Intubation ya tracheal: lini, vipi na kwanini kuunda njia ya bandia ya mgonjwa
Intubation ya tracheal inajumuisha kuingiza bomba rahisi kwenye bomba la upepo, kupitia kamba za sauti, kumruhusu mtu ambaye hawezi kupumua kupumua na kulinda njia ya hewa kutokana na kuvuta pumzi ya nyenzo za tumbo
Wagonjwa wengi wanaohitaji njia bandia ya hewa inaweza kusimamiwa na utaftaji wa tracheal, ambayo inaweza kuwa
- Orotracheal (bomba iliyoingizwa kupitia kinywa)
- Nasotracheal (bomba iliyoingizwa kupitia pua)
Intubation ya Orotracheal ni bora kuliko intubation ya nasotracheal katika hali nyingi na hufanywa na laryngoscopy ya moja kwa moja au videolaryngoscopy.
Intubation ya Orotracheal hupendekezwa kwa wagonjwa wa ugonjwa wa kupumua na wagonjwa mahututi kwa sababu kawaida inaweza kufanywa haraka zaidi kuliko intubation ya nasotracheal, ambayo imehifadhiwa kwa tahadhari, wagonjwa wa kupumua kwa hiari au kwa hali ambazo njia ya mdomo lazima iepukwe.
Epistaxis ni shida kubwa ya intubation ya nasopharyngeal. Uwepo wa damu kwenye njia ya hewa inaweza kuficha maoni ya laryngoscopic na ugumu wa intubation.
Kabla ya intubation ya tracheal
Njia za kuunda patency ya njia ya hewa na kupumua na kumpa mgonjwa mgonjwa kabla ya ujazo wa tracheal umeonyeshwa kila wakati.
Mara tu uamuzi wa kuingiliana umefanywa, hatua za maandalizi ni kama ifuatavyo
- Nafasi sahihi ya mgonjwa (angalia Kielelezo kichwa na shingo nafasi ya kufungua barabara)
- Uingizaji hewa na oksijeni 100%
- Maandalizi ya lazima vifaa vya (pamoja na vifaa vya kuvuta)
- Wakati mwingine dawa
Uingizaji hewa na oksijeni 100% huondoa nitrojeni kwa wagonjwa wenye afya na huongeza muda salama wa kupumua (athari ni kidogo kwa wagonjwa walio na shida kali ya moyo na mishipa).
Mikakati ya kutabiri laryngoscopy ngumu (mfano alama ya Mallampati, umbali wa tezi-akili) zina thamani ndogo wakati wa dharura.
Waokoaji wanapaswa kuwa tayari kila wakati kutumia mbinu mbadala (kwa mfano kinyago cha kinyao, uingizaji hewa wa kinyago, vurugu ya upasuaji) ikiwa laryngoscopy haikufanikiwa.
Wakati wa kukamatwa kwa moyo, vifungo vya kifua haipaswi kuingiliwa ili kujaribu utaftaji wa tracheal
Ikiwa waokoaji hawawezi kuingiliana wakati vifungo vinafanywa (au wakati wa mapumziko mafupi ambayo hufanyika wakati wa mabadiliko ya waokoaji wanaobana), mbinu mbadala ya njia ya hewa inapaswa kutumika.
Kunyonya kunapaswa kupatikana mara moja na chombo kigumu ambacho ncha yake hufikia hadi kwenye toni kusafisha siri na nyenzo zingine kutoka kwa njia ya hewa.
Shinikizo la mbele la cricoid (ujanja wa Sellick) hapo awali lilipendekezwa kabla na wakati wa ujasusi ili kuzuia urejeshwaji wa kawaida.
Walakini, ujanja huu unaweza kuwa na ufanisi mdogo kuliko ilivyofikiriwa hapo awali na inaweza kuathiri taswira ya zoloto wakati wa laryngoscopy.
