Katika kesi ya kutokwa na damu kubwa, kudhibiti kwa wakati damu na damu kupatikana mara kwa mara kunaweza kufanya tofauti kati ya maisha na kifo cha mgonjwa. Katika makala haya, tutaripoti uchunguzi wa kesi ya Italia juu ya utumiaji wa ufikiaji na uvumbuzi wa ndani.

Mfumo wa utunzaji wa dharura 118 wa Trieste (Italia) umeamua kupeana kifaa cha ufikiaji wa intraosseous cha EZ-IO® kwa huduma zote za ambulensi za ALS za eneo hilo. Lengo ni kuandaa ambulansi katika kesi ya kuvuja damu sana na kutoa mafunzo kwa wahudumu wa afya wanaofanya kazi katika mazingira ya hospitali katika udhibiti wa uvujaji wa damu nyingi kwenye makutano na viungo. Walijiunga na kampeni ya “Acha kutokwa na damu”, iliyokuzwa na Chuo cha Upasuaji cha Marekani na kuingizwa nchini Italia na Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Chama cha Kiitaliano cha Upasuaji wa Dharura na Kiwewe). Matumizi ya a tourniquet na ufikiaji wa ndani ya uti wa mgongo unaweza kumaanisha mabadiliko muhimu katika kutibu damu ngumu kama hiyo.

Waandishi: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Idara ya Dharura (attività integratedata di Emerengen, Urachit ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Upataji wa ndani: Ziara ya kutokwa na damu na kutokwa na damu nyingi

Kila mwaka, majeraha huwajibika kwa asilimia kubwa ya vifo ulimwenguni. Shirika la Afya Ulimwenguni lilikadiria kuwa mnamo 2012, watu milioni 5.1 walikufa kwa sababu ya misiba, ambayo ni kama vifo 9.2% ulimwenguni (kiwango cha vifo kilithibitishwa katika kesi 83 kwa wenyeji 100,000). Asilimia 50 ya vifo vilikuwa kati ya umri wa miaka 15 na 44, na kiwango cha vifo vya wanaume ni mara mbili ya wanawake (1).

Huko Italia, matukio ya kiwewe yanahusika kwa 5% ya jumla ya vifo vya mwaka (2). Inalingana na vifo wapatao 18,000, ambapo:

• ajali za barabarani: vifo 7,000
• ajali za nyumbani: vifo 4,000
• ajali kazini: vifo 1,300
• vitendo vya ujinga / au kujiumiza: vifo 5,000

Mengi husababishwa na kiingilio cha hospitali zaidi ya milioni 1, sawa na asilimia 10 ya jumla ya waliolazwa kila mwaka (3).

Mshtuko wa hemorrhagic ndio sababu ya pili ya kusababisha kifo baada ya majeraha ya mfumo mkuu wa neva, bila kujali utaratibu ya kiwewe. Haemorrhage inawajibika kwa 30%% ya vifo vya kiwewe na 40-33% hujitokeza katika mpangilio wa nje wa hospitali (56).

Ili kuwa na ufanisi zaidi iwezekanavyo, matibabu ya kununa inapaswa kutolewa mapema iwezekanavyo baada ya uharibifu kutokea. Kutokwa na damu kwa haraka kunaweza kusababisha haraka kinachojulikana kama "kiwewe kitatu cha kifo" au "ugonjwa hatari wa kufa": hypothermia, coagulopathy na metabolic acidosis.

Kutokwa na damu kwa kiasi kikubwa kunapunguza usafirishaji wa oksijeni na inaweza kusababisha hypothermia na mabadiliko ya kashfa ya mipako. Kwa kukosekana kwa oksijeni na virutubishi kawaida kusafirishwa na damu (hypoperfusion), seli hubadilika kwa kimetaboliki ya anaerobic, na kusababisha kutolewa kwa asidi ya lactic, miili ya ketone na sehemu zingine za asidi ambazo hupunguza pH ya damu kusababisha ugonjwa wa metabolic. Kuongezeka kwa asidi huharibu tishu na viungo mwilini na inaweza kupunguza utendaji wa myocardial kwa kuzidisha usafirishaji wa oksijeni.

