சில சமயங்களில் நாம் கேட்கும், பார்க்கும் மற்றும் உணரும் விஷயங்கள் நாம் நினைத்தது போலவே இருக்கிறதா என்று ஆச்சரியப்பட வேண்டும். டாக்டர் ஆலன் கார்னர் நீங்கள் மார்பில் நுழையும்போது உங்கள் புலன்களைப் பார்த்து, நாங்கள் நினைப்பது போல் இது நேராக இருக்கிறதா என்று ஆச்சரியப்படுகிறார்.

இது நெஞ்சுக் காயங்களைப் பற்றியது என்று நேரடியாகக் கூறி இந்தப் பதிவை ஆரம்பிக்கலாம். நீங்கள் நினைத்தது அப்படி இல்லை என்றால், வேறு எங்கும் பார்க்க நேரம்.

நான் விவாதிக்க விரும்புவது இந்த துறையில் உள்ள டென்ஷன் நியூமோதோராக்ஸின் மருத்துவ நோயறிதல். விவாதத்திற்கான காரணம், இது மிகையாக கண்டறியப்பட்டதாக நான் நம்புகிறேன். 6 ஆண்டுகளுக்கு முன்பு நான் இங்கிலாந்தில் பணிபுரிந்தபோது, ​​அடிக்கடி பதற்றம் இருப்பது கண்டறியப்பட்டது மற்றும் ஃபோர்செப்ஸ் மூலம் அவர்கள் ப்ளூராவை உடைத்ததால் ஏற்பட்ட ஒலிதான் காரணம். அந்த நேரத்தில் நோயாளிக்கு நேர்மறை அழுத்தம் காற்றோட்டமாக இருந்ததால், மூச்சுக்குழாய் சுழற்சி முழுவதும் அவர்களின் இன்ட்ராடோராசிக் அழுத்தம் நேர்மறையாக இருந்ததால், ப்ளூரல் ஸ்பேஸில் இருந்து காற்று வேகமாக வெளியேறியிருக்க வேண்டும், இல்லையா?

முன் மருத்துவமனை சூழலில் மருத்துவ பரிசோதனையில் ஈடுபடும் ஒலிகள் நம்பகத்தன்மையற்றவையாக இருப்பதால், அவற்றை நாம் எப்படி நம்ப முடியாது என்பதை நினைவில் கொள்க? இது எப்போதும் சரியானது என்று எனக்குச் சொல்லப்பட்டது. 'எப்போதும்' என்பது மருத்துவத்தில் ஒரு பெரிய சொல்

குறைந்த வேகம் கொண்ட ஆயுதத்தால் ஒரு எபிகாஸ்ட்ரிக் துப்பாக்கிச் சூட்டுக் காயத்துடன் ஒரு நோயாளி உட்புகுதல் மற்றும் இருதரப்பு விரல் தோராகோஸ்டோமிகள் ஆகியவற்றைக் கொண்ட ஒரு நோயாளியையாவது நான் அறிவேன். அந்த நேரத்தில் கருத்து என்னவென்றால், முன் மருத்துவமனை மருத்துவர், சந்தேகத்திற்கு இடமின்றி எல்லாவற்றிலும் நல்ல நம்பிக்கையுடன் சென்றார், தோராகோஸ்டமியின் போது அவர்கள் ஒருபுறம் நியூமோதோராக்ஸையும் மறுபுறம் பதற்றத்தையும் கண்டதாகக் கூறினார்.

