Emergenza Covid-19, un articolo tecnico-scientifico di grande interesse. Prima di iniziarne la lettura, wy qualche minuto all'articolo propedeutico op

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Emergenza coronavirus, inleiding

La COVID-19 (acronimo dell'inglese COronaVIrus Disease 19), o malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2 (dall'inglese Ernstige akute respiratoriese sindroom coronavirus 2) o più semplicemente malattia da coronavirus 2019, è una oordraagbare siekte respiratoria causata dal virus denominato SARS-COV-2 appartenente ala famiglia dei Coronaviridae.

Si ritiene che nella maggior parte dei casi la diffusione tra persone avvenga attraverso le goccioline respiratorie emesse da un individuo infetto mediante tosse o starnuti che, successivamente, vengono inalate da un soggetto sano che si trovi nelle vicinanze. Pare possibile infettarsi dal virus anche dopo aver toccato superfici od oggetti ove sia presente, portando poi le mani verso la propria bocca o verso il naso o gli occhi.

La pandemia di COVID-19 del 2020 in Italia ha avuto le sue manifestasie epidemie iniziali il 30 gennaio, quando due turisti provenienti dalla China Sono risultati positivei vir die virus SARS-COV-2 a Roma. Un focolaio di infezioni di Covid-19 è stato successivamente rilevato a partire da 16 casi confermati in Lombardia il 21 febbraio, aumentati a 60 il giorno successivo con i primi decessi segnalati negli stessi giorni.

Alle data van 20 Maart 2020 ci sono stati 47021 casi positivei di coronavirus, tra cui 5129 persone guarite e 4032 persone decedute, e sono stati effettuati 206886 tamponi per il virus, rendendo l'Italia il secondo paese per numero di infezioni al mondo, dopo la China, e il primo al mondo per numero di casi attivi e decessi.

A marzo 2020, l'Italia risulta essere colpita più duramente che qualsiasi altro paese in Europa dalla pandemia della COVID-19.

Die koronavirus kan hoofsaaklik die respiratoriese inaseming en die opeenvolging van 'n reeks van sintuie-beskrywings van soortgelyke aard beïnvloed temperatuur, hoes, dit kan nie 'n komplikasie wees nie polmoniet fino a determinare una sindrome da nood respiratorio acuto (ARNS), sepsis e skok settico, fino al decesso del paziente.

La mobilizzazione di pazienti estremamente critici, quali quelli affetti da ARDS, è già di per sè estremamente complessa, come già trattato in nostre precedenti pubblicazioni; in die dokumente wat ons in staat stel om 'n probleem te veroorsaak wat verband hou met die transport van ARDS-oorsake van COVID-19.

In linea generale questi pazienti non sarebbero trasportabili; tuttavia si sta verificando il caso della saturazione dei reparti di malattie intensiewe nelle regioni più colceeding dalla pandemia, e con la revisione della circolare del Ministero della Salute del 22/02/2020¹ viene incentivata la possibilità di trasferire i pazienti con tutti i mezzi possibili.

Vrae oorweeg om 'n moontlike terugbetaling van die positiewe posisies vir COVID-19 te verseker.

Cos'è e quali sono i problemi clinici posti dall'ARDS?

La ARDS è una condizione acuta con ipossiemia grave e infiltrati polmonari bilaterali non attribuibile ad una disfunzione ventricolare sinistra. La Classificazione di Berlino del 2012² neem aan kriterium diagnostici il timing di insorgenza dall'evento scatenante (entro 1 settimana), l'imaging RX / TC rappresentato da opacità polmonari bilaterali (Fig. 1), l'origine non-cardiogena dell'edema, ed il grado di ossigenazione (PAO2 / FIO2) in presenza di valori di PEEP superiori od uguali almeno a 5 cmH2O (Tab. 1).

La mortalità da ARDS è elevata, anche se appare da alcuni studi in riduzione rispetto al passato. La maggior parte dei casi di morte è legata a condizioni quali sepsi o MOF (multiple orgaanversaking) oa primitivamente respiratorie veroorsaak.

Nel polmone con ARDS si registra la riduzione della compliance polmonare con una diminuzione del numero di alveoli "aperti" alla ventilasie: ne conseguono verhoog pressioni di ventilazione a loro volta responsabili di danni quali pneumotorace e pneumomediastino, che peggiorano la condizione del paziente (in alcuni casi in maniera rapida e dramatica). L'apertura e chiusura ciclica degli alveoli è un meccanismo prioritario nella genesi delle lesioni conseguenti alla ventilazione a pressione positivea.

