Läkare VS Paramedic: HLR, vem gör det bättre?
Resultaten av denna meta-analys visar att HLR som styrs av EMS-läkare är associerad med förbättrade ROSC-värden, sjukhusupptagning och sjukhusutsläpp jämfört med HLR som styrs av paramedicinska patienter i OOHCA-patienter
Innan du citerar dessa slutsatser anser du att denna Metanalisys har flera och viktiga begränsningar:
- Ingen RCT existerar (och förmodligen aldrig kommer) om detta ämne, så bara prospektiv och retrospektiv studie inkluderades
- Trots de stora antalet (126,000-patienter) kommer 90% av patienterna från två stora studier från Japan och inga känslighetsanalyser uteslutande dessa två studier genomfördes.
- Inget RCT betyder valförskjutning. Ett exempel: EMS-läkare bemannad ambulanser ha förmågan att förklara meningslöst initiering av HLR som kan ha påverkat nämnaren för "potentiella hjärtarrest" i betydelse av mer gynnsamma resultat i EMS-läkare bemannade ambulanser.
- Geografisk distribution av EMS-system är mycket variabel och påverkas ofta av många historiska faktorer som alla kan ha förvirrat resultaten av denna meta-analys.
Trots de betydande begränsningarna ger denna systematiska översikt det enda tillgängliga beviset för effektiviteten av en para kontra EMS-läkarbaserat akutresponssystem för hjärtstopp före hjärtat.
Vad kan EMS-läkare ge bortom vad paramedicinska personer redan bidrar med?
-
Det har visats att på grund av det begränsade antalet invasiva förfaranden som utförs av EMS-personal (som luftvägshantering, tracheal intubation etc.) hos patienter utanför sjukhuset är det mycket svårt att skaffa eller behålla livräddningsförmåga och läkare närvaro ökar invasiva procedurer och leverans av läkemedel.
-
Läkare närvaro under HLR har rapporterats öka överensstämmelsen med riktlinjer, vilket resulterar i mindre hands-off-tid under HLR.
Påverkan av EMS-läkare närvaro vid överlevnad efter hjärt-hjärt-hjärt-återupplivning: systematisk granskning och meta-analys
Bakgrund
Bevis tyder på att EMS-läkemedelsstyrd kardiopulmonell återupplivning (CPR) vid hjärtstopp (OOHCA) kan associeras med förbättrade resultat, men randomiserade kontrollerade studier är inte tillgängliga. Målet med denna meta-analys var att bestämma föreningen mellan EMS-läkare- kontra paramedicinsk ledd HLR och överlevnad efter OOHCA.
Metoder och resultat
Studier som jämförde EMS-läkare- kontra paramedicinsk ledd HLR i OOHCA publicerad till juni 2014 sökes systematiskt i MEDLINE, EMBASE och Cochrane databaser. Alla studier krävde innehålla överlevnadsdata. Data om studieegenskaper, metoder och överlevnadsresultat extraherades. En slumpmässig effektmodell användes för metaanalysen på grund av en hög grad av heterogenitet bland studierna (I 2 = 44%). Återkomst av spontan cirkulation [ROSC], överlevnad till sjukhusinläggning och överlevnad till sjukhusutskrivning var resultatmåtten.
Av 3,385 14 potentiellt stödberättigade studier uppfyllde 126,829 kriterierna för inklusion. I den poolade analysen (n = 36.2 95) var EMS-läkarmottagad HLR associerad med signifikant förbättrade resultat jämfört med paramedicinskt HLR: ROSC 31.0% (41.7% konfidensintervall [KI] 23.4 - 95%) mot 18.5% ( 29.2% KI 1.89 - 95%) (poolat oddskvot [OR] 1.36, 2.63% KI 0.001 - 30.1, p <95); överlevnad till sjukhusinläggning 24.2% (36.7% KI 19.2 - 95%) mot 12.7% (28.1% KI 1.78 - 95%) (sammanslagna ELLER 0.97, 3.28% KI 0.06 - 15.1, p = 95); och överlevnad för urladdning 14.6% (15.7% KI 8.4 - 95%) jämfört med 8.2% (8.5% KI 2.03 - 95%) (sammanslagna ELLER 1.48, 2.79% KI 0.001 - XNUMX, p <XNUMX).
Slutsatser
Denna systematiska granskning antyder att EMS-läkemedelsstyrd HLR vid hjärtstopp vid sjukhus är associerad med förbättrade överlevnadsresultat.