 

Ufikiaji wa mashindano na ufikiaji wa ndani: ujanja wa kuokoa maisha

Kutoka kwa mizozo nchini Iraq na Afghanistan, tumejifunza kuwa matumizi ya haraka ya ukumbi wa mashindano na bandeji zenye urefu ni muhimu katika ujanja wa kuokoa maisha. Njia bora ya kujibu, ilisomwa sana na Kamati ya Jeshi la Amerika juu ya Tiba ya Kupambana na ujuaji wa Tiba (C-TCCC). Utekelezaji wa miongozo ya TCCC imesababisha kupunguzwa sana kwa idadi ya vifo vya ugonjwa wa mnato uliokithiri (5).

Shukrani kwa uzoefu wa kina uliokuzwa katika kiwango cha jeshi, njia hizi za matibabu zimeanza kuenea pia katika eneo la raia, zaidi ya yote, kufuatia shambulio la kigaidi kama lile lililotokea wakati wa Mashindano ya Boston Mar 2013 mnamo 6 (XNUMX).

Vitendo vya kuokoa maisha haraka kwa udhibiti wa mishipa ya damu kutoka kwa waulizaji wa kwanza, waliojitokeza wakiwemo, vinaweza kumaanisha hatua muhimu katika kupunguza vifo vinavyozuilika (7). Huko Merika, moja ya mikakati ambayo imeonekana kuwa nzuri katika kupunguza vifo vya damu kubwa imekuwa ikiwapa wafanyikazi wa huduma za afya na wahojiwa wa kwanza (polisi na wazima moto) na vifaa vya kudhibiti damu na mafunzo (8).

Katika huduma za matibabu za dharura za kawaida na za kila siku, bandeji ya compression inayotumiwa katika kutokwa damu kubwa mara nyingi haitoshi. Inatumika tu wakati compression ya mwongozo ya moja kwa moja inafanywa, ambayo haiwezi kuhakikishwa kila wakati ikiwa kuna majeraha mengi au dharura ya maxi (5).

Ndio sababu mashirika mengi ya dharura hutumia mashindano. Inayo kusudi moja tu: kuzuia mshtuko wa hemorrhagic na kutokwa na damu kubwa kutoka kwa kiungo. Imethibitishwa kisayansi kwamba maombi yake bila shaka yanaokoa maisha. Wagonjwa ambao wanapata mshtuko wa kiweko wa kiweko wana utabiri mkubwa wa kihesabu na viwango vya chini vya kupona. Ushahidi uliokusanywa katika uwanja wa jeshi umeonyesha kuwa watu waliojeruhiwa ambao waangalizi walikuwa wakitumiwa kabla ya kuanza kwa mshtuko wa hypovoic wana kiwango cha kuishi kwa 90%, ikilinganishwa na 20% wakati mashindano yalitumiwa baada ya dalili za kwanza za mshtuko (9).

Matumizi ya mapema ya tourniquet hupunguza hitaji la kujumuika kwa mwili na glasi katika mazingira ya hospitali ya ziada (haemodilution, hypothermia) na hemoderivatives katika mazingira ya hospitali (coagulopathies), epuka kuzidisha zaidi sababu zinazohusika katika hatari ya kuua (10).

Wakati wa mzozo wa Vietnam, 9% ya vifo vilisababishwa na kutokwa na damu. Katika mizozo ya leo, imepunguzwa hadi 2% shukrani kwa mafunzo juu ya matumizi ya ukumbi wa mashindano na utengamano wake ulioenea. Kiwango cha kuishi kati ya askari waliotibiwa na watalii kwa wale ambao haikuwekwa ni 87% dhidi ya 0% (9). Mchanganuo wa tafiti 6 za kimataifa uliripoti kiwango cha kukatwa kwa 19% ya viungo vilivyohusika.

Marekebisho haya labda yalisababishwa na kiwango kikubwa cha majeraha ya kimsingi na hayakufafanuliwa kama shida za sekondari kwa utumiaji wa mashindano (11). Katika masomo mawili makubwa ya kijeshi, iligundulika kuwa kiwango cha shida kutokana na matumizi ya watalii yalikuwa kutoka asilimia 0.2 (12) hadi 1.7% (9). Uchunguzi mwingine ulionyesha kukosekana kwa shida za mashindano zinazoendelea kati ya masaa 3 hadi 4 (13.14).