Tutto questo ha portato all'adozione della “ventilazione protettiva”, che si avvale di volumi correnti ridotti (6 ml / Kg), ipercapnia permissiva e l'utilizzo di un'adeguata pressione positiva di fine espirazione (PEEP), al fine di mantenere gli alveoli aperti e di conseguenza ridurre i danni lesionali da apertura / chiusura. La PEEP ha un ruolo importante nel toestemming il reclutamento alveolare e di conseguenza di migliorare gli scambi respiratori.

Accanto agli aspetti ventilatori, non va dimenticato che il trattamento intensivo di questi pazienti richiede spesso un supporto emodinamico importante con infusione di amine, una terapia farmacologica (es. Antibioticoterapia nel caso di complicanza settica) ed infusionale particolarmente attenta.

La COVID-19 è una malattia caratterizzata da una polmonite a infiltrati interstiziali, che rientra a pieno nella definizione di ARDS. Ma dal punto di vista ventilatorio ha qualche peculiarità rispetto alle ARDS a cui siamo abituati. La caratteristica principale è la grave ipossiemia associata ad una compliance dell'apparato respiratorio superiore a quella che normalmente vediamo nei casi di grave ARDS. Si ha quindi spesso a che fare con un paziente gravemente ipossiemico ma “facile” da ventilare.

Kwalifikasies vir die vervoer van ARDS deur COVID-19?

Il trasporto del paziente COVID-19 deve essere realizzato con lo stesso livello di assistenza (strumentale e professionale) che il paziente riceve in Terapia Intensiva. Sono voldoendei pochi minuti di ventilazione non idonea per causare danni iatrogeni e determinare rischi gravi (es. Pneumotorace iperteso da disadattamento ventilatorio).

Da quanto sopra riportato in termini di strategia ventilatoria, è evidente che il trasporto del paziente COVID-19 richieda necessariamente un ventilatore ad elevate prestazioni e personeel qualificato. Infatti, i ventilatori pneumatici o pneumatici-elettronici normalmente in dotazione ai mezzi di soccorso, per quanto assolutamente validi e adequatei per ventilare pazienti durante trasporti primari o comunque senza particolari patologie respiratorie, non sono in grado di ventilare pazienti con ARDS.

Il limite principale è legato alla ridotta affidabilità dei volumi effettivamente erogati (in rapporto al volume impostato) ed al monitoraggio ventilatorio non attibile in pazienti with richieste ventilatorie elevate.

Inoltre, e questo è un limite fondamentale, non agreeono for a buona ventilazione with PEEP affidabili, in quanto è possibile utilizzare solamente valvole PEEP esterne a molla.

Met 'n ventilator kan u die belangrikste aspekte van die onderneming verhoog:

• mantenimento della modalità ventilatoria impostata in Terapia Intensiva;
• PEEP betroubaar;
• allarmi adeguati e sistemi di sicurezza validi;
• benutting van pyn by pazienti pediatrici.

Per quanto riguarda la nostra realtà, disponiamo del ventilatore da transport Hamilton T1.

Rimanendo alla disponibilità di strumenti, oltre a tutto quanto previsto nella dotazione di un mezzo di soccorso avanzato, per questi pazienti si rende spesso necessaria la disponibilità di pompe infusionali (in besonder op per supporto aminico) e sistemi tipo Pleur-Evac per glag toracici.

A questo si aggiungono gli strumenti di monitoraggio (pressione arteriosa invasiva, EKG, saturimetria, capnometria).

Emergenza Covid-19, kwalifiseer 'n disposizione?

La gestione medico-infermieristica di questi pazienti richiede team sanitari composti da personale che abbia conoscenza circa la gestione di casi di ARDS, oltre ad una ottimale conoscenza degli strumenti utilizzati (ventilatore in besonder). L'equipaggio che nella nostra realtà opera nell'Elisoccorso è rappresentato da medici ed infermieri che provengono dai reparti di Terapia Intensiva della Area Vasta Toscana Nord Ovest, che hanno una specifica esperienza nel trattamento di questi pazienti.

E 'evidente che se l'Anestesista-Rianimatore è essenziale per l'assistenza sanitaria di questi pazienti in un reparto di Terapia Intensiva, a maggior ragione lo è anche per la complessa organiszazione ed esecuzione di un trasporto di questo tipo.

Lo scambio di informazioni con i colleghi che richiedono il trasporto, unitamente all'esperienza ed alle specifiche competenze, consentono di impostare il miglior program di trasporto possibile.

