Іноді варто задуматися, чи речі, які ми чуємо, бачимо і відчуваємо, зовсім такі, якими ми думали. Доктор Алан Гарнер дивиться на ваші почуття, коли ви потрапляєте в грудну клітку, і задається питанням, чи все так просто, як ми думаємо?

Давайте розпочнемо цю публікацію з того, що відразу стверджуємо, що мова йде про поранення грудної клітки. Якщо це не те, про що ви думали, тоді час шукати в іншому місці.

Я хочу обговорити клінічну діагностику напруженого пневмотораксу в польових умовах. Причина дискусії в тому, що я вважаю, що це занадто діагностовано. Коли я працював у Великобританії 6 років тому, здавалося, що напруга часто діагностується, і причиною був звук, коли вони пробивали плевру щипцями. Оскільки в цей момент пацієнт проходив штучну вентиляцію легень із позитивним тиском, то звук мав бути повітрям, що виривається з плеврального простору, оскільки внутрішньогрудний тиск у них був позитивним протягом дихального циклу, чи не так?

Пам’ятаєте, як ми не можемо покладатися на звуки, які використовуються при клінічному обстеженні в догоспітальному середовищі, оскільки вони занадто ненадійні? Ну, мені говорили, що цей завжди правий. «Завжди» — велике слово в медицині

Мені також відомий принаймні один випадок, коли пацієнту з одиничним вогнепальним пораненням в епігастрію з малошвидкісної зброї була проведена інтубація, а потім двостороння торакостомія пальця. Тоді в коментарях було те, що лікар догоспітального відділу, який, безсумнівно, добросовісно ввійшов у все це, заявив, що під час торакостомії вони виявили з одного боку пневмоторакс, а з іншого – напругу.

Однак під час візуалізації та хірургічного втручання снаряд потрапив прямо в підшлункову залозу і ніде не біля гемітораксу чи діафрагми. Справді, єдиними виявленими пошкодженнями будь-якої частини грудної клітки були самі торакостомічні рани. Знову інтубований пацієнт, тож внутрішньогрудний тиск повинен був бути позитивним, чи не так? Якщо легені відчуваються вниз, то це повинен бути пневмоторакс? А якщо при прориві плеври був звук, то це, мабуть, було напруга?

Очевидно, що в другому випадку ознаки ввели в оману, так що ж тут відбувається? Давайте на секунду відкинемо труднощі первинної діагностики пневмотораксу і зосередимося на відчутті пальцем і звукі вух. Чи може бути, що деякі з доказів, у які ми віримо, говорять про те, що ми маємо справу з пневмотораксом, можуть ввести в оману досвідчених, добре підготовлених клініцистів?

Занурення

Можливо, я зробив кілька дренажів грудної клітки більше, ніж більшість. Частково це пов’язано з більш ніж 20 роками в догоспітальному відділенні, але, мабуть, я зробив ще більше, коли був реєстратором 25 років тому. Я провів 6 місяців, працюючи у кількох респіраторних лікарів, і я поставив багато дренажів (в основному для злоякісних випотів) пацієнтам, у яких до того, як я почав, звичайно, не було пневмотораксу. Було звично чути шум, коли плевра була розбита, коли всередину надходить повітря. Але це, звісно, ​​було у пацієнтів зі спонтанною вентиляцією легень, а це інакше, чи не так?

Очевидно, нам потрібно повернутися до фізіології, щоб побачити, що спонукає повітря до або з отвору, який ми зробили, щоб визначити, чи звук, який ми чуємо, є повітрям, що входить всередину, чи повітрям, що виходить.

Назад до основ

Транслегеневий тиск - це градієнт тиску, який забезпечує нормальну вентиляцію. Це різниця між альвеолярний тиск і внутрішньоплевральний тиск в легкі.

P_tp = P_ALV - Р_ip. Де П_tp транслегеневий тиск, P_ALV - альвеолярний тиск, а P_ip це внутрішньоплевральний тиск.

(Якщо ви хочете трохи більше про це, чудовий Life in the Fast Lane містить трохи транспульмонального тиску тут.)

Також виявляється, що ви можете отримати попередній перегляд у Google класичного підручника Джона Веста з фізіології дихання. Знайдіть хвилинку, щоб піти та насолодитися Малюнок 4-9 на сторінці 59. 

