儿科患者的疼痛管理：如何接近受伤或疼痛的儿童？

By 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） On 2022 年 3 月 20 日

健康管理儿科滑块

儿童疼痛管理：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，由实际或潜在的组织损伤引起

在影响患者表现和竞争治疗优先级的多种因素的背景下，急性受伤儿童的疼痛评估和治疗具有挑战性。

然而，创伤后未经治疗或治疗不足的疼痛会导致并发症，例如通气不足、氧合减少、压力反应增加、心血管输出增加以及肌肉紧张和僵硬。疼痛还会干扰睡眠、休息和康复。

评估受伤儿童的疼痛

受伤儿童的疼痛评估很困难。在年轻患者中，疼痛和遇险可能无法区分。

严重受伤和受过创伤的儿童可能不配合疼痛评估，尤其是在没有父母或监护人的情况下。陶醉，领固定，头部受伤和需要通气会使疼痛评估更加复杂。

应寻求疼痛自我报告，但由于上述原因或仅仅由于发育阶段，可能并不总是能够实现。

无论选择何种方法，重要的是：

系统化；
选择适合发育的疼痛评估工具；
记录调查结果、采取行动并重新评估。

定期疼痛评估与改善疼痛管理和提高患者、家属和医疗保健专业人员的满意度有关。

在各个中心内一致使用和员工熟悉所选评估工具是成功管理疼痛的关键，以及镇痛干预后的重新评估。

儿童疼痛评估工具

存在许多不同类型的疼痛评估工具，它们将在下面单独讨论。
理想情况下，使用的疼痛工具应该有一个共同的数字，以保持一致性和清晰性（例如全部为 10）。
为了从疼痛评估工具中获得最佳结果，应该向孩子解释而不是仅仅展示，并且应该期望得到回应，例如“这是一种让你告诉我你有多少疼痛的方式。它显示从不痛到很痛。你能告诉我你此刻有多痛吗？” 会产生比“你的疼痛评分是多少？”更好的结果。