எவ்வாறாயினும், இமேஜிங் மற்றும் அறுவை சிகிச்சையின் போது எறிபொருள் நேரடியாக கணையத்திற்குள் சென்றது மற்றும் ஹெமிடோராக்ஸ் அல்லது உதரவிதானத்திற்கு அருகில் எங்கும் இல்லை. உண்மையில் மார்பின் எந்தப் பகுதியிலும் அடையாளம் காணப்பட்ட காயங்கள் தோராகோஸ்டமி காயங்கள் மட்டுமே. மீண்டும் ஒரு உட்செலுத்தப்பட்ட நோயாளி, அதனால் உள்நோக்கி அழுத்தம் நேர்மறையாக இருந்திருக்க வேண்டும் இல்லையா? நுரையீரல் தாழ்வாக உணர்ந்தால் அது நியூமோதோராக்ஸாக இருக்க வேண்டுமா? மற்றும் ப்ளூராவை மீறும் சத்தம் இருந்தால் அது ஒரு பதற்றமாக இருந்திருக்க வேண்டும்?

இரண்டாவது வழக்கில், அறிகுறிகள் தவறாக வழிநடத்துகின்றன, எனவே இங்கே என்ன நடக்கிறது? நியூமோதோராக்ஸின் ஆரம்ப நோயறிதலில் உள்ள சவால்களை ஒரு நொடி ஒதுக்கி வைத்துவிட்டு, விரலால் உணர்வதையும் காதுகளுக்கு ஒலிப்பதையும் கவனம் செலுத்துவோம். நியூமோடோராக்ஸைக் கையாள்வது அனுபவம் வாய்ந்த, நன்கு பயிற்சி பெற்ற மருத்துவர்களைத் தவறாக வழிநடத்தும் என்று நாங்கள் நம்புவதற்கு வழிவகுத்த சில சான்றுகள் இருக்கலாம்?

டைவிங் இன்

பெரும்பாலானவற்றை விட நான் இன்னும் சில மார்பக வடிகால்களை செய்திருக்கலாம். 20 ஆண்டுகளுக்கும் மேலாக முன்மருத்துவமனையில் இருந்ததே இதற்குக் காரணம், ஆனால் நான் 25 ஆண்டுகளுக்கு முன்பு பதிவாளராக இருந்தபோது இன்னும் அதிகமாகச் செய்திருக்கலாம். நான் இரண்டு சுவாச மருத்துவர்களுக்காக 6 மாதங்கள் வேலை செய்தேன், நான் தொடங்குவதற்கு முன்பு நிச்சயமாக நியூமோடோராக்ஸ் இல்லாத நோயாளிகளுக்கு நிறைய வடிகால்களை (முக்கியமாக வீரியம் மிக்க வெளியேற்றங்களுக்கு) வைத்தேன். காற்று உள்ளே விரைந்ததால் ப்ளூரா உடைந்ததால் சத்தம் கேட்பது பொதுவானது. ஆனால் இது நோயாளிகளை தன்னிச்சையாக காற்றோட்டம் செய்வதில் இருந்தது, அது வேறு இல்லையா?

நாம் கேட்கும் ஒலி காற்று உள்ளே செல்கிறதா அல்லது காற்று வெளியேறுகிறதா என்பதைத் தீர்மானிக்க நாம் உருவாக்கிய துளைக்குள் அல்லது வெளியே காற்றின் இயக்கத்தை எது இயக்குகிறது என்பதைப் பார்க்க நாம் உடலியலுக்குத் திரும்பிச் செல்ல வேண்டும்.

அடிப்படைகளுக்குத் திரும்புக

டிரான்ஸ்புல்மோனரி அழுத்தம் என்பது சாதாரண காற்றோட்டத்தை இயக்கும் அழுத்தம் சாய்வு ஆகும். இது இடையே உள்ள வித்தியாசம் அல்வியோலர் அழுத்தம் மற்றும் இந்த உள்விழி அழுத்தம் உள்ள நுரையீரல்.

P_tp = பி_{அல்வி} - பி_ip. எங்கே பி_tp டிரான்ஸ்புல்மோனரி அழுத்தம், பி_{அல்வி} அல்வியோலர் அழுத்தம், மற்றும் பி_ip உள்விழி அழுத்தம் ஆகும்.

