Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Синдроми дистресси нафас (ARDS): табобат, вентилятсияи механикӣ, мониторинг

By Криштиану Антонино On Июн 5, 2022

Синдроми дистресси шадиди респираторӣ (аз ин рӯ ихтисороти роҳи нафас 'ARDS') як патологияи роҳи нафас аст, ки бо сабабҳои гуногун ба вуҷуд омада, бо осеби паҳншудаи капиллярҳои алвеолярӣ тавсиф мешавад, ки боиси нокомии шадиди роҳи нафас бо гипоксемияи артериалӣ ба истеъмоли оксиген тобовар мегардад.

Ҳамин тариқ, ARDS бо коҳиши консентратсияи оксиген дар хун тавсиф мешавад, ки ба терапияи О2 тобовар аст, яъне пас аз ворид кардани оксиген ба бемор ин консентратсия зиёд намешавад.

Норасоии нафаскашии гипоксемикӣ аз осеби мембранаи алвеолярӣ-капиллярӣ ба амал меояд, ки гузариши рагҳои шушро зиёд мекунад ва боиси варами байнистисиалӣ ва алвеолярӣ мегардад.

ЗИЛБОЛҲО, вентиляторҳои шуш, курсиҳои эвакуатсия: МАҲСУЛОТҲОИ СПЕНСЕР ДАР БУТНИ ДУХТАРИ ЭКСПО.

Табобати ARDS, асосан, дастгирӣ ва иборат аст

табобати сабаби болооб, ки боиси ARDS гардид;
нигоҳ доштани оксигенатсияи мувофиқи бофтаҳо (вентиляция ва ёрии дилу шуш);
дастгирии ғизоӣ.

ARDS як синдромест, ки аз ҷониби омилҳои гуногуни таҳрикдиҳанда ба вуҷуд меояд, ки ба осеби шабеҳи шуш оварда мерасонад.

Ба баъзе сабабҳои ARDS дахолат кардан ғайриимкон аст, аммо дар ҳолатҳое, ки ин имконпазир аст (масалан, дар ҳолати шок ё сепсис), табобати саривақтӣ ва муассир барои маҳдуд кардани шиддати синдром ва баланд бардоштани сатҳи он муҳим аст. имконияти зинда мондани бемор.

Табобати фармакологии ARDS ба ислоҳи ихтилоли аслӣ ва таъмини фаъолияти дилу рагҳо (масалан, антибиотикҳо барои табобати сироят ва вазопрессорҳо барои табобати гипотония) нигаронида шудааст.

Оксигенатсияи бофтаҳо аз баровардани оксигени мувофиқ (O2del) вобаста аст, ки он аз сатҳи оксигени артериалӣ ва баромади дил вобаста аст.

Ин маънои онро дорад, ки ҳам вентилятсия ва ҳам функсияи дил барои зинда мондани бемор муҳиманд.

Фишори мусбии охири нафасбарорӣ (PEEP) вентилятсияи механикӣ барои таъмини оксигенатсияи муносиби артериалӣ дар беморони гирифтори ARDS муҳим аст.

Аммо вентилятсияи мусбии фишор метавонад дар якҷоягӣ бо оксигенатсияи беҳтаршуда баромади дилро коҳиш диҳад (нигаред ба поён). Бехтаршавии оксигенатсияи артериалӣ кам ё тамоман фоида надорад, агар дар як вақт баланд шудани фишори дохили сина боиси камшавии мувофиқи баромади дил гардад.

Аз ин рӯ, сатҳи максималии PEEP, ки бемор таҳаммул мекунад, умуман аз фаъолияти дил вобаста аст.

ARDS-и шадид метавонад дар натиҷаи гипоксияи бофта боиси марг гардад, вақте ки терапияи максималии моеъ ва агентҳои вазопрессорҳо баромади дилро барои сатҳи додашудаи PEEP барои таъмини мубодилаи самараноки газҳои шуш заруранд, ба таври кофӣ беҳтар накунанд.

