ЈАМА Интернал Медицине је у децембру 2016. године објавила занимљиву студију о разликама између клиничких исхода повезаних са негом лекара мушког и женског пола, што је створило јасно уочљиву буку у медицинском свету.

Аутори су полазили од провокативне премисе - да „прекиди каријере у одгајању деце, веће стопе непуног радног времена и веће компромисе између куће и посла одговорности могу угрозити квалитет пружене заштите женски лекари".

 

Женске лекарке: да ли заиста угрожавају квалитет пружене неге?

Стога је наведени циљ студије био испитати да ли постоје докази засновани на подацима да су жене лекари пружале неквалитетну негу. Испитујући национално репрезентативну базу података хоспитализованих корисника накнада за услуге Медицаре, аутори су установили да су они о којима се брину првенствено жене болничари имали нижи 30-дневни морталитет и мање 30-дневних поновних хоспитализација у поређењу са онима о којима су бринули мушки болничари.

Колико је бузз направио овај чланак? Од овог писања, прочитано је скоро КСНУМКС пута и преузето је више од КСНУМКС пута, и вероватно ће бити један од најчитанијих чланака у историји ЈАМА и његових спинова. Судећи по врућем онлине одговору, такође се може запамтити као једна од најжешће критикованих студија икада објављених.

 

Зашто је ова студија заправо прилично цоол?

Аргументи против студије ЈАМА интерне медицине су стандардне критике које би се примењивале на скоро сваку студијску опсервацију, а аутори су многим од њих већ упућивали са пуно стрпљења, елоквентности и доброг хумора. Међутим, овде ћу нагласити неколико проблема.

Прво, док је студија опсервативна, одбацивање у потпуности на тим основама је мала патка. У последњим годинама КСНУМКС-а, дуго смо пролазили захваљујући вредности добро осмишљених студија опсервације. Заправо, већина истраживања на којима се заснива наша пракса је опсервација. Измедју опсервационих студија идеална ситуација је квази-експериментални дизајн, или "природни експеримент", у којем неке околности у суштини случајно праве људе на једно или друго стање.

И заправо је ово дизајн тренутне студије. Никада нисам преференцијално додељивао пацијенте лекару одређеног пола; исто тако, пацијенти такође не долазе у болницу и сами бирају болницу која их прима, јер то није могуће. Генерално, примају се ко год је случајно дежурни болничар. Будући да је ово постављање тако типично, аутори су одлучили да посматрају само пацијенте примљене у болницу да би искористили чињеницу да су пацијенти практично рандомизирани, иако ово није рандомизирано контролисано испитивање.

Упркос овом кул дизајну - који сам по себи треба да контролише многе варијабле повезане са исходима морталитета и боунце-бацк-а - аутори су учинили и низ других ствари како би покушали да објасне свемир потенцијалних конфузионера. Прво, прилагодили су се широком разноликости пацијент, лекар, и карактеристике на нивоу болнице, укључујући фиксне ефекте за све нејасноће на нивоу болнице које нису забележене у подацима.

Другим речима, користили су статистичке методе за контролу потенцијалних фактора објашњења које нису могли да мере, а неке нису могли ни да идентификују. Такође су спровели бројне анализе осетљивости, укључујући ону да би се посебно избегле пристрасности мушког лекара, гледајући само у болнице без медицинске ЈИЛ, образлажући да је већа вероватноћа да ће мушки лекари радити као интензивизатори и да ће стога имати већи ризик од преузимања пацијената у висок ризик од смртности.

Анализе осетљивости су начин тестирања ваше хипотезе на основу различитих претпоставки. Број и детаљи ових анализа осетљивости говоре ми или да су аутори били необично педантни или да су им рецензенти ЈАМА интерне медицине били неуобичајено тешки.

 

Подаци говоре о доследној причи о женама лекарима

IЛако је пронаћи лажне асоцијације у великим подацима, као што су многи људи истакли. Међутим, као истраживач здравствених услуга који је провео доста времена испред мог рачунара срушен да би видео како се моје хипотезе побијају, рећи ћу да је такође прилично тешко добити велике податке који ће испричати доследну причу.