Ви можете побачити на панелі B (я мав на увазі, ідіть і подивіться), що внутрішньоплевральний тиск коливається приблизно від -5 до -8 см гт.₂O на середньому рівні легень під час нормального дихання. Він завжди негативний, і це через еластичну віддачу легені, якій протистоїть грудна стінка. Він менш негативний у залежних областях легені (зменшення розміру альвеол) і більш негативний на верхівці (збільшення розміру альвеол).

Додамо повітря

У ситуації невеликого пневмотораксу повітря в плевральному просторі робить внутрішньоплевральний тиск менш негативним, і, таким чином, різниця рушійного тиску для вентиляції зменшується. Якщо пневмоторакс повністю відкритий для повітря, наприклад при відкритій торакостомічній рані, внутрішньоплевральний тиск дорівнює атмосферному, еластична віддача легені викликає повний колапс і вентиляція за рахунок розширення грудної клітки неможлива – необхідно застосувати позитивний тиск у дихальних шляхах.

Мене особливо хвилює не ситуація з пневмотораксом. Якщо вони гіпоксичні або гіпотензивні, а у пацієнта пневмоторакс, грудну клітку слід розкомпресувати – це неважко. Питання в тому, чому хороші клініцисти декомпресують нормальні груди і думають, що був пневмоторакс або навіть напруга, коли цього не було? Фізіологія веде нас туди?

Пацієнт перший

Спочатку розглянемо неінтубованого пацієнта з нормальним диханням і без пневмотораксу. Така ситуація з пацієнтами зі злоякісними випотами, яким я ставив дренаж багато років тому. Тут альвеолярний тиск ніколи не перевищує смГн₂O або два позитивних або негативних. Однак внутрішньоплевральний тиск становить від -5 до -8 см гт₂О. Тому не має значення, на якій фазі дихання ви прориваєте плевру, градієнт тиску між плевральним простором і атмосферою негативний, і повітря буде надходити всередину.

Градієнт більше на вдиху, коли альвеолярний тиск негативний (і, отже, загальний тиск становить близько -8 см гн.₂O) і менш негативний під час видиху, коли він більше схожий на -5 см H₂О. Проте завжди негативний. Не має значення, в якій частині дихального циклу ви порушите плевру, повітря буде надходити в плевральний простір, а еластична віддача легені призведе до його колапсу. Якщо ви чуєте шум, як я часто робив, то це повітря, що надриває, класична смоктальна рана на грудях. Ятрогенний.

Пацієнт два

Я не думаю, що поки що хтось матиме проблеми з речами. Отже, перейдемо до інтубованого пацієнта, у якого немає пневмотораксу. Тут я припускаю, що у нашого пацієнта з травмою немає великого опору дихальних шляхів (що не означає, що у нього немає основного обструктивного захворювання легенів, анафілаксії до індукційних препаратів, які ви дали, або тромбу у великому бронхі /ETT), оскільки це полегшує обговорення припустити, що опір мінімальний (безперспективний, згідно з Далеками), і тиск, який ви бачите на манометрі, значною мірою передається безпосередньо на альвеоли.

Дивлячись на наше рівняння транслегеневого тиску, якщо тільки тиск у дихальних шляхах і, отже, альвеолярний тиск не перевищує приблизно 5 см гт.₂O тоді градієнт під час відкриття плеври означає, що повітря надходить вводити плевральну порожнину. (Якщо вони мають значний опір дихальних шляхів, це може статися при набагато більшому тиску в дихальних шляхах).

Просто ознайомтеся з діаграмою тиску цього часу на стандартному циклічному апараті штучної вентиляції легенів без PEEP (і сумка, що самонадувається, забезпечить подібний, але більш змінний слід). І я свідомо не маю PEEP в цій діаграмі. PEEP, ймовірно, не буде першим, до чого ми звертаємося у пацієнта з гіпотензивною травмою, якого ми щойно інтубували, коли нас турбує можливість пневмотораксу.

З нормальними легенями максимальний тиск тут, ймовірно, становить близько 20 см H₂O. Яка частка загального дихального циклу становить тиск у дихальних шляхах (і, отже, альвеолярний тиск у нашого пацієнта з низьким опором дихальних шляхів), ймовірно, буде нижче 5 см гн.₂О? Якщо у вашого маленького догоспітального апарату штучної вентиляції легенів, як і у більшості, співвідношення I:E приблизно 1:2, тоді відповідь є більшою.

Іншими словами, якщо у вас PEEP щонайменше 5 см H₂Навіть у вашого інтубованого пацієнта транслегеневий тиск є негативним протягом доброї половини дихального циклу. Протягом щонайменше половини дихального циклу, якщо ви почуєте шум, коли ви прориваєте плевру, ви чуєте, як виривається повітря IN.