Nyckelord:
Hjärtstopp; Hjärt-lungräddning; utfall; Nödläkarläkare; ambulanspersonal
Bakgrund
Den optimala systemet för akutmedicinsk service (EMS) systemkonfiguration och bemanning för kardiopulmonell återupplivning (HLR) är kontroversiell [1] -[3]. I flera länder är EMS-läkare en integrerad del av prehospital EMS-team och skickas ofta till de mest allvarliga fallen, inklusive hjärtstopp. EMS-läkare har genomgått särskild utbildning i akutmedicin som ofta går utöver nuvarande avancerade livsstilsstandarder för hjärtat[1] -[7]. Trots det intuitiva överklagandet att ha EMS-läkare som vägleder out of hospital HLR, finns det endast begränsade bevis för hur EMS-läkemedelsstyrd HLR påverkar resultatet efter sjukhusstillhörighet (OOHCA). Studier som jämför effekten av olika EMS-system (dvs. EMS-läkare-bemannade mot icke-fysioterapeutiska system) och deras effekter på överlevnad hos OOHCA-patienter är notoriskt svåra att genomföra och är således begränsade [1] -[3]. Intressant är att nästan alla storskaliga jämförande studier visar en överlevnadsförmån associerad med EMS-läkemedelsstyrd HLR för OOHCA [2] -[5], [7].
Målet med denna studie var därför att sammanfatta de befintliga bevisen som jämförde EMS-läkemedelsstyrd mot paramedicinsk ledd HLR och överlevnad efter OOHCA.
Metoder
De föredragna rapporteringsposterna för systematiska recensioner och meta-analyser (PRISMA) [8] och Meta-analys av observationsstudier i epidemiologi (MOOSE) riktlinjer [9] följdes i denna meta-analys.
Sökstrategi
Vi utförde en litteratursökning med tillgång till MEDLINE, EMBASE och Cochrane databaser för studier publicerade fram till juni 2014 med hjälp av följande söktermer och nyckelord: PubMed: (hjärtstopp [mh] ELLER ((hjärta [tw] ELLER hjärta [tw]) OCH gripande [TW]) OCH (prehospital [tw] ELLER förhospitalet [tw] ELLER out-of-hospital [tw] ELLER "emerg * physician *" [tw] ELLER "prehosp * physician *" ALS [tw] ELLER avancerat kort * stöd * [tw] ELLER avancerat hjärtlivsstöd [mh] ELLER resuscitat * [tw] ELLER återupplivning [mh] ELLER kardiopulmonell återupplivning [mh]). Sökstrategin baserades på kombinationer av Medical Subject Heading-termer och textord och var inte begränsat till ett specifikt språk eller publiceringsår. Elektroniska databaser söktes-Cochrane Database för systematiska recensioner och Central Register of Controlled Trials (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) och EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - och handar sökningar i tidskrifter, granskar artiklar och böcker utfördes. Dessutom kontrollerade vi manuellt referenslistan för varje artikel. Huvudfokus för denna studie var på prospektiva kliniska prövningar, och vi inkluderade även analys av retrospektiv observationsgruppskolor.
Studieval
Eftersom inga randomiserade kontrollerade kliniska prövningar var tillgängliga inkluderade vi i denna meta-analys alla prospektiva och retrospektiva observationerskoordinatstudier. Följande behörighetskriterier krävdes för inkludering: Observationskoordinatstudier; jämförelse mellan EMS-läkemedelsstyrd och paramedicinsk ledd HLR; överlevnadsdata tillgängliga vuxen befolkning och OOHCA. Artiklar beaktades om de publicerades på engelska eller tyska. För studien av Hagihara et al. [10], valde vi endast den prognostiserade kohorten för att minska urvalsfördelningen (n = 9231 EMS-läkemedelsbehandlade hjärtstillestånd jämfört med 9231-paramedicinska hjärtattacker).
Datautvinning
Information om provstorlek, studieutformning och egenskaper extraherades från artiklarna samt följande data: patienter behandlade av EMS-läkare och paramedicinska patienter, patienter som fick återvändande av spontan cirkulation (ROSC), överlevande till sjukhusintag och sjukhusutmatning, liksom överlevnad av 30-dagen. Överlevnad till sjukhusutsläpp var den primära utfallsvariabeln. Om överlevnad till sjukhusutsläppsdata inte fanns, använde vi ROSC och sjukhusintag som de primära resultaten. Vi använde överlevnadsdata från 30-dagen om överlevnad att ladda data inte fanns tillgängliga.