Дар беморони вазнинтарин ва махсусан онҳое, ки вентилятсияи механикӣ доранд, аксар вақт ҳолати камғизоӣ ба вуҷуд меояд.

Таъсири камғизоӣ ба шушҳо аз инҳо иборат аст: иммуносупрессия (камшавии фаъолияти макрофагҳо ва Т-лимфоситҳо), сустшавии стимуляторҳои нафаскашӣ тавассути гипоксия ва гиперкапния, вайрон шудани функсияи сурфактант, кам шудани массаи мушакҳои байниқабӣ ва диафрагма, коҳиш ёфтани қувваи кашиши мушакҳои нафаскашӣ фаъолияти катаболикӣ, бинобар ин камғизоӣ метавонад ба бисёр омилҳои муҳим таъсир расонад, на танҳо барои самаранокии нигоҳдорӣ ва табобати дастгирӣ, балки инчунин барои аз вентилятори механикӣ ҷудо шудан.

Агар имконпазир бошад, ѓизодињии энтералї (маъмурияти ѓизо тавассути найчаи назогастрї) афзалтар аст; вале агар кори руда халалдор шавад, барои ба бемор сер кардани сафеда, равган, карбогидрат, витамину минералхо ба таври кофй гизодихии парентералй (дохили вена) зарур мегардад.

Вентилятсияи механикӣ дар ARDS

Вентилятсияи механикӣ ва PEEP мустақиман ARDS-ро пешгирӣ ё табобат намекунад, балки беморро то рафъи патологияи аслӣ ва барқарор шудани функсияи мувофиқи шуш зинда нигоҳ медорад.

Асоси вентилятсияи доимии механикӣ (CMV) ҳангоми ARDS аз вентилятсияи муқаррарии "вобаста ба ҳаҷм" бо истифода аз ҳаҷми 10-15 мл/кг иборат аст.

Дар марҳилаҳои шадиди беморӣ кӯмаки пурраи нафаскашӣ истифода мешавад (одатан тавассути вентилятсияи «ёрирасон-назорат» ё вентилятсияи маҷбурии фосилавӣ [IMV]).

Кӯмаки қисман нафаскашӣ одатан ҳангоми барқароршавӣ ё аз вентилятор ҷудо карда мешавад.

PEEP метавонад ба барқарорсозии вентилятсия дар минтақаҳои ателектаз оварда расонад, минтақаҳои шушҳои қаблан шунтшударо ба воҳидҳои функсионалии нафаскашӣ табдил диҳад, ки дар натиҷа оксигенатсияи артериявӣ дар фраксияи камтари оксигени илҳомбахшида (FiO2) беҳтар мешавад.

Вентилятсияи алвеолаҳои аллакай ателектикӣ инчунин қобилияти боқимондаи функсионалӣ (FRC) ва мутобиқати шушро зиёд мекунад.

Умуман, ҳадафи CMV бо PEEP ноил шудан ба PaO2 аз 60 мм ст.

Гарчанде ки PEEP барои нигоҳ доштани мубодилаи мувофиқи гази шуш дар беморони гирифтори ARDS муҳим аст, таъсири тараф имконпазир аст.

Паст шудани мутобиқати шуш бо сабаби аз ҳад зиёди алвеолярӣ, кам шудани бозгашти венаҳо ва баромади дил, зиёд шудани PVR, зиёд шудани бори пас аз меъдачаи рост ё баротравма метавонад ба амал ояд.

Бо ин сабабҳо, сатҳҳои "оптималии" PEEP пешниҳод карда мешаванд.

Сатҳи оптималии PEEP одатан ҳамчун арзише муайян карда мешавад, ки дар он беҳтарин O2del дар FiO2 камтар аз 0.60 ба даст оварда мешавад.

Арзишҳои PEEP, ки оксигенатсияро беҳтар мекунанд, вале баромади дилро ба таври назаррас коҳиш медиҳанд, оптималӣ нестанд, зеро дар ин ҳолат O2del низ кам мешавад.