Dawa za kuwezesha intubation, pamoja na dawa za kutuliza, kupumzika kwa misuli, na wakati mwingine vagolytics, kawaida hupewa wagonjwa wanaofahamu au wenye fahamu kabla ya laryngoscopy.
Uteuzi wa Tube na utayarishaji wa utaftaji wa tracheal
Watu wazima wengi wanaweza kukubali bomba na kipenyo cha ndani cha ≥ 8 mm; zilizopo hizi ni bora kuliko ndogo kwa sababu wao
- Kuwa na upinzani mdogo kwa mtiririko wa hewa (kupunguza kazi ya kupumua)
- Kuwezesha matarajio ya usiri
- Ruhusu kifungu cha bronchoscope
- Inaweza kusaidia katika kuzuia uingizaji hewa wa mitambo
Kwa watoto wachanga na watoto wenye umri wa miaka ≥ 1, saizi ya bomba isiyofungwa imehesabiwa kwa kutumia fomula (umri wa mgonjwa + 16) / 4; kwa hivyo, mgonjwa wa miaka 4 anapaswa kupokea bomba la endotracheal la (4 + 16) / 4 = 5 mm.
Ukubwa wa bomba uliopendekezwa na fomula hii inapaswa kupunguzwa kwa 0.5 (saizi 1 ya bomba) ikiwa bomba iliyotiwa hutumiwa.
Chati za rejeleo au vifaa, kama vile mkanda wa dharura wa watoto wa Broselow au Pedi-Wheel, inaweza kutambua haraka saizi za laryngoscope na mirija ya endotracheal kwa watoto wachanga na watoto.
Kwa watu wazima (na wakati mwingine kwa watoto), mtindo mgumu unapaswa kuwekwa kwenye bomba, ukitunza kusimamisha mandrel 1-2 cm kabla ya mwisho wa mwisho wa bomba la endotracheal ili ncha ya bomba ibaki laini.
Lazima mandrel itumiwe kutengeneza umbo la bomba moja kwa moja hadi mwanzo wa cuff ya distal; kutoka wakati huu, bomba limepigwa juu kwa takriban 35 ° kwa sura ya fimbo ya Hockey.
Morpholojia hii inawezesha uwekaji wa bomba na inaepuka kuficha maoni ya mwokoaji wa kamba za sauti wakati wa kupitisha bomba.
Kujaza mara kwa mara kofi ya mbali ya bomba la endotracheal na hewa kwa udhibiti wa puto sio lazima; ikiwa mbinu hii inatumiwa, utunzaji lazima uchukuliwe ili kuondoa hewa yote kabla ya kuingizwa kwa bomba.
Soma Pia: Sasisho juu ya Kuingia kwa Sekunde ya Haraka Kutoka kwa HEMS za Australia
Mbinu ya uwekaji wa intubation ya tracheal
Intubation iliyofanikiwa kwenye jaribio la kwanza ni muhimu.
Laryngoscopy inayorudiwa (attempts majaribio 3) inahusishwa na viwango vya juu zaidi vya hypoxemia, hamu, na kukamatwa kwa moyo.
Kwa kuongeza nafasi sahihi, kanuni zingine za jumla ni muhimu kwa mafanikio:
- Taswira epiglottis
- Tazama miundo ya nyuma ya laryngeal (kwa kweli, kamba za sauti)
- Usisukuma bomba isipokuwa kuingizwa kwa tracheal kuna hakika
Laryngoscope imeshikiliwa kwa mkono wa kushoto, na blade imeingizwa kinywani na kutumika kama lever kusogeza taya na ulimi juu na mbali na mwokoaji, ukiangalia koromeo la nyuma.
Ni muhimu kuzuia kuwasiliana na incisors na sio kulazimisha shinikizo kubwa kwenye miundo ya laryngeal.
Utambulisho wa epiglottis ni wa umuhimu mkubwa. Utambuzi wa epiglottis huruhusu mwendeshaji kutambua alama katika njia ngumu na kuweka blade ya laryngoscope kwa usahihi.
