Баъзан ҳайрон шудан лозим аст, ки оё чизҳое, ки мо мешунавем, мебинем ва эҳсос мекунем, ҳамон тавре ки мо фикр мекардем, ҳастанд. Доктор Алан Гарнер, вақте ки шумо ба сандуқ ворид мешавед, ба ҳиссиёти шумо назар мекунад ва ҳайрон мешавад, ки оё ин ҳама ҳамон тавре ки мо фикр кардан мехоҳем, рост ба пеш аст?

Биёед ин мақоларо бо изҳори пешакӣ оғоз кунем, ки ин дар бораи захмҳои қафаси сина аст. Агар он чизе, ки шумо фикр мекардед, набошед, вақти он ба ҷои дигар ҷустуҷӯ кунед.

Он чизе ки ман мехоҳам муҳокима кунам, ин ташхиси клиникии пневмоторакси шиддат дар саҳро мебошад. Сабаби баҳс дар он аст, ки ман боварӣ дорам, ки он аз ҳад зиёд ташхис шудааст. Вақте ки ман 6 сол пеш дар Британияи Кабир кор мекардам, ба назар чунин менамуд, ки ташаннуҷ зуд-зуд ташхис карда мешавад ва сабаби он садоест, ки онҳо плевраро бо фортепс шикастанд. Азбаски он вақт бемор фишори мусбӣ вентилятсия карда шуда буд, пас садо бояд ҳаво аз фазои плевра берун мебарояд, зеро фишори дохили синаи онҳо дар тамоми давраи нафаскашӣ мусбат буд, дуруст?

Дар хотир доред, ки чӣ тавр мо наметавонем ба садоҳое, ки дар муоинаи клиникӣ дар муҳити пеш аз беморхона иштирок мекунанд, такя кунем, зеро онҳо хеле эътимодноканд? Хуб, ба ман гуфтанд, ки ин ҳамеша дуруст аст. "Ҳамеша" дар тиб калимаи калон аст

Ман инчунин ҳадди аққал як ҳолатро медонам, ки дар он беморе, ки бо як тири эпигастрӣ аз силоҳи суръати паст интубатсия ва сипас торакостомии дуҷонибаи ангуштон дошт, огоҳ аст. Шарҳ дар он вақт ин буд, ки духтури пеш аз беморхона, ки бешубҳа ба ҳама софдилона дохил шуд, изҳор дошт, ки ҳангоми торакостомия онҳо аз як тараф пневмоторакс ва аз тарафи дигар шиддат пайдо карданд.

Аммо ҳангоми тасвир ва ҷарроҳӣ снаряд рост ба гадуди зери меъда баргашт ва на ба гемиторакс ва на ба диафрагма наздик шуд. Дар ҳақиқат, танҳо ҷароҳатҳое, ки дар ягон қисми қафаси сина муайян карда шудаанд, худи захмҳои торакостомӣ буданд. Боз як бемори интубатсияшуда, пас фишори дохили сина бояд мусбат бошад, дуруст? Агар шуш худро паст ҳис кунад, пас он бояд пневмоторакс бошад? Ва агар садои шикастани плевра вуҷуд дошта бошад, ин бояд шиддат бошад?

Равшан аст, ки дар ҳолати дуюм нишонаҳо гумроҳкунанда буданд, пас дар ин ҷо чӣ рӯй медиҳад? Биёед як сония душвориҳои ташхиси ибтидоии пневмотораксро як сӯ гузорем ва диққатамонро ба эҳсос бо ангушт ва садо ба гӯш равона кунем. Оё ин метавонад бошад, ки баъзе далелҳое, ки мо ба он бовар кардем, ба мо мегӯяд, ки мо бо пневмоторакс сарукор дорем, метавонад клиникаҳои ботаҷриба ва ботаҷрибаро гумроҳ кунад?

Ғаввос дар

Эҳтимол, ман нисбат ба дигарон чанд маротиба зиёдтар дренажи сина анҷом додаам. Қисман ин ба зиёда аз 20 сол дар фазои пеш аз беморхона вобаста аст, аммо ман эҳтимолан, вақте ки 25 сол пеш бақайдгиранда будам, бештар кор кардаам. Ман 6 моҳро дар назди якчанд табибони нафаскашӣ кор кардам ва ба бемороне, ки пеш аз оғози ман албатта пневмоторакс надоштанд, дренажҳои зиёде гузоштам (асосан барои эффузияҳои ашаддӣ). Ҳангоми рахна шудани плевра ҳангоми ворид шудани ҳаво садое шунида мешуд. Аммо ин албатта дар вентилятсияи стихиявии беморон буд ва ин дигар аст, дуруст?