Statistisk analys
Vi utförde analysen med den omfattande metaanalysprogramvaran, version 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Riskförhållanden och 95% konfidensintervall (KI) beräknades (re) för varje studie och slogs samman i både en modell med fasta effekter och en slumpmässig effektmodell. Programmet Omfattande metaanalys använder metoden för invers varians för vägningsstudier. Men andra metoder kan väljas, såsom Mantel – Haenszel. Resultaten i våra metaanalyser skiljer sig inte mellan varje metod. Heterogenitet bland studier bedömdes formellt av Q och I2 statistik. Publiceringsförspänning testades med Eggers regressionstest.
Resultat
Litteratursökningen identifierade 3153-publikationer som uppfyllde sökkriterierna. Detaljerad utvärdering av abstrakter och fullständiga artiklar resulterade i 14-studier som uppfyllde inkluderings- och uteslutningskriterier (Fig. 1, Tabell 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kvaliteten på de inkluderade studierna var variabel och heterogeniteten var hög (I2 = 44%). Trattdiagrammet för inkluderade studier visar en liten sannolikhet för publikationsfördomar (ytterligare fil 1: Figur S1). Den totala sammanslagna provstorleken var 126,829 hjärtstilleståndspatienter.
Tabell 1. Kännetecken för inkluderade studier med läkare och icke-läkare (paramedicinska) i out-of-hospital HLR
I den sammanslagna analysen var EMS-läkarstyrd HLR associerad med signifikant förbättrade resultat jämfört med paramedicinskt HLR. Den sammanlagda uppskattningen för ROSC för EMS-läkarstyrd HLR var 36.2% (95% KI 31.0–41.7%) och för paramediker var 23.4% (95% KI 18.5–29.2%) (poolat oddskvot (OR) 1.89, 95% CI 1.36-2.63, p <0.001) (Fig. 2a; Ytterligare fil 1: Figur S2A). Den sammanlagda uppskattningsnivån för överlevnad till sjukhus för EMS-läkarstyrd HLR var 30.1% (95% KI 24.2-36.7%) och för sjukvårdare var 19.2% (95% KI 12.7–28.1%) (sammanslagna ELLER 1.78, 95 % KI 0.97–3.28, p = 0.06; Fikon. 2b; Ytterligare fil 1: Figur S2B). Den sammanlagda beräknade överlevnadsfrekvensen för överlevnad till sjukhus för EMS-läkarmottagad HLR var 15.1% (95% KI 14.6-15.7%) och för sjukvårdare 8.4% (95% KI 8.2-8.5%) (sammanslagna OR 2.03, 95 % KI 1.48–2.79, p <0.001; Fikon. 2c; Ytterligare fil 1: Figur S2C).
Diskussion
Resultaten av denna meta-analys visar att HLR styrd av EMS-läkare är associerad med förbättrade ROSC-intäkter, sjukhusupptagning och sjukhusutsläpp jämfört med HLR som styrs av paramedicinska patienter i OOHCA-patienter.
Denna meta-analys inkluderade 14-internationella studier med en sammanslagen provstorlek på fler än 126,000-patienter. Två studier från Japan [10], [17] stod för nästan 90% av den totala urvalsstorleken och hade därmed den största vikten i metaanalysen. Eftersom de enskilda studierna till stor del var konsekventa i effektstorleksuppskattningen utförde vi inte känslighetsanalyser exklusive dessa två studier.
Denna studie uteslöt flera studier som hade utmärkt metodik men som inte direkt jämförde EMS-läkarvägledd med paramedicinsk vägledd HLR, vilket kan påverka dess generaliserbarhet. I flera studier tillhandahöll EMS-läkare avancerat livstöd medan ambulanspersonal bara fick utföra grundläggande livsstöd utan administrering av återupplivningsläkemedel eller avancerad luftvägshantering. Å andra sidan tillåter de flesta länder som har ett EMS-system endast för ambulanssjukvårdare en nästan identisk omfattning av prehospital praktik jämfört med EMS-läkare. Därför är det oklart om våra resultat övervägande visar överlägsenheten av avancerad livsuppehållande vid OOHCA över grundläggande livstöd eller en verklig överlägsenhet av EMS-läkarledd HLR. I multicenterstudien Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) visade Stiell et al. [21] jämfördes direkt med grundläggande livsstöd för OOHCA och fann ingen positiv effekt av avancerat livsstöd av paramedicinska överlevnad efter OOHCA. Denna observation skulle argumentera mot en övervägande effekt av avancerat livsstöd över grundläggande livsstöd.