Старији пацијенти од женски лекари имали нижу стопу смртности и реадмисије у готово свим испитаним здравственим стањима. И без обзира на то како су пресекли податке, кроз све различите моделе и педантне анализе осетљивости, налаз је био врло доследан и готово у потпуности у једном смеру, у корист жена болницара.

Многи су изјавили да је величина разлике у исходима клинички безначајна и да би требала бити већа да буде веродостојан и релевантан. Откривена разлика у ризику је била стварно мала: само КСНУМКС% за смртност, на пример. Али не бих очекивао да ћу пронаћи велику разлику.

Људи су сложена бића, иако то чиним истраживање засновано на полу, и видим родне разлике иза сваког угла, ако бих очекивао да ће пол бити цела прича или чак доминантни део приче у било којој клиничкој ситуацији, био бих често и тешко разочаран.

Иако је вероватно најистакнутија карактеристика појединца, пол је само један од многих фактора који одређују како се неко понаша. Други укључују све, од расе, етничке припадности, старости и порекла на тренингу, до насеља у ком сте одрасли, савета које је ујак Морти дао када сте први пут размишљали о уласку у медицину и оне ствари која се увек догодила на игралишту у четвртом разреду. од остао са тобом. Заправо, већа разлика би ме задала много озбиљнијим методолошким забринутостима у вези са овом студијом од мале, суптилне разлике.

Даље, у студијама јавног здравља заснованим на популацији, мале промене су често тријумфи. Једини разлог зашто икада користимо велике базе података - попут 1.5 милиона запажања у овој студији - је мерење ефекта који вам не би погодио лице док ходате улицом, а могао би имати значај када се скалира међу становништвом.

А овај износ разлике међу групама поздрављен је као успех за друге врсте утицаја повезаних са здрављем, од интервенција пушења до смањења смртности од свих узрока међу корисницима Медицаре-а које аутори помињу у својој расправи. Аутори су ову тачку извукли израчунавањем „броја потребног за лечење“, доносећи ННТ за лекарке у распону од 149 до 223, у зависности од појединачног аналитичког модела. Овај прорачун био је помало језив, наравно, јер лекари нису прописани пацијентима тако лако као аспирин.

 

Права порука за понети кући

Такво какво је, пол није третман. Не постоји предстојећи РЦТ који укључује двоструко слепе операције лекара за промену пола. Дакле, разговор о његовим клиничким импликацијама уоквирен као родно подељена битка за клиничку супериорност вероватно неће бити користан или задовољавајући, иако је максимално подељив.

Прочешљавајући стотине коментара о студији, запањило ме је како се чини да су тренутне реакције трзаја колена нераскидиво повезане са његовим ширим ставом о родној равноправности у медицини: како су саме гледале на жене у медицини, на њихове интеракције са мушкарцима и женске колеге и да ли су веровали или нису да је родна пристрасност међу лекарима стварна појава.

Није изненађујуће што су истицањем родно заснованих разлика у учинку међу лекарима, аутори студије суочени са реакцијама, најгласније из саме лекарске заједнице. Запаљиви потенцијал пола овде не може бити прецењен. Имајте на уму да истраживање са Јејла које сугерише да би тешки лекари могли бити мање ефикасни од лекара са нормалном тежином није наишло на сличан отров.

Међутим, иако је запажање о пристрасности према полу могло бити подстрек за студирање, иако је уверење о родној пристрасности изгледало да обликује доминантну дискусију о студији, претпостављам да научна вриједност папира лежи у другом правцу: као истрага о томе које родне разлике могу да нам кажу како побољшати нашу клиничку праксу.

 

Утирање пута за повећану персонализацију

Род и биолошки пол се све више препознају као важне одреднице здравља. Истраживање о полном и родном уравнотежењу је НИХ стандард и неки часописи, укључујући оне који се баве нашом специјалношћу, имају политике које захтевају да се исходи извештавају одвојено према полу или полу, с обзиром на готово универзални утицај који ови фактори имају на здравље и клиничке исходе.

Више не доводимо у питање да постоје полне или полно специфичне разлике у свему, од манифестације болести (нпр. Презентације инфаркта миокарда код мушкараца наспрам жена) до одговора на лечење (нпр. Већи ризик жена од лекова који продужавају КТ интервал).