Аён аст, ки мо бояд ба физиология баргардем, то бубинем, ки ҳаракати ҳаворо дар сӯрохие, ки мо сохтаем, чӣ тела медиҳад, то муайян кунем, ки садое, ки мо мешунавем, ҳаво ворид мешавад ё берун меравад.

Бозгашт ба асосҳо

Фишори транспулмоналӣ градиенти фишорест, ки вентилятсияи муқаррариро пеш мебарад. Фарқи байни он аст фишори алвеолярӣ ва фишори дохилиплевралӣ дар шуш.

P_tp = П_алв - П._ip. Дар куҷо П_tp фишори транспулмоналӣ аст, П_алв фишори алвеолярӣ аст ва П_ip фишори дохилиплевралӣ мебошад.

(Агар шумо хоҳед, ки дар ин бора каме бештар мехоҳед, Ҳаёти аъло дар хати зуд каме фишори транспулмоналӣ дорад. Ин ҷо.)

Инчунин маълум мешавад, ки шумо метавонед дар Google китоби дарсии классикии Ҷон Уэст оид ба физиологияи нафасро дастрас кунед. Як лаҳза барои рафтан ва лаззат бурдан Расми 4-9 дар саҳифаи 59. 

Шумо метавонед аз панели В бубинед (ман инро дар назар доштам, равед ва бубинед), ки фишори дохилиплевралӣ тақрибан аз -5 то -8 смH фарқ мекунад.₂О дар сатҳи миёнаи шуш ҳангоми нафаскашии муқаррарӣ. Он ҳамеша манфӣ аст ва ин ба ақибнишинии эластикии шуш, ки бо девори сина муқобилат мекунад, вобаста аст. Он дар минтақаҳои вобастаи шуш камтар манфӣ (камшавии андозаи алвеолярӣ) ва дар қуллаи (афзоиши андозаи алвеолярӣ) манфӣ аст.

Биёед ҳаво илова кунем

Дар ҳолати пневмоторакси хурд ҳаво дар фазои плевралӣ фишори дохилиплевриро камтар манфӣ мекунад ва бинобар ин фарқияти фишори ҳаракаткунанда барои вентилятсия кам мешавад. Агар пневмоторакс комилан ба ҳаво кушода бошад, масалан, ҳангоми захми торакостомии кушода, фишори дохилиплевралӣ ба фишори атмосферӣ баробар аст, бозгашти эластикии шуш боиси харобии пурра мегардад ва вентилятсия тавассути васеъшавии қафаси сина имконнопазир аст - фишори мусбии роҳи нафас бояд ҷорӣ карда шавад.

Маро махсусан вазъияти пневмоторакс нест. Агар онҳо гипоксӣ ё гипотония бошанд ва бемор пневмоторакс дошта бошад, қафаси сина бояд декомпрессия карда шавад - комилан беэътиноӣ. Савол ин аст, ки чаро клиникаҳои хуб сандуқҳои муқаррариро декомпрессия мекунанд ва фикр мекунанд, ки пневмоторакс вуҷуд дошт ё ҳатто ташаннуҷ дар ҳоле ки вуҷуд надошт? Оё физиология моро ба он ҷо мебарад?

Як бемор

Пеш аз ҳама, биёед бемори интубатсияшударо бо нафаскашии муқаррарӣ ва пневмоторакс надоштаро баррасӣ кунем. Чунин аст вазъият бо беморони гирифтори эффузияҳои ашаддӣ, ки ман солҳои пеш дренаж мегузорам. Дар ин ҷо фишори алвеолярӣ ҳеҷ гоҳ аз смH зиёд нест₂Эй ё ду мусбат ё манфӣ. Аммо фишори дохилиплевралӣ аз -5 то -8 смH аст₂О. Аз ин рӯ, муҳим нест, ки шумо кадом марҳилаи нафаскаширо вайрон мекунед, градиенти фишор байни фазои плевра ва атмосфера манфӣ буда, ҳаво ба он ворид мешавад.

Вақте ки фишори алвеолярӣ манфӣ аст (ва аз ин рӯ фишори умумӣ тақрибан -8 смH аст) градиент ҳангоми илҳом калонтар аст.₂О) ва камтар манфӣ дар вақти гузаштан, вақте ки он бештар ба -5 смH аст₂O. Аммо он ҳамеша манфӣ аст. Фарқ надорад, ки шумо кадом қисми давраи нафаскаширо вайрон мекунед, ҳаво ба фазои плевра ҷорӣ мешавад ва акибнишинии эластикии шуш онро ба фурӯпошӣ бармеангезад. Агар шумо садоеро бишнавед, ки ман бисёр вақт мекардам, он ҳаво мешунавад, захми классикии маккандаи сандуқ аст. Як ятрогенӣ.