Epiglottis inaweza kulala dhidi ya ukuta wa nyuma wa koromeo, ambapo imeunganishwa na utando mwingine wa mucous, au inabaki imezama kwenye usiri ambao hujaza njia ya hewa ya mgonjwa kukamatwa kwa moyo.
Mara epiglottis imepatikana, mwendeshaji anaweza kutumia moja ya mbinu 2 kuinua:
- Njia ya kawaida ya blade moja kwa moja: mwendeshaji huchukua epiglottis na ncha ya blade ya laryngoscope
- Njia ya kawaida ya blade: mtaalamu huinua epiglottis moja kwa moja na kuiondoa kwenye mstari wa tovuti kwa kuendeleza blade kwenye vallecula na kushinikiza dhidi ya ligament ya hypoepiglottic
Mafanikio na blade iliyoinama inategemea nafasi sahihi ya ncha ya blade kwenye vallecula na mwelekeo wa nguvu inayoinua.
Kuinua epiglottis kwa kutumia kila mbinu inaonyesha miundo ya nyuma ya laryngeal (karoti za arytenoid, incaryura ya interarytenoid), glottis, na kamba za sauti
Ikiwa ncha ya blade imeingizwa kwa undani sana, alama za larynx zinaweza kuwa hazipo kabisa, na giza, shimo la oesophageal linaweza kukosewa kwa ufunguzi wa glottis.
Ikiwa utambuzi wa miundo ni ngumu, udanganyifu wa larynx na mkono wa kulia mbele ya shingo (kuruhusu mikono ya kulia na ya kushoto kufanya kazi pamoja) inaweza kuongeza maoni ya larynx.
Mbinu nyingine inajumuisha kuinua kichwa juu (kuinua kwa kiwango cha occiput, sio ugani wa atlanto-occipital), ambayo inasonga mandible na inaboresha mstari wa kuona.
Mwinuko wa kichwa haupendekezi kwa wagonjwa walio na jeraha la mgongo wa kizazi na ni ngumu kwa mgonjwa mnene sana (ambaye lazima awekwe kwenye njia panda au nafasi ya kichwa mapema).
Katika maono bora, kamba za sauti zinaweza kuonekana wazi. Ikiwa kamba za sauti hazionekani, kwa kiwango cha chini, alama za nyuma za laryngeal zinapaswa kuonyeshwa na ncha ya bomba inapaswa kuonekana wakati inapita juu ya incisura ya interarytenoid na mifupa ya nyuma.
Soma Pia: Intubation Wakati wa CPR Ilihusishwa na Uokoaji Mbaya Na Afya ya Ubongo
Waokoaji wanapaswa kutambua wazi alama za laryngeal ili kuepuka uwezekano wa kuua oesophageal
Ikiwa waokoaji hawajui ikiwa bomba inapita kwenye trachea, bomba haipaswi kuingizwa.
Mara tu maono bora yamepatikana, mkono wa kulia unaingiza bomba kupitia koo kwenye trachea (ikiwa mwendeshaji ametumia shinikizo kwenye larynx ya anterior na mkono wa kulia, msaidizi anapaswa kuendelea kutumia shinikizo hili).
Ikiwa bomba halipiti kwa urahisi, kuzunguka kwa bomba kwa 90 ° kwa saa kunaweza kusaidia kupita kwa urahisi kwenye pete za nyuma za tracheal.
Kabla ya kuondoa laryngoscope, mwendeshaji anapaswa kuangalia kama bomba linapita kati ya kamba za sauti.
Urefu wa bomba sahihi kawaida huwa kati ya 21 hadi 23 cm kwa watu wazima na mara 3 ukubwa wa bomba la endotracheal kwa watoto (12 cm kwa bomba la endotracheal la 4.0 mm; 16.5 cm kwa bomba la endotracheal 5.5 mm).
Kwa watu wazima, bomba kawaida huhamia kwenye bronchus kuu sahihi ikiwa imeendelea bila kukusudia.