(இதைப் பற்றி நீங்கள் இன்னும் கொஞ்சம் விரும்பினால், ஃபாஸ்ட் லேனில் உள்ள சிறந்த லைஃப் டிரான்ஸ்புல்மோனரி அழுத்தத்தைக் கொண்டுள்ளது. இங்கே.)

சுவாச உடலியல் பற்றிய ஜான் வெஸ்டின் கிளாசிக் பாடப்புத்தகத்தின் Google மாதிரிக்காட்சியை நீங்கள் பெறலாம். சிறிது நேரம் சென்று மகிழுங்கள் பக்கம் 4 இல் படம் 9-59. 

பேனல் B இலிருந்து நீங்கள் பார்க்க முடியும் (நான் அதைச் சொன்னேன், சென்று பாருங்கள்) உள்விழி அழுத்தம் -5 மற்றும் -8 செமீஹெச் இடையே மாறுபடும்.₂சாதாரண சுவாசத்தின் போது நடுத்தர நுரையீரல் மட்டத்தில் O. இது எப்பொழுதும் எதிர்மறையாகவே இருக்கும், அது நுரையீரலின் மீள் பின்னடைவு காரணமாக மார்புச் சுவரால் எதிர்க்கப்படுகிறது. இது நுரையீரலின் சார்ந்த பகுதிகளில் குறைவாக எதிர்மறையாக இருக்கும் (அல்வியோலர் அளவைக் குறைக்கிறது) மற்றும் உச்சியில் (அல்வியோலர் அளவை அதிகரிக்கிறது).

காற்றைச் சேர்ப்போம்

ஒரு சிறிய நியூமோதோராக்ஸின் சூழ்நிலையில், ப்ளூரல் இடத்தில் உள்ள காற்று உள்விழி அழுத்தத்தை எதிர்மறையாக மாற்றுகிறது மற்றும் காற்றோட்டத்திற்கான இயக்க அழுத்த வேறுபாடு குறைக்கப்படுகிறது. நிமோதோராக்ஸ் காற்றில் முழுமையாக திறந்திருந்தால், திறந்த தோராகோஸ்டமி காயத்துடன், உள்புற அழுத்தம் வளிமண்டல அழுத்தத்திற்கு சமமாக இருந்தால், நுரையீரலின் மீள் பின்னடைவு முழுமையான சரிவை ஏற்படுத்துகிறது மற்றும் மார்பு விரிவாக்கத்தால் காற்றோட்டம் சாத்தியமற்றது - நேர்மறையான காற்றுப்பாதை அழுத்தம் பயன்படுத்தப்பட வேண்டும்.

குறிப்பாக என்னைப் பற்றி கவலைப்படுவது நியூமோதோராக்ஸின் நிலைமை அல்ல. அவர்கள் ஹைபோக்சிக் அல்லது ஹைபோடென்சிவ் மற்றும் நோயாளிக்கு நியூமோதோராக்ஸ் இருந்தால், மார்பு சுருக்கப்பட வேண்டும் - ஒரு முழுமையான நோ-பிரைனர். கேள்வி என்னவென்றால், நல்ல மருத்துவர்கள் ஏன் சாதாரண மார்பகங்களைக் குறைக்கிறார்கள் மற்றும் நியூமோடோராக்ஸ் அல்லது ஒரு பதற்றம் இல்லை என்று நினைக்கிறார்கள்? உடலியல் நம்மை அங்கு அழைத்துச் செல்கிறதா?