Бемори дуюм

Ман фикр намекунам, ки то ҳол касе бо чизҳое мушкиле дошта бошад. Пас биёед ба бемори интубатсионӣ, ки пневмоторакс надорад, мегузарем. Ман дар ин ҷо тахмин мекунам, ки дар бемори осеби мо муқовимати роҳи нафас чандон зиёд нест (ин маънои онро надорад, ки онҳо бемории асосии обструктивии шуш, анафилаксия ба доруҳои индуксионии шумо ё лахтае, ки дар бронхи калон нишастаанд, надоранд. /ETT) зеро он муҳокимаро каме осонтар мекунад, ки тахмин кардан ба муқовимат ҳадди ақалл аст (ба гуфтаи Далекҳо бефоида) ва фишоре, ки шумо дар ченаки вентилятори шумо мебинед, асосан мустақиман ба алвеолаҳо интиқол дода мешавад.

Ба муодилаи фишори транспулмонарии мо нигоҳ карда, агар фишори роҳи нафас ва аз ин рӯ фишори алвеолярӣ аз тақрибан 5 смH зиёд набошад₂Пас градиент ҳангоми кушодани плевра маънои онро дорад, ки ҳаво ба он ҷо меравад дохил кунед холигоҳи плевра. (Агар онҳо муқовимати назарраси роҳи ҳавоӣ дошта бошанд, ин метавонад бо фишори баланди роҳи нафас рух диҳад).

Танҳо як чашми зудро ба ин ҷадвали фишори вақти вентилятори вентилятори ҳаҷми даврӣ бидуни PEEP дошта бошед (ва халтаи худфаъолкунанда як пайгирии шабеҳ, ҳарчанд тағйирёбандаро таъмин хоҳад кард). Ва ман дидаву дониста дар ин диаграмма PEEP надорам. Эҳтимол нест, ки PEEP аввалин чизест, ки мо дар беморони осеби гипотензивӣ, ки мо навакак интуб кардаем, дар он ҷое ки мо аз эҳтимолияти пневмоторакс нигарон ҳастем, ба даст меорем.

Бо шушҳои муқаррарӣ фишори баландтарин дар ин ҷо эҳтимол тақрибан 20 смH аст₂О. Кадом ҳиссаи давраи умумии нафаскашӣ фишори роҳи нафас аст (ва аз ин рӯ фишори алвеолярӣ дар бемори мо бо муқовимати роҳи нафас) эҳтимолан аз 5 смH камтар бошад.₂О? Агар вентилятори хурди пеш аз беморхонаи шумо, мисли аксарият таносуби тақрибан 1: 2 I: E дошта бошад, пас ҷавоб бештари он аст.

Ба ибораи дигар, агар шумо PEEP на камтар аз 5 смH надошта бошед₂Ҳатто дар бемори интубатсияшудаи шумо фишори транспулмоналӣ барои нисфи хуби давраи нафаскашӣ манфӣ аст. Дар давоми ҳадди аққал нисфи давраи нафаскашӣ, агар шумо ҳангоми шикастани плевра садоеро бишнавед, шумо шитоби ҳаворо мешунаед. ДАР.

Бозгашти эластикии шуш сабаби он аст, ки шумо ҳис мекунед, ки вақте ки шумо прессҳоро берун меоред ва ангушти худро ба он дохил мекунед, агар шумо каме PEEP бозӣ накунед, шуш фурӯ рафтааст.

Ҳоло ман намегӯям, ки ҳеҷ гоҳ вақте набуд, ки ҳаво шитоб накунад. Ман дар тиб калимаи "ҳамеша" чандон фикр намекунам, дар хотир доред? Ман танҳо пешниҳод мекунам, ки он чизе ки мо дар бораи физиология медонем, баҳс хоҳад кард, ки ҳадди аққал як қисми зиёди вақт вуҷуд дорад, ки дар он градиенти фишори транспулмоналӣ ҳангоми вайрон кардани плевра манфӣ аст, ки ин маънои онро дорад, ки эҳтимолияти шумораи зиёди ҳолатҳое вуҷуд дорад, ки он аломатҳои клиникии "муайян" камтар эътимоднок мешаванд.

Барои намоиши ин бо модари ҳама торакотомияҳои кушода (дар ҷасад) тафтиш кунед ин видео.

Ҷасади интубатсия карда мешавад, захми "саховатманд"-и декомпрессияи плевра ба вуҷуд омадааст ва дар ҳар як нафаскашӣ, агар PEEP татбиқ нашавад, шуш рост ба поён меафтад. Ва қайд кунед, ки харобшавӣ дар ҳар як ба охир мерасад.

