkost
- Do 2. dne: izrazitejši tremor, včasih povečani globoki tetivni refleksi in povečana šibkost
- 2. in 3. dan: konvulzije (pri 75 % bolnikov, ki jemljejo ≥ 800 mg/dan), včasih napredovanje v epileptično stanje in smrt
- 2. do 5. dan: delirij, nespečnost, zmedenost, grozljive vizualne in slušne halucinacije ter pogosto hiperpireksija in dehidracija
Zastrupitev z anksiolitiki in sedativi, diagnoza
Klinična ocena
Diagnoza anksiolitične in sedativne zastrupitve je na splošno klinična.
Za nekatera zdravila (npr. fenobarbital) je mogoče meriti koncentracije zdravil, vendar bolnišnični laboratoriji na splošno ne morejo izmeriti ravni večine hipnotikov in pomirjeval.
Benzodiazepini in barbiturati so na splošno vključeni v rutinski kvalitativni imunokemični toksikološki pregled urina.
Vendar pa odkrivanje zdravil na takih presejalnih testih običajno ne spremeni kliničnega vodenja; tudi če so rezultati pozitivni, če bolniki nimajo jasne anamneze zaužitja sedativov in hipnotikov, je treba izključiti tudi druge možne vzroke bolnikovih simptomov.
zdravljenje
Podporna terapija
Redko flumazenil za benzodiazepine
Včasih alkalizacija urina in/ali aktivno oglje za barbiturate
Toksičnost ali preveliko odmerjanje
Akutna zastrupitev običajno ne zahteva nič drugega kot opazovanje, čeprav je treba dihalne poti in dihanje skrbno oceniti.
Če je prišlo do zaužitja v 1 uri, je refleks gaganja ohranjen in bolnik lahko zaščiti dihalne poti; Za dodatno zmanjšanje absorpcije lahko dajemo 50 g aktivnega oglja; vendar se ni izkazalo, da bi ta poseg zmanjšal obolevnost ali umrljivost.
Intubacija in mehansko prezračevanje sta redko potrebni.
Antagonist benzodiazepinskih receptorjev flumazenil lahko obrne hudo sedacijo in depresijo dihanja, ki sta posledica prevelikega odmerjanja benzodiazepina.
Odmerek je 0.2 mg EV, apliciran v 30 sekundah; 0.3 mg lahko dajemo po 30 sekundah, nato pa 0.5 mg vsako 1 minuto za skupno 3 mg.
Vendar pa njegova klinična uporabnost ni dobro uveljavljena, saj večina posameznikov, ki so preveliki od benzodiazepinov, okreva le s podporno terapijo, flumazenil pa občasno sproži konvulzivne napade.
Kontraindikacije za flumazenil vključujejo dolgotrajno uporabo benzodiazepinov (ker lahko flumazenil sproži odtegnitveni sindrom), osnovno epilepsijo, prisotnost krčev ali drugih motoričnih motenj, sočasno preveliko odmerjanje epileptogenega zdravila (zlasti tricikličnih antidepresivov) in srčne motnje.
Ker je veliko teh kontraindikacij pri prevelikem odmerjanju na ulici na splošno neznanih, je flumazenil rezerviran za bolnike z respiratorno depresijo med medicinskim posegom (tj. ko je anamneza jasno znana).
Če se diagnosticira preveliko odmerjanje fenobarbitala, lahko alkalizacija urina z odmerkom natrijevega bikarbonata spodbudi njegovo izločanje.
V primeru smrtno nevarnega prevelikega odmerjanja fenobarbitala se upošteva tudi uporaba večodmernega aktivnega oglja.
Alkalizacija urina se doseže z dodajanjem 150 mEq natrijevega bikarbonata, razredčenega v 1 litru D5W, in infundiranjem s hitrostjo 1 do 1.5 litra na uro.
Za učinkovito alkalizacijo je treba pH urina vzdrževati čim bližje 8.
Odtegnitev in razstrupljanje
Huda akutna odtegnitev anksiolitikov in sedativov zahteva hospitalizacijo, po možnosti v enoti za intenzivno nego, in uporabo ustreznih odmerkov benzodiazepinskih EV.
Eden od pristopov k zdravljenju odvisnosti od pomirjeval je ukinitev zdravila po strogem urniku ob spremljanju znakov odtegnitve.
Pogosto je bolje preiti na zdravilo z dolgotrajnim delovanjem, ki ga je lažje povečati.
Tako kot pri odtegnitvi alkohola je treba bolnike, ki prestajajo odtegnitev od anksiolitikov ali pomirjeval, skrbno spremljati, po možnosti v bolnišničnem okolju, če se pričakuje zmerna ali huda odtegnitvena reakcija.
Preberite tudi:
Sedacija in analgezija: zdravila za olajšanje intubacije