நோயாளி ஒருவர்

முதலில் சாதாரண சுவாசம் மற்றும் நியூமோதோராக்ஸ் இல்லாத நோயாளியை உட்புகுத்தாமல் இருப்பதைக் கருத்தில் கொள்வோம். பல ஆண்டுகளுக்கு முன்பு நான் வடிகால் போட்டுக்கொண்டிருந்த வீரியம் மிக்க வடிகால் நோயாளிகளின் நிலைமை இதுதான். இங்கே அல்வியோலர் அழுத்தம் ஒரு cmH ஐ விட அதிகமாக இருக்காது₂O அல்லது இரண்டு நேர்மறை அல்லது எதிர்மறை. இருப்பினும் உள்விழி அழுத்தம் -5 முதல் -8 செ.மீ.எச்₂O. எனவே நீங்கள் ப்ளூராவை எந்த கட்டத்தில் உடைத்தாலும் பரவாயில்லை, ப்ளூரல் ஸ்பேஸ் மற்றும் வளிமண்டலத்திற்கு இடையே உள்ள அழுத்தம் சாய்வு எதிர்மறையாக உள்ளது மற்றும் காற்று விரைந்து செல்லும்.

அல்வியோலர் அழுத்தம் எதிர்மறையாக இருக்கும்போது சாய்வு உத்வேகத்தில் பெரியதாக இருக்கும் (எனவே மொத்த அழுத்தம் -8 செ.மீ.ஹெச்.₂O) மற்றும் காலாவதியின் போது குறைவான எதிர்மறையானது -5 cmH ஆக இருக்கும் போது₂O. இருப்பினும் இது எப்போதும் எதிர்மறையாகவே இருக்கும். சுவாச சுழற்சியின் எந்தப் பகுதியை நீங்கள் பிளேராவை மீறுகிறீர்கள் என்பது முக்கியமல்ல, காற்று ப்ளூரல் இடத்திற்குள் பாய்கிறது மற்றும் நுரையீரலின் மீள் பின்னடைவு அதைச் சரியச் செய்யும். நான் அடிக்கடி கேட்டது போல் ஒரு சத்தம் கேட்டால், அது காற்று உள்ளே நுழைகிறது, உன்னதமான உறிஞ்சும் மார்பு காயம். ஐட்ரோஜெனிக் ஒன்று.

நோயாளி இரண்டு

இதுவரை நடந்த விஷயங்களில் யாருக்கும் பிரச்சினை இருக்காது என்று நினைக்கிறேன். எனவே, நியூமோதோராக்ஸ் இல்லாத நோயாளிக்கு செல்லலாம். எங்கள் அதிர்ச்சி நோயாளிக்கு மூச்சுக்குழாய் எதிர்ப்பு சக்தி அதிகம் இல்லை என்று நான் இங்கே கருதுகிறேன் (அவர்களுக்கு அடிப்படை நுரையீரல் அடைப்பு நோய், நீங்கள் கொடுத்த தூண்டல் மருந்துகளுக்கு அனாபிலாக்ஸிஸ் அல்லது பெரிய மூச்சுக்குழாய் உறைதல் போன்றவை இல்லை என்று சொல்ல முடியாது. /ETT) விவாதத்தை சற்று எளிதாக்குவதால், எதிர்ப்பாற்றல் குறைவாக உள்ளது (டேலெக்ஸின் படி பயனற்றது) மற்றும் உங்கள் வென்டிலேட்டர் கேஜில் நீங்கள் பார்க்கும் அழுத்தம் பெரும்பாலும் அல்வியோலிக்கு நேரடியாக அனுப்பப்படுகிறது.

நமது டிரான்ஸ்புல்மோனரி அழுத்தம் சமன்பாட்டைப் பார்க்கும்போது, ​​காற்றுப்பாதை அழுத்தம் மற்றும் அல்வியோலர் அழுத்தம் சுமார் 5 cmH ஐ விட அதிகமாக இருந்தால் தவிர₂ஓ அப்படியானால் நீங்கள் ப்ளூராவைத் திறக்கும் நேரத்தில் உள்ள சாய்வு என்பது காற்று செல்கிறது என்று அர்த்தம் நுழைய ப்ளூரல் குழி. (அவை குறிப்பிடத்தக்க காற்றுப்பாதை எதிர்ப்பைக் கொண்டிருந்தால், இது அதிக காற்றுப்பாதை அழுத்தங்களுடன் நிகழலாம்).