Tunapaswa kuzingatia masaa 6 kama kiwango cha juu cha kupona kwa miguu (15). Kampeni ya "Stop the Bleed" ilipandishwa Amerika na kikundi cha wafanyikazi miongoni mwa mashirika anuwai yaliyokusanywa na Idara ya Usalama wa Nchi ya "Wafanyikazi wa Usalama wa Kitaifa" wa Ikulu ya White House, kwa lengo la kujenga ujasiri kati ya idadi ya watu kwa kuongezeka uhamasishaji wa hatua za kimsingi za kuzuia kutokwa na damu inayotishia maisha husababishwa na matukio ya bahati mbaya ya maisha ya kila siku na tukio mbaya la asili ya asili au ya kigaidi.

"Kamati ya Trauma" ya Chuo cha Amerika cha upasuaji na Hartford Consensus ni miongoni mwa watangazaji wakuu wa kampeni hii. Kutokwa na damu bila kudhibitiwa inachukuliwa kuwa sababu inayoongoza ya kifo kinachoweza kuzuiwa na kiwewe, wakati msingi wa kuingilia kati kwa wakati ni utumiaji wa wasemaji kama wahojiwa wa kwanza kusimamia kutokwa na damu kubwa hadi kuwasili kwa mtaalamu wa uokoaji, baada ya kugundua kuwa uingiliaji huo ni mzuri ndani ya wa 5 wa kwanza. -dakika 10.

Watendaji wa mfumo wa Mtihani wa 118 walishiriki katika kozi ya "Stop the Bleed", iliyoingizwa nchini Italia na Società Italiana di Chirurgia d'Urweza e del Trauma. Kusudi ni kusawazisha tabia juu ya utumiaji sahihi wa mashindano, ambayo yanapatikana sasa kwenye magari yote ya uokoaji ya Mkoa.

 

Kuhusu mashindano na ufikiaji wa ndani

Katika mpangilio wa kabla ya hospitali, mara nyingi ni muhimu kuhakikisha upatikanaji wa haraka wa mishipa, lakini msimamo mara nyingi shida (16,17). Ufikiaji wa venous wa pembeni unabaki kuwa kiwango, lakini ikiwa kazi muhimu zimekataliwa, kupatikana kwake kunaweza kuwa ngumu au inaweza kuchukua muda mrefu sana.

Vitu vya mazingira kama taa hafifu, nafasi ndogo, mgonjwa mgumu au sababu za kliniki kama vile vasoconstriction ya pembeni katika mshtuko au wagonjwa wa hypothermic, mali duni ya venous kutokana na tiba ya ndani au fetma inaweza kuwa ngumu kupata ufikiaji wa venous.

Wahasiriwa wa kiwewe na nguvu zilizoongezeka, kukamatwa kwa moyo au sepsisi inaweza kuhitaji ufikiaji wa haraka wa mishipa.
Katika wagonjwa wa watoto, kupata ufikiaji wa mishipa kunaweza kuwa ngumu kiufundi (18). Kiwango cha mafanikio katika nafasi ya ufikiaji wa pembeni kwa jaribio la kwanza nje ya hospitali ni 74% (19.20) na hupunguzwa hadi chini ya 50% katika kesi ya kukamatwa kwa moyo wa moyo (20). Wagonjwa katika mshtuko wa hemorrhagic wanahitaji, kwa wastani, dakika 20 kupata ufikiaji wa pembeni (21).

Ufikiaji wa pembeni na wa ndani: njia mbadala halali ya ufikiaji wa vena ya pembeni ni ufikiaji wa ndani ya mishipa: hupatikana kwa haraka zaidi kuliko urejeshaji wa mshipa wa pembeni (50±9 s vs 70±30 s) (22). Katika mazingira ya ndani ya hospitali kwa wagonjwa wa ACR walio na mishipa ya pembeni isiyopatikana, ufikiaji wa ndani ya uti wa mgongo umeonyesha kiwango cha juu cha mafanikio katika muda mfupi kuliko. CVC uwekaji (85% dhidi ya 60%; 2 min vs 8 min) (23), zaidi ya hayo, utaratibu hauhitaji usumbufu wa mikazo ya kifua na kwa hivyo inaweza kuboresha maisha ya mgonjwa (24).