Фишори қисман оксиген дар хуни омехтаи венаҳо (PvO2) дар бораи оксигенатсияи бофта маълумот медиҳад.

PvO2 камтар аз 35 мм ст.б. нишон медиҳад, ки оксигенатсияи бофтаи зери оптималӣ аст.

Камшавии баромади дил (ки метавонад дар давоми PEEP рух диҳад) боиси паст шудани PvO2 мегардад.

Аз ин сабаб, PvO2 инчунин метавонад барои муайян кардани PEEP оптималӣ истифода шавад.

Нокомии PEEP бо CMV анъанавӣ сабаби маъмултарин барои гузаштан ба вентилятсия бо таносуби баръакс ё баланди инспираторӣ/экспираторӣ (I:E) мебошад.

Дар айни замон вентилятсияи баръакси I:E нисбат ба вентилятсияи басомади баланд бештар амалӣ карда мешавад.

Он дар ҳолати фалаҷ шудани бемор ва вақти таъин кардани вентилятор натиҷаҳои беҳтар медиҳад, то ҳар як амали нави нафаскашӣ баробари расидани нафаскашии қаблӣ ба сатҳи оптималии PEEP оғоз шавад.

Суръати нафаскаширо тавассути дароз кардани апноэҳои нафаскашӣ коҳиш додан мумкин аст.

Ин аксар вақт ба паст шудани фишори миёна дар дохили сина, сарфи назар аз афзоиши PEEP оварда мерасонад ва ба ин васила беҳбудии O2delро ба миён меорад, ки тавассути афзоиши ҳосили дил ба миён меояд.

Вентилятсияи фишори мусбати басомади баланд (HFPPV), ларзиши басомади баланд (HFO) ва вентилятсияи "реактивӣ" (HFJV) усулҳое мебошанд, ки баъзан қодиранд вентилятсия ва оксигенатсияро бидуни муроҷиат ба ҳаҷм ё фишорҳои баланди шуш беҳтар созанд.

Танҳо HFJV дар муолиҷаи ARDS васеъ истифода шудааст, бидуни бартариҳои назаррас нисбат ба CMV анъанавӣ бо PEEP ба таври қатъӣ нишон дода шудааст.

Оксигенатсияи экстракорпоралии мембрана (ECMO) дар солҳои 1970-ум ҳамчун усуле омӯхта шуда буд, ки метавонад оксигенатсияи мувофиқро бидуни муроҷиат ба ягон шакли вентилятсияи механикӣ кафолат диҳад ва шушро аз осебҳои масъули ARDS бидуни дучор шудан ба фишори бо фишори мусбӣ шифо бахшад. вентилятсия.

Мутаассифона, беморон чунон вазнин буданд, ки онҳо ба вентилятсияи анъанавӣ ба таври кофӣ ҷавоб надоданд ва аз ин рӯ барои ECMO мувофиқ буданд, чунон осебҳои шадиди шуш доштанд, ки онҳо то ҳол фибрози шушро аз сар гузаронидаанд ва ҳеҷ гоҳ функсияи муқаррарии шушро барқарор накарданд.

Қатъи вентилятсияи механикӣ дар ARDS

Пеш аз он ки беморро аз вентилятор дур кунед, имкони зинда мондани ӯро бидуни ёрии нафаскашӣ муайян кардан лозим аст.

Индексҳои механикӣ ба монанди фишори максималии нафаскашӣ (MIP), қобилияти ҳаётӣ (VC) ва ҳаҷми стихиявӣ (VT) қобилияти беморро барои интиқоли ҳаво дар дохили ва берун аз сандуқ арзёбӣ мекунанд.

Аммо ҳеҷ яке аз ин тадбирҳо дар бораи муқовимати мушакҳои нафас ба кор маълумот намедиҳад.