Уместо да усвоје јединствени приступ, од лекара се све више очекује да своју негу прилагоде на основу релевантних карактеристика сваког пацијента. Напредујући, приступи специфични за пацијента вероватно ће се проширити у обиму и софистицираности, при чему ће категоризација по полу, раси и старости уступити место геномском профилисању.

Ово је природна и интуитивна еволуција. Ако знамо више о нашим пацијентима и како они комуницирају са светом, како то не би прешло у бољу негу?

То је кратак когнитивни скок од фактора специфичних за пацијента до утицаја читавог терапијског миљеа, укључујући карактеристике лекара. Иако тек почињемо да раздвајамо сложене начине на које пол и пол утичу на то како појединац комуницира са светом и импликације које то може имати на здравље, чини се неизбежно вероватним да у неким окружењима и за неке популације фактори корелирају са здравственом заштитом Пол добављача може се претворити у значајне клиничке разлике.

ЈАМА интерна медицинска студија отвара врата за многа питања о томе како неке особине лекара могу бити јаке стране у одређеним околностима. Да ли то значи да ћемо преференцијално регрутовати или одабрати жене у медицину или гурнути лекаре у одређена поља због пола? Наравно да не. Али то може значити да даље истражујемо карактеристике неге које одражавају „женске“ и „мушке“ тенденције у студијама попут ове и почињемо да схватамо шта оне значе за пацијенте.

Претходно истраживање показало је разлике у клиничкој пракси засноване на полу, укључујући већу тенденцију лекара да се придржавају клиничких смерница заснованих на доказима и да разговарају о активностима здравствене превенције. Можда ће нас ова студија навести да откријемо да су жене генерално паметније у погледу тога шта представља адекватно кућно окружење за старије пацијенте након отпуста.

Можда жене проводе више времена или у просеку детаљније комуницирају са руководиоцима случајева и породицама и утврде када постоји несклад између онога што пацијент мисли о њиховој привржености дневним лековима и онога што се заправо догађа. Можда ћемо дубље копати и сазнати не само шта жене и мушкарци раде другачије, већ и зашто - која комбинација искустава и биолошких ожичења доводи до те разлике.

Нико не мисли да чиста лечарска жена уноси чаробну прашину у собу која одбија смрт. Нико не мисли да мушкарци никада не раде оно што жене понекад хвале због изношења на сто.

Али овде се могу научити важне лекције које се једног дана могу пренети у нове аспекте неге који се могу применити на све здравствене тимове. Рекао бих потпуно исту ствар и применио исту клиничку радозналост ако је студија показала да су бољи исходи повезани са мушкарцима.

"Жене могу ... једноставно бити бољи лекари, “Наводи се у чланку у интернет часопису Куартз.цом.

Ова порука се потпуно разликује од онога што сам узео из ове студије. Срећом, чинило се да је мало људи, без обзира где се налазили у самој студији, купило ову линију. Међутим, идеја да жене могу другачије да се вежбају, да би се те разлике могле сносити на основу њихових родних искустава и да та искуства, према томе, можда нису само крст за подношење, већ предност у клиничкој медицини, фасцинантна је и уздиже. У професионалним окружењима ван медицине, примећена је родна разноликост како би се ојачала ефикасност и продуктивност тимова.

Дефинисање „успеха“ у смислу тешких клиничких исхода повећава хитност распаковања елемената разноврсност то је битно и пружа потенцијално рефрамирање изазова са којима се суочавају многе жене док напредују кроз каријере у медицини.

Последња напомена: ову студију спровео је мушки тим. Како је усрана олуја на друштвеним мрежама напредовала, нисам могао да се не запитам: да ли би жена мало другачије саопштавала резултате студије медијима? Да ли га је жена могла представити са мало више нијанси, с обзиром на социјални контекст и осећања оних који су примали студију? Да ли би жена у тиму учинила новине прихватљивијим широкој публици?

Можда је на мета-нивоу поука из овог дела да сви тимови и сви исходи имају користи од уравнотежене родне заступљености, на начине које смо тек почели да разумемо.