Baraza la Uamsho la Ulaya pia linapendekeza ufikiaji wa ndani kama njia mbadala katika kesi ya kushindwa kupata mshipa wa pembeni kwa mgonjwa mtu mzima (25) na kama chaguo la kwanza kwa mgonjwa wa watoto (26).
Mnamo Aprili 2019, Mfumo wa Upataji wa Kuingiliana wa EZ-IO ® ulifanywa kazi kwa ASUITS 118 Advanced Rescue ambulances baada ya mafunzo ya wauguzi na usambazaji wa taratibu za kufanya kazi, hapo awali mfumo tu wa dawa ya kibinafsi ulikuwa na vifaa.

Utangulizi wa udhibiti kwa ambulensi zote hufanya iwezekanavyo kuhakikisha upatikanaji wa mishipa haraka, kupunguza nyakati za matibabu na kuongeza zaidi ubora wa huduma kwa raia. Uchunguzi kadhaa umeonyesha kuwa EZ-IO ® ni mfumo mzuri wa kupata upatikanaji wa ndani: kiwango cha mafanikio ni cha juu sana (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) na kiwango cha mafanikio katika jaribio la kwanza ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) na ni sifa ya Curve ya kujifunza haraka sana (29). Ufikiaji wa ndani ni sawa na ufikiaji wa pembeni kwa suala la kifamasia na ufanisi wa kliniki (30) na kiwango cha shida ni chini ya 1% (24).

Kuhusu ufikiaji wa ndani na utumiaji wa mashindano, ripoti ya kesi

Ripoti ya kesi:

Saa 6.35 jioni: Mfumo wa Mitihani ya 118 uliamilishwa na Chumba cha Operesheni za Dharura za Mkoa wa FVG kujibu msukumo wa nambari ya njano nyumbani.

6.44 pm: ambulensi ilifika kwenye tovuti na wafanyakazi walifuatana na jamaa za mgonjwa katika bafuni. Mwanamke mnene mwenye umri wa miaka 70, ameketi kwenye choo na kupoteza fahamu (GCS 7 E 1 V2 M 4). Kupumua kwa kukoroma, kupauka, diaphoretic, mapigo ya carotidi ambayo hayaonekani sana, muda wa kujaza kapilari > sekunde 4. Damu kubwa iliyojaa kwenye miguu ya mgonjwa; vidonda vya mishipa vilionekana kwenye miguu ya chini na taulo, pia iliyotiwa damu, ilikuwa imefungwa karibu na ndama wa kulia.

6.46 jioni: msimbo nyekundu. Dawa ya kibinafsi iliulizwa na ilibidi watake msaada wa brigade ya moto kusaidia usafirishaji wa mgonjwa, kwa kuzingatia hali yake ya uzito na nafasi ndogo inayopatikana. Wakati kitambaa kiliondolewa, mshipa wa damu kutoka kwa kupasuka kwa mishipa uligunduliwa kwenye ulcuscruris, iliyoko sehemu ya nyuma ya ndama.

Haikuwezekana kudhibitisha compression ya moja kwa moja inayofaa na kumtoa mtu kwa sababu hii. Kwa hivyo, mara moja walitumia Msaada wa Maombi ya Kupambana na (CAT), kuzuia kutokwa na damu. Baada ya hayo, hakuna midomo mingine ya hemorrhagic iliyogunduliwa.

Kichwa kiliongezwa zaidi na kutumika O2 na 100% FiO2 na kupotea kwa kupumua.
Kwa kuzingatia hali ya mshtuko na fetma, haikuwezekana kupata ufikiaji wa pembeni, kwa hivyo, baada ya jaribio la kwanza, ufikiaji wa ndani uliwekwa katika chumba cha kulia cha unyevunyevu na mfumo wa EZ-IO® na sindano ya 45mm.

Nafasi sahihi ya upatikanaji ilithibitishwa: utulivu wa sindano, hamu ya damu ya serous na urahisi wa kusukuma kushinikiza 10 ml SF. Ufumbuzi wa Kisaikolojia 500 infusion ya 80 ml na kufinya kwa begi ilianza na kiungo kilikuwa kisichoingizwa na mitella. Wakati ufuatiliaji wa ECG ulipowekwa, utekaji nyara 2 wa HR, PA na SpOXNUMX haikuonekana.