自我报告或数字评分量表

对于 7 岁以上的儿童，他们会口头和计算
询问孩子是否有任何疼痛。
解释量表并让孩子评估他们疼痛的严重程度。

在严重的急性疼痛发作期间，使用数字评分量表或自我报告更加困难。相反，试着问，“你没有痛苦，有点痛苦还是很痛苦？” 或使用面部或行为疼痛量表。

*经美国医疗保健研究与质量局 (AHRQ) 许可使用，该机构是医疗保健政策与研究局 (AHCPR) 的继任者。

实用点：向孩子展示一个数字评分量表（0-10，其中 0 表示没有疼痛，10 表示最严重的疼痛）比让孩子想象一个量表更容易。

儿童面部疼痛量表

适用于 4 至 12 岁的语言儿童
询问孩子是否有任何疼痛。
解释量表并让孩子评估他们疼痛的严重程度。

实用点：计算能力较差的年龄较大的儿童可能更喜欢使用面部疼痛量表而不是数字量表。

3 岁以下的儿童很少会使用面部量表，但许多幼儿仍然可以给出“有点疼”或“很痛”的基本报告。

行为疼痛量表

对于无法自我报告的孩子
FLACC 量表推荐用于急性疼痛幼儿的疼痛评估

FLACC量表

每个类别（面部、腿部、活动、哭泣、可安慰性）分别以 0-2 的等级评分，总分在 0 到 10 之间。

实用点：对于无法自我报告的年龄较大的儿童，例如有认知障碍或智力障碍的儿童，FLACC量表也是一个有用的工具。护理人员还可以在评估这些患者时提供有价值的见解。

儿童疼痛评估工具（FPS-R、数字评定量表和 FLACC）可从 RCH 获得，贴在适合工作人员的粉色层压小卡片上。

儿童疼痛的生理症状

疼痛的生理症状可能仅在疼痛发作或恶化后短暂出现，并可迅速恢复正常。

其中一些迹象包括：心动过速、高血压、呼吸急促、出汗、瞳孔放大、出汗和肤色变化。

在创伤环境中，这些生理迹象可能是由于疼痛以外的许多原因造成的，例如休克、血容量不足、焦虑、恐惧或愤怒。

实用要点：生理体征[G1] 对评估程序性疼痛最有用，其中疼痛刺激与观察到的变化之间存在明显的时间关系。

没有这些迹象并不意味着孩子没有疼痛。

儿童疼痛管理：父母的意见

向父母或看护人询问他们孩子的反应和行为。

你可能会问：

您的孩子平时表现如何？
你的孩子有什么样的气质？
您的孩子通常如何应对疼痛或压力情况？
你觉得你的孩子很痛苦吗？多少钱？

重要的是要承认，一些父母或看护人可能从未见过他们的孩子经历过剧烈疼痛，因此可能无法识别这些迹象。

与个别孩子的分数相比，护理人员和医务人员已被科学证明会强调疼痛。

父母也可能由于其他因素而低估了孩子的疼痛：害怕阿片类药物、不希望孩子服用任何药物、他们自己的感受、过去的疼痛和疼痛管理经验、希望孩子勇敢或因您的关心而感到宽慰为他们的孩子。

管理受伤儿童的疼痛

创伤环境中的疼痛管理应与本手册中概述的系统方法相结合。

在中度至重度创伤的情况下，初步调查的结果要求静脉注射，静脉注射阿片类药物将是首选的镇痛方法。

骨内途径也可用于这些患者。

应使用非阿片类镇痛剂，以发挥其节省阿片类药物的作用。

对清醒且稳定的患者应口服扑热息痛； IV制剂可用于严重受伤的患者。

非甾体抗炎药在急性中度至重度创伤中是禁忌的，因为如果肾血流受损，它们的使用会导致血小板功能障碍和肾功能损害。

但是，如果不担心出血或肾损伤的可能性，可以口服布洛芬。

疼痛管理原则

根据 WHO 指南 (2012)[3]，儿童疼痛管理的一般原则如下：

– 根据孩子的疼痛严重程度分两步使用镇痛治疗：

对于轻度疼痛，首选对乙酰氨基酚和布洛芬
对于中度至重度疼痛，应考虑使用阿片类药物

– 定期治疗疼痛：

儿童应定期接受持续性疼痛镇痛，而不是“按需”给药
应为间歇性和突破性疼痛提供“救援剂量”

– 通过适当的途径治疗疼痛：

应通过最简单、最有效和最不痛苦的途径给儿童服用镇痛药
当不需要静脉内通路但患者经历剧烈疼痛时，例如孤立的肢体损伤，鼻内芬太尼是静脉内吗啡的良好替代品
不建议将肌肉注射用于创伤后的镇痛（疼痛给药和血流动力学损害的可变吸收）

– 为每个孩子量身定制疼痛治疗：

由于没有可预测的或最大正确剂量，阿片类镇痛剂应根据个体情况进行滴定
使用针对特定损伤的其他减轻疼痛的方法（请参阅下面特定情况的镇痛部分）
使用非药物方法，例如分心（见帮助有疼痛的儿童）

安全地给予阿片类药物

肠外阿片类药物是中度至重度创伤疼痛管理的金标准。

吗啡是最常见的一线选择，因为它很容易获得。

患者可能在院前护理期间接受了阿片类药物，并且可能会增加剂量。

通过静脉推注给予阿片类药物：

确保在 5-10 分钟内快速起效
是快速缓解疼痛的最佳途径，尤其是在创伤后。
给药时，将剂量分开并以增量方式给药，滴定至效果。
如果已经给予镇静剂，则调整剂量，因为可能会导致呼吸抑制
如果低血压、低血容量或休克，请谨慎给药，但不要拒绝。

通过鼻内途径给予阿片类药物

与静脉途径起效相似
如果没有 IV 插管是最佳途径，但需要更多患者合作
比通过 IV 途径更不容易滴定

使用阿片类药物后的监测：

包括以下观察：

镇静水平（中枢神经系统抑制的早期迹象）
呼吸频率：频率、深度和努力 +/- O2 饱和度，记住呼吸抑制是晚期征兆
心率
疼痛评分

实用点：如果患者在接受负荷剂量后仍然疼痛，假设没有气道损害或意识水平降低，则可以进一步滴定静脉注射阿片类药物。应以不少于 10 分钟的间隔给予更多剂量的吗啡，使用 10-20% 的负荷剂量。如果疼痛严重，可能需要重复加载。