PEEP இல்லாத நிலையான வால்யூம் சைக்கிள் வென்டிலேட்டரின் இந்த நேர அழுத்த விளக்கப்படத்தை விரைவாகக் கண்விழித்துப் பாருங்கள் (மேலும் ஒரு சுய-உமிழும் பையானது இதே போன்ற மாறக்கூடிய தடயத்தை வழங்கும்). இந்த விளக்கப்படத்தில் நான் வேண்டுமென்றே PEEP இல்லை. நியூமோதோராக்ஸின் சாத்தியக்கூறுகள் குறித்து நாம் கவலைப்படும் இடத்தில் நாம் இப்போது உட்புகுத்திய ஹைபோடென்சிவ் ட்ராமா நோயாளிக்கு நாம் அடையும் முதல் விஷயம் PEEP ஆக இருக்க வாய்ப்பில்லை.

சாதாரண நுரையீரலில் இங்கு உச்ச அழுத்தம் 20 செ.மீ₂O. மொத்த சுவாச சுழற்சியின் விகிதம் காற்றுப்பாதை அழுத்தம் (எனவே குறைந்த காற்றுப்பாதை எதிர்ப்பைக் கொண்ட நோயாளியின் அல்வியோலர் அழுத்தம்) 5 cmH க்குக் கீழே இருக்கக்கூடும்₂ஓ? உங்கள் சிறிய ப்ரீஹோஸ்பிடல் வென்டிலேட்டரில் பெரும்பாலானவர்கள் செய்வது போல் தோராயமாக 1:2 I:E விகிதத்தைக் கொண்டிருந்தால், அதற்குப் பதில் பெரும்பாலானவை.

வேறு வார்த்தைகளில் கூறுவதானால், உங்களிடம் குறைந்தபட்சம் 5 cmH PEEP இருந்தால் தவிர₂ஓ உங்கள் உட்புகுந்த நோயாளியிலும் கூட, சுவாச சுழற்சியின் நல்ல பாதிக்கு டிரான்ஸ்புல்மோனரி அழுத்தம் எதிர்மறையாக உள்ளது. குறைந்தது பாதி சுவாச சுழற்சியின் போது, ​​நீங்கள் ப்ளூராவை உடைக்கும்போது சத்தம் கேட்டால், காற்று வேகமாக வீசுவதை நீங்கள் கேட்கிறீர்கள். IN

நுரையீரலின் எலாஸ்டிக் பின்னடைவு தான், நீங்கள் விளையாடுவதில் கொஞ்சம் PEEP இல்லாவிட்டால், ஃபோர்செப்ஸை வெளியே இழுத்து, உங்கள் விரலை உள்ளே வைக்கும் நேரத்தில் நுரையீரல் சரிந்துவிட்டதாக நீங்கள் உணரலாம்.

காற்று உள்ளே வராத காலம் இருந்ததில்லை என்று இப்போது நான் சொல்லவில்லை. மருத்துவத்தில் “எப்போதும்” என்ற வார்த்தையை நான் அதிகம் நினைக்கவில்லை, நினைவிருக்கிறதா? நீங்கள் ப்ளூராவை மீறும் போது அந்த டிரான்ஸ்புல்மோனரி அழுத்தம் சாய்வு எதிர்மறையாக இருக்கும் நேரத்தின் ஒரு திடமான விகிதமாவது உடலியல் பற்றி நமக்குத் தெரியும் என்று வாதிடலாம் என்று நான் பரிந்துரைக்கிறேன். அந்த "சில" மருத்துவ அறிகுறிகள் குறைந்த நம்பகத்தன்மை கொண்டவை.

அனைத்து திறந்த மார்பகங்களின் தாயுடன் (ஒரு சடலத்தில்) இதை நிரூபிக்கவும் இந்த வீடியோ.