Mavazi ya kuvutia ya matibabu ilikuwa inatumiwa mahali pa kumwaga damu. Mkusanyiko wa haraka wa anamnestic ulionyesha kuwa mgonjwa alikuwa akisumbuliwa na ugonjwa wa shinikizo la damu, shinikizo la damu ya arterial, dyslipidemia, OSAS katika CPAP ya usiku, nyuzi ya ateri katika TAO. Alifuatwa pia na upasuaji wa plastiki na magonjwa ya kuambukiza kwa vidonda vya miguu ya chini na dermohypodermite na MRSA, P. Mirabilis na P. Aeruginosa na katika tiba na tapazole 5mg masaa 8, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg kila masaa 8, coumadin kulingana na INR.

6.55 jioni; automedicator aliwasili kwenye tovuti. Mgonjwa aliyewasilishwa na GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% na FiO2 100%. Asidi ya tranexamic ya 1000mg ilitolewa. Kwa msaada wa Brigade ya Moto, mgonjwa alihamasishwa na a mwenyekiti na kisha kwenye kiunzi.

Katika ambulensi, mgonjwa aliwasilishwa na GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r na SpO2 98% na FiO2 100%. Upataji wa haki ya ndani ya unyevu uligundulika kuwa uligawanyika wakati wa harakati za uhamasishaji, kwa hivyo ufikiaji mwingine wa ndani mara moja uliwekwa kwa mafanikio katika kiti cha unyevunyevu cha kushoto na uingizaji wa maji umeendelea.

Kwa kuzingatia uboreshaji wa vigezo muhimu, tiba ya kutuliza maumivu ilifanywa na fentanest 0.1mg na jumla ya 500ml ya salini na 200ml ya ringeracetate iliingizwa. Saa 7.25 mchana gari la wagonjwa, huku daktari akiwa amewasha bodi, iliyoachwa kwa msimbo nyekundu kwa Cattinara Chumba cha dharura.

Daktari wa upasuaji, idara ya kufufua na benki ya damu ziliarifiwa. Ambulensi iliwasili katika PS saa 7.30 jioni
Hesabu ya kwanza ya damu ilionyesha: hemoglobin 5 g / dL, seli nyekundu za damu 2.27 x 103µL, hematocrit 16.8%, wakati kwa ugandishaji: INR 3.55, sekunde 42.3, Ratio 3.74. Mgonjwa alilazwa kwa dawa ya dharura na alipata hemotransfusions kwa jumla ya vitengo 7 vya hematocrits iliyojilimbikizia na mzunguko wa dawa ya kukemea na dalbavancin na wakati wa cefepime.

 

Ziara, kutokwa na damu kubwa na ufikiaji wa ndani: SOMA KITABU CHA ITALIAN

 

Jifunze pia

Ziara: Acha kutokwa na damu baada ya jeraha la bunduki

Mahojiano na AURIEX - Uokoaji wa kimatibabu wa matibabu, mafunzo na udhibiti wa kutokwa kwa damu

Sikukuu au hakuna mashindano? Mtaalam wawili wa mtaalam huzungumza juu ya uingizwaji wa goti jumla

Huduma ya Kimazingira: vipi paramedics zinapaswa kulindwa ili kukabiliana na uwanja wa vita?

 