Denna meta-analys har flera begränsningar. För det första samlar meta-analyser befintliga bevis och är därmed beroende av den vetenskapliga kvaliteten hos inkluderade studier. Meta-analyser av randomiserade kontrollerade försök ger vanligtvis det starkaste och mest robusta beviset. I vår studie finns inga randomiserade kontrollerade försök som jämför EMS-läkare-guidad med paramedicinsk ledd HLR och kommer sannolikt aldrig att, tack vare det faktum att hela stater och länder driver ett visst EMS-system och växelsystem är mycket kostsamma. Trots de icke-normala studierna som ingår i denna metaanalys [4], [5], [7], [10] -[20], tyder på att bevisen för EMS-läkemedelsstyrd HLR för OOHCA är robusta eftersom nästan alla studier har funnit en likartad positiv överlevnadseffekt. För det andra kan urvalsfördelningen ha påverkat individuella studieresultat. I vissa EMS-system kan EMS-läkare-bemannade ambulanser inte ha skickats till fall av OOHCA som var meningslösa baserat på bedömningen av en ambulanspersonal på scenen. Alternativt kan EMS-läkare ha bestämt på scenen att initiering av HLR inte var lämplig, vilket kan ha påverkat nämnaren av "potentiella hjärtstopp". Detta skulle ha begränsad EMS-läkemedelsstyrd HLR till OOHCA-fall med högre sannolikhet för framgångsrik återupplivning. För det tredje är den geografiska fördelningen av EMS-system mycket varierande och påverkas ofta av många historiska faktorer som alla kan ha förvirrat resultaten av denna meta-analys.
Om resultaten av denna meta-analys är sanna, det vill säga, ger EMS-läkemedelsstyrd HLR överlevnadsförmån i OOHCA över paramedicinsk ledd HLR-vad kan orsakerna vara? Vad kan EMS-läkare ge bortom vad paramedicinska personer redan bidrar med? För det första har det visat sig att på grund av det begränsade antalet invasiva förfaranden som utförs av EMS-personal (som luftvägshantering, tracheal intubation etc.) hos patienter utanför sjukhuset är det mycket svårt att skaffa eller behålla livräddande färdigheter [22] -[25]. Till exempel, även efter 150 försök att intubera luftstrupen hos elektiva kirurgiska patienter under optimala förhållanden i operationssalen är framgångsgraden endast 95% [26]. I det out-of-hospital-läget är dock förhållandena vanligtvis svårare, vilket leder till mer utmanande prehospital luftvägshantering [27], [28]. Å andra sidan är EMS-läkare ofta anestesiologer som upprätthåller luftvägsförmåga i operationssalen medan de bara arbetar deltid i EMS-medicin. För det andra har läkare närvaro under HLR rapporterats öka överensstämmelsen med riktlinjer, vilket resulterar i mindre hands-off-tid under HLR [11].
En randomiserad kontrollerad test jämförande EMS-läkare-guidad mot paramedicinsk ledd HLR kommer inte att vara möjligt på grund av många orsaker. Därför, trots de signifikanta begränsningar som lätt erkänns, tillhandahåller denna systematiska översyn det enda tillgängliga beviset för effektiviteten hos ett paramedicinskt mot EMS-läkemedelsbaserat akutsystem för prehospital hjärtstopp. Kanske kan det finnas möjligheter till naturliga experiment när EMS-system byter från paramedicinska till EMS-läkare eller vice versa. Ytterligare analyser med storskaliga registerdata kan bidra till att belysa detta ämne i framtiden.
Slutsatser
Sammanfattningsvis antyder resultat från denna meta-analys att HLR som styrs av EMS-läkare är associerad med förbättrad överlevnad jämfört med paramedicinsk ledd HLR hos OOHCA-patienter.
Förkortningar
CI: Förtroendeintervall
HLR: Kardiopulmonell återupplivning
EMS: Nödläkarvård
MOOSE: Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology
OOHCA: Sjukvård i hjärtat
ELLER: Oddsförhållande
PRISMA: Preferred Reporting Items för systematiska recensioner och meta-analyser
ROSC: Retur av spontan cirkulation
Konkurrerande intressen
Alla författare förklarar inga intressekonflikter relaterade till ämnet för detta manuskript.
Författarnas bidrag
BWB, MB, JK och PN var ansvariga för studiedesign, förvärv av data och utarbetande av manuskriptet. PN var ansvarig för den statistiska analysen. Alla författare bidrog till studiebegreppet, kritisk datatolkning och förberedelse och revision av manuskriptet. Alla författare läste och godkände det slutliga manuskriptet.