சடலம் உட்செலுத்தப்பட்டது, ஒரு "தாராளமான" ப்ளூரல் டிகம்ப்ரஷன் காயம் உருவாக்கப்பட்டுள்ளது, மேலும் ஒவ்வொரு காலாவதியின் போதும் PEEP பயன்படுத்தப்படாவிட்டால் நுரையீரல் கீழே சரிந்துவிடும். ஒவ்வொரு காலாவதியிலும் சரிவு முடிந்தது என்பதை நினைவில் கொள்ளவும்.

தோரகோஸ்டமியானது காற்றுடன் சுதந்திரமாகத் தொடர்புகொள்ளும் அளவுக்கு பெரியதாக இருக்கும் வரை (மற்றும் நீங்கள் வடிகால் போடுவதை விட திறந்த "விரல்" நுட்பத்தை நம்பினால், அது பெரியதாக இருக்க வேண்டும் அல்லது அவை மீண்டும் பதற்றத்தை ஏற்படுத்தலாம்), உங்கள் காலாவதியாகும் போது நுரையீரல் சரிந்துவிடும், நியாயமான அளவு PEEP ஸ்பிளிண்டிங் விஷயங்கள் அழகாக சுவாரஸ்யமாக திறக்கப்படாவிட்டால்.

நீங்கள் காயத்தை உண்டாக்குவதற்கு முன்பு இருந்ததா அல்லது நீங்கள் ஃபோர்செப்ஸை விரித்து தொடர்பு துளை செய்தபோது அது நடந்ததா என்பது சரிந்துவிடும். துளையை உருவாக்குவதற்கும், நுரையீரலை மேலே அல்லது நுரையீரலை விரலால் கீழிறக்குவதற்கும் இடைப்பட்ட நேரம் நுரையீரல் கீழே சரிவதற்கு போதுமான நேரம் ஆகும். இந்த குறிப்பிட்ட மருத்துவ அறிகுறி ஒருவேளை காயம் ஏற்படுவதற்கு முன்பு விளையாடிய நிலை பற்றி உங்களுக்கு எதுவும் கூறவில்லை என தெரிகிறது.

எனவே சத்தங்கள் ஏமாற்றும் மற்றும் சரிந்த நுரையீரலை உணர்கிறது என்றால், ப்ளூரா திறக்கப்பட்டதும் நுரையீரல் பின்வாங்கியது என்று அர்த்தம். நீங்கள் அந்த துளையை உருவாக்கியபோது நோயாளி சுவாச சுழற்சியின் எந்த கட்டத்தில் இருந்தார் என்று உங்களால் உத்தரவாதம் அளிக்க முடியுமா? உங்களிடம் குறைந்தது 5 செ.மீ₂ஓ (மேலும் இருக்கலாம்) நீங்கள் ப்ளூராவை மீறிய நேரத்தில் உற்றுப் பாருங்கள், இந்த இரண்டு அறிகுறிகளும் எதையும் குறிக்கவில்லை.

இப்பொழுது என்ன?

மீண்டும், "எப்போதும்" அல்லது "ஒருபோதும்" போன்ற விஷயங்களைச் சொல்வதில் நான் உண்மையில் ஈடுபடவில்லை. நான் பரிந்துரைப்பது என்னவென்றால், இந்த மருத்துவ அறிகுறிகளைச் சுற்றி முதலில் தோன்றியதை விட அதிக சாம்பல் நிறமாக இருக்கலாம்.