La Regione Toscana è provvista di un servizio di Elisoccorso composto da tre basi, dislocate a Firenze, Massa Carrara e Grosseto; gli elicotteri impiegati sono un BK 117 D2 per la base di Firenze e due AW 139 per le basi di Massa e Grosseto. Le basi di Massa e Grosseto sono attive 22h / 24h, mentre la base di Firenze è attiva solo nel periodo di luce, per un massimo di 12:30 h.

L'obiettivo è garantire che i pazienti trasportati possano beneficiare della velocità ed atraumaticità propria del volo con elicottero, senza rinunciare al principio inviolabile della continuità delle cure e garantendo al contempo la salute del personale sanitario e di condotta.

A fin fine è stata redatta la seguente procedura, elaborata in collaborazione con la ditta Babcock, attuale esercente che gestisce gli aspetti aeronautici del servizio di Elisoccorso della Regione Toscana.

Prosedure

Ek veronderstel minimi per garantire la sicurezza degli operatori il relativo controllo della diffusione del virus sono i seguenti:

1. Separazione del vano cabina sanitaria dal kajuit. Gli elicotteri idonei sono considerati tali se dispongono di una separazione completea e non parziale del vano cabina (rigida o anche soft purchaseé integrale e approvata dal punto di vista aeronautico), che viene resa più ermetica attraverso apposita nastratura apposta con criteri aeronautici. Questa condizione è realizzata su entrambi gli elicotteri che operano sul territorio della Regione Toscana (AW 139 marche I-TOMS per la base di Massa Carrara, I-ROAV per la base di Grosseto); anche l'elicottero BK117D2 può installare una separazione rigida integrale che al momento non è presente.

Die afsonderlike kajuit sanitaria dal kajuit è un requisito riportato nella circolare del Ministero della Salute 005443-22/02/2020-DGPRE-DGPRE-P che specifica (con riferimento all ambulanze):

Trasferimento di casi

Il trasferimento di casi sospetti di SARS-CoV-2 deve avvenire utilizzando un'ambulanza che sarà decontaminata immediatamente dopo il trasferimento. L'ambulanza deve avere una divisione tra vano autista e vano paziente. Die personeel sanitasie ontwikkel indossare adeguati DPI, konsekwent in filtranti respiratori FFP2, protezione facciale, tuta protettiva, doppi handskoene nie sterili, protezione per gli occhi. Il caso sospetto o confermato deve indossare una mascherina chirurgica durante il trasporto.

Il trasferimento di casi confermati di SARS-CoV-2 deve invece avvenire con le necessarie precauzioni and dopo attenta pianificazione tra la struttura di provenienza e quella di destinazione.

Noodgeval Covid-19, die eerste intrede van volo:

1. Il medico in turno deve essere informato dettagliatamente sulle condizioni del paziente; in besonder, se il paziente è ventilato meccanicamente deve conoscere i parametri di ventilazione al fine di programmare la quantità di O2 necessaria. Deve inoltre conoscere la terapia farmacologica in corso per poter valutare la quantità di pompe da infusione da caricare a bordo;
2. Il ventilatore polmonare Hamilton T1 deve essere allestito con l'applicazione di filtri HME sia in entrata che in uscita (fig. 2). E 'necessario imbarcare i cavi O2 dotati dei vari tipi di attacco per poter essere adattati a tutte le ambulanze (fig. 3);
3. Devono essere rimossi dall'elicottero tutti i presidi, zaini ed oggetti non strettamente necessari per il tipo di trasferimento e che normalmente trovano posto in cabina sanitaria, al fine di minimizzare ogni contaminazione e necessità di sanificazione degli stessi. Le superfici non facilmente lavabili vengono, per quanto possibile, coperte con pellicole trasparenti o altre soluzioni;
4. Die personeel het 'n cuffie sotto alla tuta protettiva. Per questo tipo di trasporto la dita Babcock (operatore che gestisce il servizio in Toscana) mette a disposizione due cuffie con arredo fonico da indossare sotto il cappuccio della tuta. Dit is 'n mikro -funksie wat ons kan beskerm.
5. Sono state date specifiche indicazioni, inserite nei manuali dell'Operatore, sul corretto utilizzo della ventilazione a bordo.
6. Il personeel in cabina sanitaria è limitato alla sola equipe medica.