Vifaa mbadala vya utaftaji wa tracheal
Vifaa na mbinu anuwai zinazidi kutumiwa kwa intubation katika kesi ya laryngoscopy iliyoshindwa au kama njia ya mwanzo ya intubation.
Vifaa hivi ni pamoja na
- Laryngoscopes za video
- Laryngoscopes zilizo na kioo
- Mask ya laryngeal na lumen inayoruhusu utumbuaji wa tracheal
- Fibroscopes na chucks za macho
- Mchanganyiko wa bomba
Kila kifaa kina utaalam wake; waokoaji ambao wana uzoefu katika mbinu za kawaida za ujazo wa laryngoscopic hawapaswi kudhani kuwa wataweza kutumia moja ya vifaa hivi (haswa baada ya matumizi ya curars) bila kwanza kuijua.
Video-laryngoscopes na laryngoscopes zilizo na vioo huruhusu waendeshaji kutazama kuzunguka kwa ulimi na kwa jumla hutoa taswira nzuri ya laryngeal.
Walakini, bomba inahitaji pembe kubwa zaidi ya kupindika ulimi na kwa hivyo inaweza kuwa ngumu zaidi kudhibiti na kuingiza.
Vinyago vingine vya laryngeal vina njia ya kuruhusu uvimbe wa endotracheal.
Kupitisha bomba la endotracheal kupitia kinyago cha laryngeal, waokoaji wanahitaji kujua jinsi ya kuweka vyema kinyago juu ya aditus ya laryngeal; wakati mwingine kuna shida za kiufundi katika kupitisha bomba la endotracheal.
Fiberscopes zinazobadilika na chucks za macho ni rahisi sana kushughulikia na zinaweza kutumika kwa wagonjwa walio na hali mbaya ya anatomiki.
Walakini, mafunzo inahitajika kutambua alama za laryngeal katika maono ya fibreoptic
Ikilinganishwa na video-laryngoscopes na laryngoscopes za kioo, nyuzi za nyuzi ni ngumu zaidi kushughulikia na zinakabiliwa na shida mbele ya damu na usiri; Kwa kuongezea, hazigawanyishi na kugawanya tishu lakini badala yake lazima zihamishwe kupitia njia za kupindukia.
Kubadilishana kwa bomba (kawaida huitwa bougies ya gum elastic) ni mitindo ngumu ambayo inaweza kutumika wakati taswira ya zoloto sio sawa (kwa mfano, epiglottis inaonekana, lakini ufunguzi wa laryngeal sio).
Katika hali kama hizo, mtangulizi hupitishwa kwenye sehemu ya chini ya epiglottis; kutoka wakati huu, kuingizwa kwenye trachea kunawezekana.
Kuingia kwa tracheal kunapendekezwa na maoni ya kugusa, inayoonekana kama ncha inapita kwenye pete za tracheal.
Bomba la endotracheal linaingizwa juu ya kibadilishaji cha bomba kwenye trachea.
Wakati wa kupitisha bomba juu ya mtangulizi au bronchoscope, ncha wakati mwingine huisha kwenye zizi la kulia la ariepiglottic. Kugeuza bomba 90 ° bila saa mara nyingi huachilia ncha na kuiruhusu iendelee kwa uhuru.
Baada ya kuingizwa
Mandrel imeondolewa na cuff imejaa hewa kwa kutumia sindano ya mililita 10; manometer hutumiwa kudhibitisha kuwa shinikizo la cuff ni <30 cm-H2O. Mirija endotracheal ya ukubwa sahihi inaweza kuhitaji mL 10 ya hewa kutumia shinikizo sahihi.
Baada ya mfumuko wa bei wa cuff, uwekaji wa bomba unapaswa kuchunguzwa kwa kutumia njia anuwai, pamoja na:
- Ukaguzi na ujuaji
- Kugundua dioksidi kaboni
- Vifaa vya kugundua uvimbe wa umio
- Wakati mwingine, X-ray ya kifua
Wakati bomba likiwa limewekwa sawa, uingizaji hewa wa mwongozo unapaswa kutoa upanuzi wa kifua ulinganifu, manung'uniko mazuri ya vesicular juu ya mapafu yote mawili, bila kuunda kicheko juu ya tumbo la juu.