அப்படியானால் அவர்களுக்கு நியூமோதோராக்ஸ் இருந்தால் எப்படி தெரியும்? என்னைப் பொறுத்தவரை, அது எப்போதும் அல்ட்ராசவுண்ட் மூலம் செய்யப்படுகிறது. அந்த 15+ வருடங்களில் 20 வருடங்களுக்கு முன் மருத்துவமனை பராமரிப்பு இல்லாமலே நான் எப்படி நிர்வகித்தேன் என்று எனக்குத் தெரியவில்லை. சில சமயங்களில் நிச்சயமாக ஸ்கேன் சந்தேகத்திற்குரியது மற்றும் நீங்கள் பார்க்கும் அறிகுறிகள் மற்றும் நோயாளியின் நிலை ஆகியவற்றின் அடிப்படையில் நீங்கள் அழைப்பை மேற்கொள்ள வேண்டும், ஆனால் இது ஒரு நல்ல உயர் அதிர்வெண் நேரியல் ஆய்வு மூலம் மிகவும் அரிதாகவே இருப்பதை நான் காண்கிறேன்.

மற்றும் பதற்றத்தைப் பொறுத்தவரை, அசாதாரண உடலியல், குறிப்பாக இரத்த அழுத்தம். மார்பைக் குறைத்து உடலியலை சரி செய்தால், அவர்களுக்கு ஒரு பதற்றம் இருந்தது. அது இல்லையென்றால், அவர்களுக்கு ஒரு எளிய நியூமோதோராக்ஸ் இருந்தது - அல்லது எதுவும் இல்லை. ஏனெனில் நீங்கள் ப்ளூராவை உடைக்கும்போது நீங்கள் கேட்ட சத்தம் கட்டிடத்திற்குள் நுழையும் அல்லது வெளியேறும் காற்றாக இருக்கலாம், சத்தம் கேட்பது உங்களுக்கு எந்த வகையிலும் உதவாது. எல்விஸ் எப்போதாவது கட்டிடத்தில் இருந்தாரா?

குறிப்புகள்:

புத்திசாலித்தனமான டாக்டர் பிளேர் மன்ஃபோர்ட் இங்குள்ள உடலியலின் ஒரு குவியலை மதிப்பாய்வு செய்து, அது பொருந்துகிறதா என்பதை உறுதிப்படுத்தினேன்.

அதற்குப் பிறகு மீண்டும் டிரான்ஸ்புல்மோனரி பிரஷரில் LITFL பிட்டுக்கான இணைப்பு? பின்னர் வலதுபுறம் செல்லுங்கள் இங்கே.

மேலும் ஜான் வெஸ்டின் தலைசிறந்த படைப்பு (குறைந்தபட்சம் குறிப்பிட்டுள்ள பக்கமாவது). இங்கே.

பெரிய காதுகளுடன் நஹ்னியின் அந்த படம் வெளியிடப்பட்டது கிரியேட்டிவ் காமன்ஸ் ஆலன் ஹென்டர்சன் எழுதிய flickr இன் ஒரு பகுதி இங்கே மாற்றப்படவில்லை.

ஆஹா, உண்மையிலேயே அற்புதமான ஜான் வெஸ்ட் பற்றி உங்களுக்குத் தெரியாவிட்டால், அடிலெய்டு சிறுவன் நன்றாகச் செய்தான், என்று பதிவு செய்துள்ளார் அவரது முழு விரிவுரைத் தொடரையும் நீங்கள் சென்று பாருங்கள். ஏனெனில் நீங்கள் உங்கள் 80களில் இருக்கும்போது மருத்துவக் கல்வியிலும் அதுபோல பங்களிப்பீர்கள், இல்லையா?

மேலும் வாசிக்க:

மூச்சுக்குழாய் ஊடுருவல்: எப்போது, ​​எப்படி, ஏன் நோயாளிக்கு செயற்கை காற்றுப்பாதையை உருவாக்க வேண்டும்

புதிதாகப் பிறந்தவரின் தற்காலிக டச்சிப்னியா அல்லது பிறந்த குழந்தை ஈர நுரையீரல் நோய்க்குறி என்றால் என்ன?

மூல:

கேர் ஃப்ளைட் கலெட்டிவ்