Пружна віддача легенів є причиною того, що ви відчуваєте, що легені згорнулися до того часу, коли ви витягнете щипці і вставте палець, якщо у вас немає PEEP.

Тепер я не кажу, що ніколи не було часу, щоб повітря не надихало. Я не дуже пригадую слово «завжди» в медицині, пам’ятаєте? Я просто припускаю, що те, що ми знаємо про фізіологію, стверджує, що існує принаймні значна частина часу, коли цей транслегеневий градієнт тиску є негативним, коли ви прориваєте плевру, що означає, що, ймовірно, буде велика частка випадків, коли ці «певні» клінічні ознаки стають менш достовірними.

Щоб продемонструвати це з матір'ю всіх відкритих торакотомій (в трупі), перевірте це відео.

Труп інтубується, створюється «велика» плевральна декомпресійна рана, і при кожному видиху легені руйнуються прямо вниз, якщо не застосувати PEEP. І зауважте, що згортання закінчується після кожного закінчення терміну дії.

Поки торакостомія достатньо велика, щоб вільно спілкуватися з повітрям (і якщо ви покладаєтесь на техніку відкритого «пальця», а не на дренаж, вона повинна бути великою, інакше вони можуть знову натягнутися), коли ви покладете свій пальцем під час видиху легене буде згорнуто, якщо не буде достатньої кількості шин PEEP, які відкриваються досить вражаюче.

Він буде згорнутий, чи це було до того, як ви зробили поранення, чи це сталося, коли ви розсунули щипці та зробили комунікаційний отвір. Час між створенням отвору і відчуттям того, що легені піднімаються або опускаються пальцем, є достатньо часу для того, щоб легені згорнулися. Схоже, ця конкретна клінічна ознака, ймовірно, нічого не говорить вам про стан гри до нанесення рани.

Таким чином, звуки можуть бути оманливими, і відчуття колапсу легені означає, що легене відскочило під час відкриття плеври. Чи можете ви навіть гарантувати, в якій фазі дихального циклу перебував пацієнт, коли ви зробили цю дірку? Якщо у вас не було принаймні 5 см H₂O (і, можливо, більше) PEEP у той момент, коли ви пробили плевру, жоден із цих ознак не обов’язково щось означає.

Тепер що?

Знову ж таки, я не дуже люблю говорити такі речі, як «завжди» чи «ніколи». Я припускаю, що навколо цих клінічних ознак може бути набагато більше сірого, ніж може здатися на перший погляд.

Тож як дізнатися, чи був у них пневмоторакс? Для мене це зараз майже завжди на УЗД. Я не знаю, як я витримав 15 з тих 20+ років догоспітальної допомоги без неї. Іноді, звичайно, сканування буває неоднозначним, і вам потрібно зателефонувати на основі ознак, які ви бачите, і стану пацієнта, але я вважаю, що це дуже рідко з хорошим високочастотним лінійним датчиком.

А щодо напруги характерною ознакою є аномальна фізіологія, зокрема кров’яний тиск. Якщо декомпресія грудної клітки виправляє фізіологію, то у них виникла напруга. Якщо це не так, то у них був простий пневмоторакс – або його взагалі не було. Оскільки шум, який ви почули під час прориву плеври, міг бути повітрям, яке входило або виходило з будівлі, почути шум вам не допоможе. Чи був Елвіс коли-небудь у будівлі?

Примітки:

Я попросив блискучого доктора Блера Манфорда переглянути тут купу фізіології, щоб переконатися, що вона відповідає.

Після цього посилання на біт LITFL про транслегеневий тиск знову? Тоді йдіть праворуч тут.

І шедевр Джона Веста (принаймні згадана сторінка) є тут.

Це зображення Нані з великими вухами було розміщено на сайті Creative Commons частина flickr від Аллана Хендерсона і тут не змінена.

О, і якщо ви не знали справді дивовижного Джона Веста, хлопчик з Аделаїди зробив добре, записав усю серію його лекцій, щоб ви могли піти й подивитися. Тому що, коли вам за 80, ви, напевно, теж будете робити свій внесок у медичну освіту, чи не так?

Читайте також:

Інтубація трахеї: коли, як і навіщо створювати штучні дихальні шляхи для пацієнта

Що таке транзиторна тахіпное у новонароджених або неонатальний синдром вологих легенів?

джерело:

Догляд політ Collettive