Posts мавзӯъ

Хароҷоти тандурустӣ дар Италия: бори афзоянда ба хонавода

Март 11, 2024

Alert Aviary: Байни эволютсияи вирус ва хатарҳои инсон

Март 4, 2024

Як рӯз дар зард бар зидди эндометриоз

Мар 28, 2024

Умед ва навоварӣ дар мубориза бар зидди саратони гадуди зери меъда

Мар 27, 2024

Баъзе нишондиҳандаҳои физиологӣ, аз қабили рН, фазои мурда ба таносуби ҳаҷм, P(Aa)O2, ҳолати ғизоӣ, устувории дилу рагҳо ва тавозуни мубодилаи кислотаҳо ҳолати умумии бемор ва қобилияти таҳаммул кардани фишори аз шир ҷудо кардани вентиляторро инъикос мекунанд. .

Аз вентилятсияи механикӣ ҷудошавӣ тадриҷан сурат мегирад, то ки ҳолати бемор барои таъмини нафаскашии стихиявӣ кифоя бошад, пеш аз хориҷ кардани канулаи эндотрахеалӣ.

Ин марҳила одатан вақте оғоз мешавад, ки бемор аз ҷиҳати тиббӣ мӯътадил аст, FiO2 камтар аз 0.40, PEEP аз 5 см H2O ё камтар ва параметрҳои нафаскашӣ, ки қаблан зикр шуда буданд, имкони оқилонаи барқарор кардани вентилятсияи стихиявиро нишон медиҳанд.

IMV як усули маъмул барои аз шир ҷудо кардани беморони гирифтори ARDS мебошад, зеро он имкон медиҳад, ки PEEP-и хоксорона то экстубатсия истифода шавад ва ба бемор имкон медиҳад, ки тадриҷан бо кӯшишҳои барои нафаскашии стихиявӣ зарурӣ мубориза барад.

Дар ин марҳилаи ҷудокунӣ, мониторинги бодиққат барои таъмини муваффақият муҳим аст.

Тағйирёбии фишори хун, баланд шудани суръати дил ё нафаскашӣ, кам шудани оксигени артерияҳо, ки тавассути оксиметрияи пулс чен карда мешавад, ва бад шудани функсияҳои равонӣ ҳама аз нокомии раванд шаҳодат медиҳанд.

Паст кардани тадриҷан аз ширдиҳӣ метавонад аз нокомии марбут ба хастагии мушакҳо, ки ҳангоми барқароршавии нафаскашии автономӣ рух медиҳад, пешгирӣ кунад.

Мониторинг дар давоми ARDS

Мониторинги артерияи шуш имкон медиҳад, ки баромади дил чен карда шавад ва O2del ва PvO2 ҳисоб карда шавад.

Ин параметрҳо барои табобати мушкилоти эҳтимолии гемодинамикӣ муҳиманд.

Мониторинги артерияи шуш инчунин имкон медиҳад, ки фишорҳои пуркунии меъдачаи рост (CVP) ва фишори пуркунии меъдачаи чап (PCWP), ки параметрҳои муфид барои муайян кардани баромади оптималии дил мебошанд.

Катетеризатсияи артерияи шуш барои мониторинги гемодинамикӣ дар ҳолате муҳим мешавад, ки фишори хун ба дараҷае паст шавад, то табобат бо доруҳои вазоактивӣ (масалан, допамин, норадреналин) талаб карда шавад ё агар функсияи шуш то дараҷае бад шавад, ки PEEP зиёда аз 10 см H2O талаб карда мешавад.

Ҳатто ошкор кардани ноустувории прессор, аз қабили инфузияи зиёди моеъ, дар беморе, ки аллакай дар ҳолати ноустувори дил ё нафаскашӣ қарор дорад, метавонад гузоштани катетери артерияи шуш ва мониторинги гемодинамикиро талаб кунад, ҳатто пеш аз истифодаи доруҳои вазоактивӣ. идора карда мешавад.