阿片类药物引起的呼吸抑制 (OIRD) 或通气障碍 (OIVI) 的管理

如果呼吸抑制：

停止使用阿片类药物
刺激患者（轻轻摇晃、呼唤名字、要求呼吸）
给氧
如果需要，给予低剂量纳洛酮 (Narcan)：2mcg/kg，（最大 100mcg）

如果患者在使用阿片类药物后无法唤醒或出现呼吸暂停：

给予纳洛酮 (Narcan) 复苏剂量：10mcg/kg IV（最大 400mcg）
2分钟后可重复一次（最大800mcg）
密切监测患者
由于纳洛酮作用时间短，可能需要每 20-60 分钟重复一次

其他代理商

– 氯胺酮

2024 年 4 月 11 日

2024 年 4 月 4 日

2024 年 3 月 28 日

2024 年 3 月 27 日

在严重创伤 ED 环境中用作二线或三线镇痛剂，通常用于 2 岁及以上的儿童（避免在小于 12 个月的儿童中使用）
镇痛负荷剂量 = 最大 0.5mg/kg IV；持续给药 0.1-0.2 mg/kg IV 每 10 分钟一次（即 10% 的麻醉剂量）

– 苯二氮卓类药物

用于其肌肉松弛剂、抗焦虑剂和镇静剂特性（例如，对阿片类药物滴定没有反应的不断升级的痛苦）
咪达唑仑起效迅速并提供顺行性遗忘
咪达唑仑剂量 = 0.05-0.1mg/kg IV（最大 5mg）； 0.5mg/kg PO（最大 20mg）

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特定情况镇痛

IV插入/静脉穿刺

如果时间允许，在手术前使用 EMLA 或丁卡因凝胶（见上表）
Coolsense 装置（如有）可冷却皮肤，并在使用后数分钟内生效

眼科检查

丁卡因 0.5% 滴剂（+/- 睫状肌麻痹以减少虹膜痉挛）

鼻咽

共苯卡因喷雾剂或利多卡因喷雾剂

留置导尿管

利多卡因凝胶（男性和女性）

伤口

利多卡因渗入部位

实用要点：减少局部麻醉注射的痛苦，尽可能使用最小的针头，加热溶液并缓慢注射。

排水管插入

如果时间允许，在手术前进行 EMLA 或丁卡因凝胶
利多卡因渗入部位
考虑程序性镇静（参见下面的程序部分）

肢体骨折

用夹板或牵引固定
尽可能抬高肢体或找到最舒适的姿势
IN 芬太尼可快速缓解静脉注射前/未注射时的剧烈疼痛
考虑对股骨骨折进行股神经阻滞，最好使用布比卡因（例如 1.5 – 2mg/kg）持续更长时间。

伯恩斯

急救说明是用冷水将烧伤部位冷却 20 分钟。然后用塑料（保鲜膜）包裹烧伤伤口以帮助镇痛
IN 芬太尼或静脉注射吗啡是提供快速镇痛的好选择
考虑使用程序性镇静剂（参见下面的程序部分）以应用或更换敷料

实用要点：在骨折和周围烧伤的情况下，如果疼痛和阿片类药物需求迅速增加，则必须考虑筋膜室综合征。

头部受伤

评估表现是由于疼痛还是混乱
考虑静脉注射扑热息痛作为可用的一线干预措施，然后滴定静脉注射吗啡的小增量以产生效果
如果出现低血压、低血容量、休克和意识状态恶化，请特别注意使用吗啡

通气患者

患者可能需要镇静以耐受 ETT
考虑以下输液，尤其是瘫痪时：

吗啡 10-40mcg/kg/h 或芬太尼 0.3-1.2mcg/kg/h，和

咪达唑仑 1-4mcg/kg/min

疼痛的非药物治疗

以下列表概述了可以做些什么来帮助孩子控制他们的疼痛。 [4]