Arrivati ​​all'ospedale di partenza:

1. 1. Ons personeel kan die DPI voor die eerste keer in 'n infasiese toestand sien: tuta, occhiali, maschera FFP3, doppio paio di guanti ed eventualmente calzari, qualora le tute non ne fossero dotate;
   2. In caso di paziente intubato è necessario trasportare il ventilatore Hamilton T1, corredato delle fruste dell'O2 necessarie, e di una pinza Crile, necessaria per clampare il tubo orotracheale prima della deconnessione / riconnessione al ventilatore, al fine di non perdere la PEEP impostata e di non disperdere aerosol nell'ambiente;
   3. Se il paziente è in respiro spontaneo, fare indossare al paziente una maschera chirurgica; le eventuali cannule / maschere per il supplemento di O2 possono essere indossati sotto la maschera chirurgica.

 

 

 

 

Arrivati ​​all'elicottero:

1. Caricare il paziente come di consueto;
2. Collegare il ventilatore alla rete O2 centralizzata dell'elicottero;
3. Monitorizzare secondo le esigenze cliniche.

Arrivati ​​all'ospedale di destinazione:

 

1. Disconnettere il ventilatore dalla rete O2 dell'elicottero ed connetterlo alla rete O2 dell'ambulanza (bombola portatile che deve essere carica);
2. Consegnare del paziente applicando le manovre inverse rispetto alla presa in carico. In questo particolare caso non è utile compilare la scheda missione e le consegne dovranno avvenire per via orale;
3. Tornare all'elicottero ed intraprendere il volo di ritorno in basis.

 

Aankoms in die basis:

1. Il personale si sveste all'aperto o in locali areati distinti dai locali ufficio, con le procedure note e stocca gli indumenti contaminati in un apposito contenitore
2. Ek sanitari e il tecnico a supporto indossano le protezioni individuali: tuta, occhiali, maschera FFP2, due paia di guanti ed eventualmente calzari qualora le tute non ne fossero dotate;
3. Il personale sanitario e il personale tecnico, per quanto di competenza, si occupano della sanificazione dell'elicottero;
4. Il vano sanitario dell'elicottero deve essere aerato il più possibile; è fatto divieto assoluto di usare aria compressa;
5. I sanitari applicano la procedura di desinfezione secondo quanto previsto dalla procedura Babcok BiO 001.

Emergenza Covid-19, la sanificazione

La sanificazione deve essere effettuata con i prodotti che siano validi contro il virus SAR-Cov-2, ma soprattutto compatibili con l'utilizzo a bordo degli elicotteri.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alcune basi di elisoccorso, al fine di aumentare ancor di più la sicurezza di tutto l'equipaggio, hanno montato sull'elicottero una barella da alto bio-contenimento ISOARK N36.

Questo tipo di barella, che può essere operativa in pochi minuti, è particolarmente adatta per il trasporto ad alto biocontenimento, infatti è stata usata per il trasporto di pazienti con Ebola; ha dimensioni simili ad una barella da elicottero, garantisce nessuna contaminazione dell'elicottero, è facile da decontaminare e garantisce un ottimo confort per il paziente.

Attualmente è l'unica barella che è stata approvata da ENAC per l'utilizzo a bordo al momento su elicotteri AW 139 e AW 169, a seguito del grande sforzo tecnico e organizzativo messo in atto da Babcock. L'Italia è il primo Paese in Europa in cui l'utilizzo delle barelle di bio-contenimento è approvato su elicotteri HEMS impiegati in ambito civile.

Ci risulta sono in atto programmi per certificare la barella Isoark N36 sugli elicotteri BK117D2, e anche valutazioni sulla possibilità di approvare l'installazione della barella, EpiShuttle, costruita dalla ditta svedese EPI GUARD.

 

 

 

 

 

 

Emergenza Covid-19, pianificazione del volo

In caso di trasporto di paziente sospetto o confermato COVID positivo, valgono le procedure aeronautiche di obbligo del piano di volo, con indicazione nei opmerking della tipologia di trasporto da parte degli equipaggi di volo. Inoltre va compilato il modello di cui alla Aanhangsel 1 dell'Annesso 9 ICAO (Algemene verklaring, sezione informazioni sanitarie). La comunicazione agli uffici di sanità aerea (USMAF) delle aree di partenza e arrivo viene gestita dalle Centrali Operative, in base all procedure di gestione del Ministero della Salute, a cui fanno riferimento sia le Centrali che gli USMAF. Qualora l'operatore, come nel caso di Babcock, disposnga di una centrale operativa autonoma (OCC - Operational Control Center) e operativa H24, tale procedura può essere messa in atto anche dall'operatore.