Hewa iliyokatwa inapaswa kuwa na dioksidi kaboni wakati hewa ya tumbo haina; kugundua kaboni dioksidi na kifaa cha kaboni dioksidi ya kaboni ya mwangaza wa rangi au kwa wimbi la capnographic inathibitisha kuwekwa kwa tracheal.
Walakini, wakati wa kukamatwa kwa moyo kwa muda mrefu (yaani, na shughuli kidogo ya kimetaboliki), dioksidi kaboni inaweza kugundulika hata kwa uwekaji sahihi wa bomba. Katika hali kama hizo, kifaa cha kichunguzi cha intubation cha oesophageal kinaweza kutumika.
Vifaa hivi hutumia balbu ya inflatable au sindano kubwa kutumia shinikizo hasi kwenye bomba la endotracheal.
Umio wenye kubadilika unashirikiana, na mtiririko mdogo au hapana hupita kwenye kifaa; kwa upande mwingine, trachea ngumu haifanyi kazi, na upepo wa hewa unaosababisha unathibitisha kuwekwa kwa tracheal.
Kwa kukosekana kwa kukamatwa kwa moyo, kuwekwa kwa bomba pia kawaida kunathibitishwa na X-ray ya kifua.
Baada ya nafasi sahihi kuthibitishwa, bomba inapaswa kulindwa na kifaa kinachopatikana kibiashara au mkanda wa wambiso.
Adapta huunganisha bomba la endotracheal na chupa ya uingizaji hewa, na bomba la T ambalo hutoa humidification na oksijeni, au na mashine ya kupumulia.
Mirija ya endotracheal inaweza kusonga, haswa katika hali za machafuko za machafuko, kwa hivyo nafasi ya bomba inapaswa kukaguliwa mara kwa mara
Ikiwa sauti za kupumua hazipo kushoto, intubation ya bronchus kuu ya kulia ina uwezekano mkubwa kuliko pneumothorax ya shinikizo la damu, lakini zote zinapaswa kuzingatiwa.
Intubation ya Nasotracheal
Ikiwa wagonjwa wanapumua kwa hiari, intubation ya nasotracheal inaweza kutumika katika hali fulani za dharura, kwa mfano wakati wagonjwa wana ulemavu mkali wa mdomo au kizazi (mfano vidonda, edema, kizuizi cha harakati) ambacho hufanya laryngoscopy kuwa ngumu.
Intubation ya Nasotracheal imekatazwa kabisa kwa wagonjwa walio na sehemu ya uso inayojulikana au inayoshukiwa au fractures ya fuvu.
Kihistoria, uvimbe wa pua pia umetumika wakati tiba hazikuwepo au marufuku (kwa mfano katika mazingira ya nje ya hospitali, katika idara zingine za dharura) na kwa wagonjwa walio na tachypnoea, hyperpnoea na nafasi ya kukaa kwa kulazimishwa (km wale walio na ugonjwa wa moyo) inaweza polepole kuendeleza bomba kwenye njia ya hewa.
Walakini, kupatikana kwa njia zisizo za uvamizi za uingizaji hewa (kwa mfano, shinikizo chanya la ngazi mbili), upatikanaji bora na mafunzo ya utumiaji wa dawa za kuingiza, na vifaa vipya vya njia ya hewa vimepunguza sana matumizi ya uvimbe wa pua.
Mawazo ya ziada ni pamoja na shida zinazohusiana na utumbuaji wa pua, pamoja na sinusitis (mara kwa mara baada ya siku 3), na ukweli kwamba zilizopo za saizi ya kutosha kuruhusu bronchoscopy (kwa mfano, ≥ 8 mm) haziwezi kuingizwa puani.
