外源性、内源性、职业性、稳定性支气管哮喘：原因、症状、治疗
支气管哮喘是一种阻塞性肺病，其特征是存在弥漫性支气管痉挛，在许多情况下，出现对多种刺激的反应
支气管哮喘的典型表现是气道阻塞的可逆性。 事实上，在支气管痉挛发作之间，患者通常无症状，甚至可能表现出正常的呼吸功能。
当患者出现对常规治疗有抵抗力的哮喘发作时，这种病理状况被称为哮喘状态。
尽管临床症状学有相当大的重叠，但将支气管哮喘分为外源性支气管哮喘和内源性支气管哮喘两类可能是有用的：
- 外源性支气管哮喘：其特征是在暴露于环境刺激物时出现在特应性患者（对接触过敏原表现出过敏反应的个体）中出现的支气管痉挛；
- 内源性支气管哮喘：它发生在没有任何特应性证据的哮喘发作的患者身上。
内源性支气管哮喘最常出现在儿童时期，而内源性支气管哮喘通常开始于成年期。
职业性哮喘
术语“职业性哮喘”用于描述对工作场所中存在的刺激物作出反应而发展的支气管痉挛。
通常，患者在下班期间（例如周末或节假日）变得无症状。
稳定的哮喘
另一方面，稳定型哮喘是一种以相同强度存在超过 XNUMX 周的哮喘形式，在此期间，易患这种临床症状的患者没有表现出症状增加或需要药物治疗的趋势。
相反，不稳定哮喘被定义为与前 4 周相比，患者表现出恶化症状的哮喘。
外源性支气管哮喘的病因及危险因素
在某些外源性支气管哮喘病例中，可能将哮喘症状的发作与特定的触发因素联系起来； 因此，经常使用术语压力性支气管哮喘或花粉支气管哮喘。
很大一部分患有外源性支气管哮喘的患者可能会出现由不同的过敏原引发的哮喘发作，例如屋尘、动物皮屑和某些食物或亚硫酸盐等食品添加剂。
除过敏原外，β-受体阻滞剂和阿司匹林等药物、二氧化硫等环境污染物、氧化剂、体力消耗、香烟烟雾和呼吸道感染也会引发哮喘发作。
支气管哮喘的病理生理学
除了存在支气管痉挛外，支气管哮喘患者的气道还可能因水肿和过多分泌物而阻塞。
哮喘患者经常有粘稠的粘液分泌物，导致更远端的气道阻塞。
缺乏均匀的肺通气会导致通气和灌注 (V/Q) 之间的不平衡，进而导致低氧血症的发生。
最初，气道阻塞阻碍了呼气阶段，导致空气滞留和肺部进行性过度充气。
由于空气滞留，残气量增加，但以肺活量为代价。
气道阻力增加和肺过度充气最终导致支气管哮喘患者的呼吸功增加。
症状和体征
哮喘以两个不同阶段（哮喘发作期和静止期）的形式出现，每个阶段都有不同的症状和体征。
在静止期（即发作之间）通常会出现的症状是：
- 咳嗽，尤其是在晚上
- 呼吸困难（呼吸急促和呼吸困难）；
- 胸部收缩感；
- 容易疲劳。
在哮喘发作期间，症状和体征是：
- 严重的呼吸困难（严重的呼吸急促和呼吸困难）；
- 喘息
- 胸部有非常强烈的收缩感；
- 咳嗽;
- 无法说话（呼吸急促）；
- 呼吸急促（呼吸频率增加）；
- 心动过速（心率加快）；
- 睡意;
- 混乱;
- 头晕;
- 虚弱（缺乏力量）;
- 发绀（蓝色嘴唇和/或手指）；
- 晕倒。
哮喘发作
- 相对经常发生；
- 随着时间的推移似乎没有改善；
- 夜间和清晨情况更糟；
- 它们是针对某些特定事件发生的，例如身体活动或暴露于灰尘或花粉等过敏物质。
支气管哮喘的诊断
诊断基于病史、体格检查和各种测试和检查的表现。
病历
通常，哮喘发作的患者会抱怨胸闷、呼吸困难、喘息和/或咳嗽。
这些症状的发作可能是快速的或渐进的。
当症状迅速出现时，它们也可能在适当的治疗后迅速消失。
尽管可以从病史中得出关于哮喘发作严重程度的一些想法，但呼吸困难的程度本身并不是严重程度的可靠预测指标。
虽然呼吸困难和喘息可能提示支气管哮喘，但其他情况，如充血性心力衰竭、支气管炎、肺栓塞和上气道阻塞，也可能表现出类似的症状。
在许多情况下，正是患者的年龄、病理史、体格检查以及实验室检查和胸部 X 光检查结果才能确认诊断怀疑。
客观检查
临床检查提供了重要的客观信息，有助于确认诊断和评估阻塞的严重程度。