Вентилятсияи фишори мусбӣ метавонад маълумоти мониторинги гемодинамикиро тағир диҳад, ки боиси афзоиши афсонавии арзишҳои PEEP гардад.

Қиматҳои баланди PEEP метавонанд ба катетери мониторинг интиқол дода шаванд ва барои афзоиши арзишҳои ҳисобшудаи CVP ва PCWP масъул бошанд, ки ба воқеият мувофиқат намекунанд (43).

Ин эҳтимоли зиёд дорад, агар нӯги катетер дар назди девори пеши сандуқи сина (минтақаи I) ҷойгир бошад, дар ҳолати супин будани бемор.

Минтақаи I минтақаи шушҳои ғайричашмдошт мебошад, ки дар он рагҳои хун ба ҳадди ақал паҳн шудаанд.

Агар охири катетер дар сатњи яке аз онњо љойгир бошад, ба ќиматњои PCWP фишори алвеолярї таъсири калон мерасонад ва бинобар ин нодуруст хоњад буд.

Минтақаи III ба минтақаи аз ҳама осебпазири шуш мувофиқат мекунад, ки дар он рагҳои хун қариб ҳамеша паҳн мешаванд.

Агар охири катетер дар ин минтақа ҷойгир бошад, ченакҳои гирифташуда танҳо аз фишори вентилятсия хеле кам таъсир мерасонанд.

Ҷойгиркунии катетерро дар сатҳи минтақаи III тавассути гирифтани рентгени проексияи паҳлӯии сина, ки нӯги катетерро дар зери атриуми чап нишон медиҳад, тафтиш кардан мумкин аст.

Мутобиқати статикӣ (Cst) маълумоти муфидро дар бораи сахтии девори шуш ва сина таъмин мекунад, дар ҳоле ки риояи динамикӣ (Cdyn) муқовимати роҳи нафасро арзёбӣ мекунад.

Cst бо роҳи тақсим кардани ҳаҷми оббозӣ (VT) ба фишори статикӣ (платто) (Pstat) минуси PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP) ҳисоб карда мешавад.

Пстат ҳангоми нафаскашии кӯтоҳмуддат пас аз нафаскашии максималӣ ҳисоб карда мешавад.

Дар амал инро бо истифода аз фармони таваққуфи вентилятори механикӣ ё бо дастӣ бастани хати нафасбарории занҷир ба даст овардан мумкин аст.

Фишор дар манометри вентилятор ҳангоми апноэ санҷида мешавад ва бояд аз фишори максималии роҳи нафас (Ppk) камтар бошад.

Мутобиқати динамикӣ бо ҳамин тарз ҳисоб карда мешавад, гарчанде ки дар ин ҳолат ба ҷои фишори статикӣ Ppk истифода мешавад (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Cst муқаррарӣ аз 60 то 100 мл / см H2O аст ва метавонад дар ҳолатҳои вазнини пневмония, варами шуш, ателектаз, фиброз ва ARDS тақрибан 15 ё 20 мл / см H20 кам карда шавад.

Азбаски барои бартараф кардани муқовимати роҳи нафас ҳангоми вентилятсия фишори муайян лозим аст, як қисми фишори максималие, ки ҳангоми нафаскашии механикӣ ба вуҷуд меояд, муқовимати ҷараёнро, ки дар роҳҳои нафас ва схемаҳои вентилятор дучор мешавад, ифода мекунад.

Ҳамин тариқ, Cdyn вайроншавии умумии ҷараёни роҳи нафасро аз сабаби тағирот дар мувофиқат ва муқовимат чен мекунад.

Cdyn муқаррарӣ аз 35 то 55 мл / см H2O аст, аммо метавонад ба ҳамон бемориҳое, ки Cstat-ро коҳиш медиҳанд ва инчунин аз омилҳое, ки метавонанд муқовиматро тағйир диҳанд (бронхоконстриксия, варами роҳи нафас, нигоҳ доштани секрецияҳо, фишурдани роҳи нафас аз ҷониби неоплазма).