То он даме, ки торакостомия барои муоширати озод бо ҳаво кофӣ калон бошад (ва агар шумо ба техникаи кушодаи "ангушт" такя кунед, на дар дренаж, он бояд калон бошад, вагарна онҳо метавонанд дубора шиддат гиранд), вақте ки шумо Ҳангоми ба охир расидани мӯҳлат ангушт ба он ворид кунед, шуш фурӯ хоҳад рафт, агар миқдори кофии PEEP шинондани чизҳо хеле таъсирбахш кушода нашавад.

Он фурӯ хоҳад рафт, ки оё он қабл аз сохтани захм буд ё ҳангоми паҳн кардани пресс ва сӯрохи иртиботӣ рӯй дод. Вақти байни кушодани сӯрох ва гирифтани он ҳисси шуш ба боло ё поён бо ангушт вақти кофӣ барои фурӯпошии шуш аст. Чунин ба назар мерасад, ки ин аломати мушаххаси клиникӣ эҳтимолан ба шумо дар бораи ҳолати бозӣ пеш аз гирифтани захм чизе намегӯяд.

Ҳамин тавр, садоҳо метавонанд фиребанда бошанд ва эҳсоси пошхӯрии шуш танҳо маънои онро дорад, ки шуш ҳангоми кушодани плевра ба ақиб бармегардад. Оё шумо ҳатто кафолат дода метавонед, ки ҳангоми кушодани он сӯрохи бемор дар кадом марҳилаи давраи нафаскашӣ буд? Агар шумо ҳадди аққал 5 смH дошта бошед₂О (ва шояд бештар) PEEP ҳангоми вайрон кардани плевраи шумо ҳеҷ яке аз ин нишонаҳо ҳатман чизеро ифода намекунад.

Акнун, чӣ?

Боз ҳам, ман аслан ба гуфтани чизҳое мисли "ҳамеша" ё "ҳеҷ гоҳ" нестам. Он чизе ки ман пешниҳод мекунам, ин аст, ки дар атрофи ин аломатҳои клиникӣ назар ба он ки дар аввал чунин ба назар мерасад, хокистарӣ бештар бошад.

Пас шумо чӣ гуна медонед, ки оё онҳо пневмоторакс доштанд? Барои ман ин ҳоло қариб ҳамеша тавассути ултрасадо аст. Ман намедонам, ки чӣ гуна ман 15 сол аз он 20+ соли нигоҳубини пеш аз беморхонаро бе ягон табобат идора кардам. Баъзан, албатта, скан шубҳанок аст ва ба шумо лозим аст, ки дар асоси аломатҳои мебинед ва ҳолати бемор занг занед, аммо ман мефаҳмам, ки ин бо зондҳои хуби басомади баланд хеле кам аст.

Ва дар мавриди шиддат аломати физиологияи ғайримуқаррарӣ, махсусан фишори хун аст. Агар фишурдани сандуқи сина физиологияро ислоҳ кунад, пас онҳо шиддат доштанд. Агар ин тавр нашавад, пас онҳо пневмоторакси оддӣ доштанд - ё тамоман. Азбаски садое, ки шумо ҳангоми шикастани плевра шунидаед, шояд ҳаво дар дохили бино ё берун аз бино бошад, шунидани садо ба ҳар ду ҷониб ба шумо кӯмак намекунад. Оё Элвис ягон бор дар бино буд?

Эзоҳ:

Ба ман доктор Блэр Мунфорд додам, ки маҷмӯи физиологияро дар ин ҷо баррасӣ кунад, то боварӣ ҳосил кунад, ки он мувофиқат мекунад.

Пас аз он пайванд ба бит LITFL оид ба фишори транспулмонӣ боз? Пас рост равед Ин ҷо.

Ва шоҳасари Ҷон Вест (хуб ҳадди аққал саҳифаи зикршуда) ин аст Ин ҷо.

Он тасвири Наҳни бо гӯшҳои калон ба сайт гузошта шудааст Акс аз бойгонӣ қисми flickr аз ҷониби Аллан Ҳендерсон ва дар ин ҷо тағир дода нашудааст.

Оҳ, ва агар шумо Ҷон Вестро намедонед, писари Аделаида хуб кардааст, сабт кардааст тамоми силсилаи лексияҳои ӯ барои шумо рафта тамошо кунед. Зеро вақте ки шумо дар синни 80-солагӣ ҳастед, шумо эҳтимол дар таҳсилоти тиббӣ низ чунин саҳм мегузоред, дуруст?

Ҳамчунин хонда мешавад:

Интубатсияи трахея: Кай, чӣ гуна ва чаро барои бемор роҳи сунъии ҳавоӣ сохтан лозим аст

Тахипноаи муваққатии кӯдаки навзод ё синдроми шуши тар дар навзодон чист?

Манбаъ:

Care парвоз Collettive