对患者临床状态的不充分评估可能是致命的错误，因为它可能导致治疗和临床控制不足。
与支气管哮喘相关的临床发现包括：
- 呼吸急促；
- 使用辅助呼吸肌；
- 呼气期延长；
- 胸部前后径增加；
- 呼气嘶嘶声的存在；
- 肋间凹陷的存在。
呼吸辅助肌肉的明显使用、反常脉搏的存在、呼吸急促的程度以及吸气和呼气嘶嘶声的存在表明哮喘发作的严重程度。
呼吸辅助肌肉的使用继发于肺过度充气，通过导致横膈膜变平，使通气效率降低。
发生呼气期延长是因为，当肺内气道被阻塞时，空气流出肺的运动减慢。
在存在空气滞留和肺部过度充气的情况下，会出现胸部前后径的增加。
嘶嘶声与狭窄气道中的快速气流有关，这会导致它们振动。
呼吸收缩与每次吸气努力期间胸腔周围皮肤的间歇性凹陷有关。
它们发生在胸膜内压力显着下降导致覆盖胸壁的皮肤向内下沉时。
显着的胸膜内压力下降也是吸气期间压力降低的原因（反常脉搏）。
经常观察到患者在哮喘发作期间身体前倾，同时将手或肘部固定在附近的桌子上，因为这种姿势为呼吸的辅助肌肉提供了显着的机械优势。
其他检查
除了常规的外周血检查外，其他检查和测试也可能有用，特别是 X 射线、肺活量测定法、支气管激发试验、血气分析和检测过敏的试验。
胸部 X 光片对于确定是否存在肺炎、肺不张或气胸等并发症非常有用。
在没有并发症的情况下，胸部 X 射线通常显示受哮喘过程影响的肺野过度充气。
在哮喘发作期间，通常不可能进行完整的肺功能测试，但建议在患者床边进行简单的肺活量测试。
事实上，这种检查可能有助于评估阻塞过程的程度和对治疗的反应。
1 秒内峰值气流和用力呼气量 (FEV1) 的测量通常用于此目的，此外，除非患者严重呼吸困难，否则易于评估。
峰值气流小于 100 升/分钟或 FEV1 小于 1.0 升表明存在严重阻塞。
支气管激发试验可用于确定具有典型支气管哮喘症状但肺功能检查结果正常的患者的气道反应程度。
乙酰甲胆碱是支气管激发试验中最常用的化合物，因为它会增加气道平滑肌的副交感神经张力，导致支气管痉挛。
支气管哮喘患者对乙酰甲胆碱的反应显示 FEV20 降低 1% 以上，而健康受试者显示很少或没有反应。 阅读更多：
用乙酰甲胆碱进行支气管激发试验：执行、准备、风险
支气管高反应性：意义、症状、诊断和治疗
- 如果支气管痉挛严重到患者无法进行强制呼气操作，ABG 对评估哮喘发作的严重程度非常有用。 缺氧程度和
- 高碳酸血症的存在是评估气道阻塞严重程度的可靠指南。 通常，paCO02 会随着哮喘发作而降低，而正常或增加的 paCO02 值表明存在更严重程度的阻塞或患者开始出现呼吸疲劳。 其他疲劳迹象包括呼吸急促、出汗、腹式呼吸矛盾、感觉障碍和峰值气流减少。 自相矛盾的腹式呼吸被观察为吸气期间腹壁的向内运动，并且与横膈膜疲劳的出现有关。 阅读更多：动脉血气分析：程序、解释，是否痛苦？
快速诊断的重要性
评估急性哮喘发作的一个重要目标与临床检查的效率有关。
这在医学领域总是有效的，在哮喘的情况下更是如此：许多哮喘患者需要立即治疗，因此经验丰富的医生将能够进行有效和快速的评估，而不会进一步延迟治疗的开始治疗。
哮喘发作评估的一个重要部分也是避免使用不必要的诊断工具，尤其是当患者患有急性疼痛时：这可以更早地开始治疗，避免患者和 NHS 的成本，并避免侵入性和危险的检查，例如支气管镜检查。
疗程
初始治疗应旨在实现足够的氧合，确保支气管扩张和减少气道炎症。
大多数患有急性哮喘发作的患者会出现继发于 V/Q 失衡的低氧血症。
在某些情况下，低氧血症会严重到危及生命，但几乎总是可以通过充足的氧气治疗来纠正。
许多药物可用于实现支气管扩张和减少气道炎症，例如 β2 兴奋剂、黄嘌呤、副交感神经阻滞剂和类固醇。
在大多数轻度病例中，支气管痉挛可以通过使用气溶胶给药的 β2-肾上腺素能兴奋剂来逆转。