有父母或其他特殊人员在场。孩子们在父母那里感觉更安全。
关于正在发生的事情的简单、准确的信息。慢慢地解释事情，用非常小的部分，并根据需要经常重复。
应该帮助孩子提问和表达感受。
让孩子对治疗有一定的控制权。例如，一个孩子决定是坐在膝上还是椅子与别无选择的孩子相比，注射可能会减轻疼痛。
深沉而稳定的呼吸有助于减轻疼痛并让孩子有所控制。
分散孩子的注意力。说话、电子游戏、呼吸练习、吹泡泡、电视、音乐、弹出式书籍、阅读和被阅读，都是分心的。
利用孩子的想象力，从焦虑和害怕转变为放松和平静。将孩子的注意力集中在熟悉的过去活动上，或者讲述或阅读最喜欢的故事会有所帮助。
使用缓解疼痛的建议，例如，“让疼痛从你的身体流到床上，然后消失……好……就是这样，让它过去吧。” 使用孩子自己的语言和孩子最喜欢的活动或经历。
玩/傻。孩子们在玩耍时放松并忘记了他们的烦恼。
放松对青少年很有用。心理学家、护士或其他卫生专业人员可以进行特殊教学。放松可以减少焦虑、恶心和呕吐和痛苦。
舒适的触感。这包括抚摸、襁褓、抱着、摇晃、爱抚、拥抱和按摩。拥抱是大自然自身的止痛药。
热、冷和振动可以减轻疼痛。用布包裹的冰块可以缓解一些疾病和手术疼痛。热量对肌肉疼痛很有用。通过轻轻敲击或其他机械方法的振动可以阻止疼痛。
正面反馈。提醒孩子“你做得很好”或“我们快完成了”。

对疼痛无济于事并且会使情况变得更糟的事情[4]：

就痛苦的手术对孩子撒谎。
通过说“只有婴儿会哭”之类的话来嘲笑或取笑孩子。
使用针头作为威胁。谎言和威胁教会孩子不信任和恐惧。
虚假的安慰。当你知道它会说它不会伤害时。
对孩子的期望很高。把期望定得太高以致孩子们感到压力是没有用的。
谈太多感情了。说“我知道你很担心/害怕”可能会降低孩子的应对能力。
过分关注疼痛或潜在的疼痛。说“真的会很痛”是个坏主意。首先它可能不会；其次，它鼓励孩子们做最坏的打算。

程序镇静

一旦稳定下来，创伤患者可能需要镇静剂才能在急性环境中进行手术。

适用于程序性镇静的程序包括血管通路、撕裂伤修复、烧伤敷料、胸腔引流管插入、骨折复位和异物清除。

笑气

可用作与疼痛和焦虑相关的程序的唯一代理
具有快速起效和效果抵消以及记忆删除特性的优势
2 岁以下儿童气道并发症的风险增加
应与镇痛剂结合使用以执行非常痛苦的程序
使用浓度为 50-70% 的一氧化二氮是安全的
可能导致滞留空气膨胀：避免胸部创伤（可能发生气胸）和头部受伤（如果有颅内空气风险）（气头症）。

氯胺酮

强效镇静剂、遗忘剂、镇痛剂和麻醉剂
在标准剂量下不会降低呼吸动力
12 个月以下儿童气道并发症的风险增加
需要有气道主管医师在场
负荷剂量为 1-1.5 mg/kg IV 超过 1-2 分钟，如果镇静不足或需要更长的镇静时间，则进一步增加 0.5mg/kg IV 的剂量

其他考虑因素

对儿科创伤疼痛管理的需求超出了急性表现。

与疼痛相关的亚急性至长期问题包括以下一些：

阿片类药物逐渐减少和断奶

一旦能够耐受口服摄入，患者就可以从肠胃外过渡到口服阿片类药物
对于过渡到口服阿片类药物，计算过去 24 小时内给予的总静脉吗啡剂量当量
如果给予大于 0.5 mg/kg/天的静脉吗啡当量，则总剂量的 50-80% 以长效形式给予，并使用速释阿片类药物作为解救药物。静脉注射转化为口服吗啡的比例是 3 倍，转化为口服羟考酮的比例是 2 倍。
Targin 是一种具有较少便秘副作用的长效制剂（CR 羟考酮与 CR 纳洛酮联合使用），优先使用 CR 羟考酮 = Oxycontin（如果有）。
当鼻胃管或鼻空肠管是给药途径时，优先使用 MS Contin 颗粒。
严重创伤受害者可能长期接受肠外阿片类药物治疗，并有戒断风险。这些患者应在 10-20 天内每天减少 5-10% 的口服阿片类药物。