Sikukuu, damu kubwa na ufikiaji wa ndani wa Bibilia

1. Shirika la Afya Duniani. Ukuu na sababu za majeraha. 2-18 (2014). Doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. katika Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). katika Manuale di Medicina di Emer ingen e Pronto Soccorso 263-323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Athari ya kutokwa na damu juu ya matokeo ya kiwewe: muhtasari wa magonjwa ya magonjwa, maonyesho ya kliniki, na mazingatio ya matibabu. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Kifo kwenye uwanja wa vita (2001-2011): Matokeo kwa siku za usoni ya mapambano ya utunzaji wa majeruhi. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431-437 (2012).
6. Kuta, RM & Zinner, MJ Jibu la Marathon ya Boston: kwa nini ilifanya kazi vizuri? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Jukumu la Idara ya Usalama wa Nchi katika kuimarisha na kutekeleza jibu kwa mpigaji risasi anayefanya kazi na hafla za mauaji ya makusudi. Ng'ombe. Am. Coll. Mchoro. 100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Vifaa vya kudhibiti hemorrhage: Tourniquets na mavazi ya hemostatic. Ng'ombe. Am. Coll. Mchoro. 100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Kupona na matumizi ya dharura ya kukomesha kutokwa na damu kwenye kiwewe kikubwa cha miguu. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Mageuzi ya mikakati ya ufufuo katika umwagaji damu mkubwa wa kiwewe. Kukosoa. Huduma12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Mwongozo wa msingi wa prehospital ya udhibiti wa hemorrhage ya nje: Chuo cha Amerika cha Kamati ya upasuaji kuhusu Trauma. Prehosp. Emerg. Care18, 163-73
12. Brodie, S. et al. Matumizi ya watalii katika jeraha la kupambana: uzoefu wa jeshi la Uingereza. J. Spec. Kazi. Med.9, 74-7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Historia fupi ya watalii. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Vita majeruhi kuishi na matumizi ya dharura ya kukomesha kutokwa na damu kwa miguu. J. Emerg. Med.41, 590-597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​Ziara za Dharura za DG. J. Am. Coll. Upasuaji. 204, 185-186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Ufikiaji wa ndani. Dharura za watoto wachanga Mazoezi. Mwongozo. Ufufuo. Transp. Kukosoa. Kuwajali watoto wachanga 39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Ufikiaji wa ndani katika mazingira ya prehospital: Mapitio ya Fasihi. Utabiri. Maafa Med. 27, 468-472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Upataji intraosseous katika mazingira ya prehospital-Chaguo bora la mstari wa kwanza au uokoaji bora? Ufufuo84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Tathmini inayofanikiwa ya ugumu wa ufikiaji wa pembeni kwa huduma ya dharura. Huduma ya Utunzaji wa kina.33, 1452-1457 (2007).
20. Wasomaji, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous dhidi ya ufikiaji wa mishipa wakati wa kukamatwa kwa moyo nje ya hospitali: Jaribio linalodhibitiwa bila mpangilio. Ann. Emerg. Med. 58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Matumizi ya vifaa vya ndani katika jeraha: Utafiti wa wataalam wa kiwewe huko Canada, Australia na New Zealand. Je! J. Surg.59, 374-382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Kulinganisha ufikiaji wa ndani na wa ndani na wahudumu wa dharura wa matibabu kabla na hospitalini na bila kinga ya CBRN vifaa vya. Kuokoa upya81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Ulinganisho wa intraosseous dhidi ya upatikanaji wa mishipa ya vena kwa watu wazima chini ya uamsho katika idara ya dharura na mishipa ya pembeni isiyoweza kufikiwa. Kuokoa upya83, 40-45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Matumizi ya ufikiaji wa ndani kwa watu wazima: hakiki ya kimfumo. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Miongozo ya Baraza la Uamsho la Ulaya la Uamsho wa 2015: Sehemu ya 3. Msaada wa maisha ya watu wazima. Kuokoa upya, 95-100 (47).
26. Maconochie, IK et al. Miongozo ya Baraza la Uamsho la Ulaya kwa Uamsho wa upya 2015. Sehemu ya 6. Msaada wa maisha ya watoto. Kuokoa upya, 95–223 (248).
27. Helm, M. et al. Utekelezaji wa kifaa cha intraosseous cha EZ-IO ® katika Huduma ya Dharura ya Helikopta ya Ujerumani. Kuokoa tena, 88-43 (47).
28. Reinhardt, L. et al. Miaka minne ya mfumo wa EZ-IO ® katika mpangilio wa dharura wa hospitali. Cent. Euro. J. Med.8, 166-171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® utekelezaji wa kifaa ndani ya huduma ya dharura kabla ya hospitali: Utafiti unaotarajiwa na uhakiki wa fasihi. Ufufuo84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Je, ndani ya mishipa ni sawa? Utafiti wa dawa. Am. J. Emerg. Med. 26, 31-38 (2008).