吸入的β-激动剂支气管扩张剂化合物比口服给药的支气管扩张剂具有以下优点：临床效果起效更快、剂量要求更低、全身副作用的发生率更低以及对刺激性化合物的气道保护更好。
支气管扩张剂化合物最常见的给药方式是使用预剂量吸入器 (MDI)，这正是因为它们易于使用而广受欢迎。
另一方面，使用小容量雾化器 (SVN) 进行气溶胶支气管扩张剂治疗对无法使用 MDI 的患者很有用。
SVN 治疗通常每 4-6 小时开一次处方，但在严重的支气管痉挛危象期间，可能会更频繁地给予，尽管需要密切监测。
最后，如果哮喘患者对常规治疗没有反应并且接近呼吸衰竭，则连续支气管扩张剂雾化治疗可能会被证明是有用的。
对气溶胶 β 受体激动剂治疗无反应或哮喘发作严重的患者需要口服或静脉注射茶碱。
在严重急性哮喘发作期间，如果患者对 β 受体激动剂和静脉注射茶碱没有充分反应，可以联合静脉注射皮质类固醇。
然而，后者的抗炎作用可能需要几个小时才能完全显现出来，因此如果需要，应尽快开始这种治疗。
此外，如果常规支气管扩张剂没有达到预期效果，可以开始使用异丙托溴铵治疗。
医生还应避免给患有急性哮喘发作的患者服用某些药物。
事实上，镇静剂会引发通气衰竭，只有在患者插管和机械通气时才应使用镇静剂。 吸入皮质类固醇、乙酰半胱氨酸、色甘酸钠和含有高密度物质的气雾剂可能会加重支气管痉挛，因为它们往往会刺激气道。
其他治疗目标包括治疗气道感染、粘液溶解和充足的水合作用。
水合作用通过促进分泌物的释放来改善患者的呼吸状况。
有利的预后体征包括生命体征、pa02、肺听诊、感觉和呼吸力学的改善。
由于单独考虑这些参数中的每一个都可能令人困惑，因此最好同时评估几个参数，以便更准确地了解患者对当前治疗的反应。
如果患者在接受治疗后仍感到疲倦，则需要机械通气。
对患者进行插管和通气的决定可能是一项困难的决定，尤其是在血气数据不确定的情况下。
在这种情况下，结合使用上述临床发现、血液分析数据和峰值流量值以及以下临床病例将为评估机械通气需求提供最可靠的数据。
哮喘治疗的最终目标是通过降低气道反应水平来预防或至少减少未来发作的次数。
因此，一旦急性发作已经过去并且患者已经康复，有必要评估潜在哮喘病理的严重程度。
这可以通过仔细的回忆收集、呼吸功能测试以及在特定情况下的激发测试来完成。
后者在评估疑似职业性支气管哮喘患者时特别有用
在使患者能够采取积极、独立的生活方式方面特别有用的是教育，它包括避免刺激物、使用适当的药物和避免它们的副作用。
在这方面，目前关于哮喘治疗的国际指南将吸入皮质类固醇确定为哮喘治疗方法的基石。
这些指南显示了保留使用“短效”β2 兴奋剂以按需给药的趋势，避免连续使用； 事实上，虽然这种方法可能足以控制轻度间歇形式的哮喘病，但在轻度持续、中重度形式中，有必要将皮质类固醇的常规给药作为维持治疗相结合。
这种治疗方案在维持治疗中的仔细应用不仅可以降低哮喘症状的严重程度，还可以让患者提高他或她的生活质量； 从而实现了治疗可逆性支气管炎的最重要目标之一。
长效吸入性 β2 兴奋剂，如沙美特罗，可发挥至少 12 小时的支气管扩张作用，特别适合在维持治疗中伴随类固醇； 这种作用比短效吸入 β2 兴奋剂（如沙丁胺醇）的作用要长得多，后者的特点是作用持续时间仅为 4-6 小时。
长效 β2 兴奋剂是支气管痉挛状态长期对症治疗的可选适应症，它们可有效控制白天和夜间症状，并提供对运动引起的症状的卓越保护。
它们的常规使用也减少了诉诸“短效”β2-兴奋剂的必要性，但仍然保留了它们在治疗急性发作中的治疗作用。
最后，色甘酸钠的使用有助于稳定肥大细胞，以防止它们释放具有药理作用的物质，例如组胺，这实际上会引起支气管痉挛。
培训患者使用峰值流量评估设备（自主监测气道阻塞程度）有助于了解何时增加药物摄入量和寻求医疗建议。
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