神经性疼痛

创伤受害者可能会经历继发于热或机械性神经损伤的神经性疼痛。
抗神经性药物可以减少伤害性疼痛中的阿片类药物需求，并且在神经性疼痛管理中比阿片类药物更有效，例如阿米替林 0.5-2mg/kg 和加巴喷丁类药物，例如加巴喷丁 5-10mg/kg bd 至 tds。
减少肾功能损害的剂量是一个考虑因素。

神经源性瘙痒

神经源性瘙痒发生在 80-100% 的烧伤中
用于治疗烧伤瘙痒的药理学策略包括：抗组胺药、阿米替林、局部治疗，如局部麻醉剂、胶体燕麦、芦荟和保湿剂、昂丹司琼和加巴喷丁类药物

睡眠障碍、焦虑和抑郁

由于多种原因，创伤患者处于睡眠障碍的高风险中：

生理压力反应、心理困扰和护理需求造成的睡眠中断
考虑非药物和药物措施来调节睡眠-觉醒周期（例如，良好的睡眠卫生、光疗、苯二氮卓类药物 [短期使用] 和褪黑激素 0.1mg/kg 夜间，如果有）
焦虑和抑郁在重大创伤后很常见，并且会影响疼痛的体验
可以开具抗抑郁药并用于其精神和抗神经病作用

参考资料

Craig KD 等人：免疫注射过程中婴儿疼痛表达的发育变化。社会科学医学 1984, 19(2): 1331-1337;

Katz E、Kellerman J、Siegal S：接受医疗程序的癌症儿童的行为困扰：发展考虑。 J 咨询 Clin Psychol 1980, 48(3): 356。

世卫组织内科疾病儿童持续性疼痛药物治疗指南。日内瓦：世界卫生组织； 2012。可从：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354

疼痛，疼痛消失：帮助有疼痛的儿童。 McGrath、Finley、Ritchie & Dowden，第 2 版，2003 年。

深入阅读

网站

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – 儿童疼痛管理服务，RCH，墨尔本。

儿科-pain.ca/ – 小儿疼痛研究中心

www.iasp-pain.org/ – 国际疼痛研究协会

书籍/期刊文章

McGrath PJ、Stevens BJ、Walker SM 和 Zempsky WT。牛津小儿疼痛教科书。牛津大学出版社，第一版，2013 年。包含第 18 章，专门介绍儿科创伤和烧伤的疼痛管理，并回顾了有关药物管理的文献和细节。

Twycross A、Dowden 和 Stinson J. 管理儿童疼痛：护士和医疗保健专业人员的临床指南。 John Wiley & Sons Ltd.，第二版，2014 包括关于疼痛评估、急性和程序性疼痛管理的章节。

Schug SA、Palmer GM、Scott DA、Halliwell R 和 Trinca J. 急性疼痛管理：科学证据。澳大利亚和新西兰麻醉师学院和疼痛医学学院，第四版，2015 年。对急性疼痛管理证据主体的全面和最新审查，整个部分（第 9 章）专门针对儿科患者，包括评估工具，镇痛药、阻滞剂和非药物干预。

世卫组织内科疾病儿童持续性疼痛药物治疗指南。日内瓦：世界卫生组织； 2012. 可从： www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 国际儿童疼痛管理指南，概述良好且易于阅读。

Roback MG、Carlson DW、Babl FE 等。儿童程序性镇静药理管理的更新。 Curr Opin Anaesthesiol 2016；29 增刊 1:S21-35。最近审查了在急性环境中使用的各种程序性镇静剂和方案。