Wakati intubation ya naso-tracheal inafanywa, vasoconstrictor (kwa mfano, phenylephrine) na anesthetic ya kichwa (kwa mfano, benzocaine, lidocaine) inapaswa kutumika kwa mucosa ya pua na zoloto ili kuzuia kutokwa na damu na kupunguza fikra za kinga.
Wagonjwa wengine wanaweza pia kuhitaji sedatives, opiates, au dawa za kujitenga za EV.
Baada ya utando wa pua kutayarishwa, laini laini ya nasopharyngeal inapaswa kuingizwa ili kuhakikisha patency ya kutosha ya kifungu cha pua kilichochaguliwa na kuunda mfereji wa dawa za kichwa kwenye koo na koo.
Kanula ya nasopharyngeal inaweza kuwekwa kwa msaada wa jeli rahisi au yenye kutuliza maumivu (mfano lidocaine).
Kanula ya nasopharyngeal imeondolewa baada ya mucosa ya koo kupokea dawa ya dawa.
Bomba la naso-tracheal kisha huingizwa takriban cm 14 kirefu (juu tu ya aditus ya larynx kwa watu wazima wengi); kwa wakati huu, mtiririko wa hewa unapaswa kuwa wa kitamaduni. Wakati mgonjwa anavuta, akifungua kamba za sauti, bomba husukumwa mara moja kwenye trachea.
Jaribio la awali la kuingizwa lililoshindwa mara nyingi husababisha mgonjwa kukohoa.
Waendeshaji lazima watarajie hafla hii, ambayo inaruhusu fursa ya pili kupitisha bomba kupitia glottis wazi.
Mirija rahisi zaidi ya endotracheal na ncha inayoweza kubadilishwa inaboresha nafasi za kufanikiwa.
Waokoaji wengine hulainisha mirija kwa kuiweka kwenye maji moto ili kupunguza hatari ya kuvuja damu na kuwezesha kuingizwa.
Filimbi ndogo inayopatikana kibiashara inaweza pia kushikamana na kiunganishi kinachokaribia cha bomba ili kusisitiza sauti ya mtiririko wa hewa wakati bomba liko katika nafasi sahihi juu ya zoloto na kwenye trachea.
Shida za ujazo wa tracheal
Shida ni pamoja na
- Kiwewe cha moja kwa moja
- Intubation ya Oesophageal
- Mmomomyoko wa tracheal au stenosis
Laryngoscopy inaweza kuharibu midomo, meno, ulimi na maeneo ya supraglottic na subglottic.
Uwekaji wa bomba kwenye umio, ikiwa haijatambuliwa, husababisha kutofaulu kwa uingizaji hewa na uwezekano wa kifo au jeraha la sumu.
Kupumua kwa njia ya bomba ndani ya umio husababisha kurudia, ambayo inaweza kusababisha kuvuta pumzi, kuathiri uingizaji hewa baadae na puto ya valve na kinyago, na maono yasiyofichika katika majaribio ya baadaye ya kuingiliana.
Bomba lolote la kutafsiri litaharibu kamba za sauti kwa kiwango fulani; wakati mwingine vidonda, ischaemia na kupooza kwa kamba kwa sauti kwa muda mrefu hufanyika.
Subglottic stenosis inaweza kutokea kwa kuchelewa (kawaida baada ya wiki 3-4).
Mmomonyoko wa trachea ni nadra. Kawaida hutokana na shinikizo kubwa sana la kofia.
Mara chache, kuvuja kwa damu kutoka kwa mishipa kuu (kwa mfano ateri isiyojulikana), fistula (haswa tracheoesophageal) na stenosis ya tracheal.
Matumizi ya vichwa vya sauti vyenye ujazo wa juu, wenye shinikizo ndogo na mirija yenye ukubwa unaofaa na kipimo cha mara kwa mara cha shinikizo la kikohozi (kila saa 8) huku ukiiweka pato au sepsis hubakia haswa.
Soma Pia:
Utaratibu wa haraka wa kuingiliana na huduma za wagonjwa wa ndege katika Victoria Australia