Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ventilyatorun idarə edilməsi: xəstənin havalandırılması

By Cristiano Antonino On Feb 24, 2023

İnvaziv mexaniki ventilyasiya tənəffüs dəstəyinə və ya tənəffüs yollarının qorunmasına ehtiyacı olan kəskin xəstələrdə tez-tez istifadə edilən müdaxilədir.

Ventilyator klinik vəziyyəti yaxşılaşdırmaq üçün digər müalicələr aparılarkən qaz mübadiləsini saxlamağa imkan verir

Bu fəaliyyət invaziv mexaniki ventilyasiyanın göstərişlərini, əks göstərişlərini, idarəsini və mümkün fəsadlarını nəzərdən keçirir və ventilyasiya dəstəyinə ehtiyacı olan xəstələrin qayğısının idarə edilməsində peşəkarlararası qrupun əhəmiyyətini vurğulayır.

Mexanik ventilyasiyaya ehtiyac ICU qəbulunun ən ümumi səbəblərindən biridir.[1][2][3]

XƏRƏYƏLƏR, ONURĞU BORULARI, AĞciyər SƏNƏLƏŞDİRİCİSİ, evakuasiya kresloları: Fövqəladə Hallar EXPO-da ikiqat kabinədə SPENCER MƏHSULLARI

Mexanik ventilyasiyanı başa düşmək üçün bəzi əsas şərtləri başa düşmək vacibdir

Havalandırma: Ağciyərlər və hava (ətraf mühit və ya ventilyator tərəfindən təmin edilir) arasında hava mübadiləsi, başqa sözlə, bu, havanın ağciyərlərə daxil və xaricə hərəkəti prosesidir.

Onun ən mühüm təsiri qanda oksigen miqdarının artması deyil, karbon qazının (CO2) bədəndən çıxarılmasıdır.

Klinik şəraitdə ventilyasiya dəqiqəlik ventilyasiya kimi ölçülür, tənəffüs dərəcəsi (RR) ilə gelgit həcminə (Vt) bərabər hesablanır.

Mexanik ventilyasiya edilən bir xəstədə qan CO2 tərkibi gelgit həcmini və ya tənəffüs dərəcəsini dəyişdirərək dəyişdirilə bilər.

Oksigenləşmə: Ağciyərlərə və beləliklə də dövriyyəyə artan oksigen çatdırılmasını təmin edən müdaxilələr.

Mexanik ventilyasiya edilən bir xəstədə buna ilhamlanmış oksigenin (FiO 2%) hissəsinin və ya müsbət ekspiratuar təzyiqin (PEEP) artırılması ilə nail olmaq olar.

PEEP: Tənəffüs dövrünün sonunda (ekspirasiyanın sonunda) tənəffüs yolunda qalan müsbət təzyiq mexaniki ventilyasiya edilən xəstələrdə atmosfer təzyiqindən çoxdur.

PEEP-dən istifadənin tam təsviri üçün bu məqalənin sonundakı biblioqrafik istinadlardakı “Müsbət son nəfəs təzyiqi (PEEP)” başlıqlı məqaləyə baxın.

Tidal həcmi: Hər tənəffüs dövrəsində ağciyərlərə daxil olan və çıxan havanın həcmi.

FiO2: Xəstəyə çatdırılan hava qarışığında oksigenin faizi.

Flow: Ventilyatorun nəfəs verdiyini dəqiqədə litrlə ölçün.

Uyğunluq: Həcmin dəyişməsi təzyiqin dəyişməsinə bölünür. Tənəffüs fiziologiyasında total uyğunluq ağciyər və döş qəfəsi divarının uyğunluğunun qarışığıdır, çünki xəstədə bu iki amili ayırmaq mümkün deyil.

Mexanik ventilyasiya həkimə xəstənin ventilyasiyasını və oksigenləşməsini dəyişməyə imkan verdiyindən, kəskin hipoksik və hiperkapnik tənəffüs çatışmazlığında və ağır asidozda və ya metabolik alkalozda mühüm rol oynayır.[4][5]

Mexanik ventilyasiya fiziologiyası

Mexanik ventilyasiya ağciyər mexanikasına bir neçə təsir göstərir.

Normal tənəffüs fiziologiyası mənfi təzyiq sistemi kimi fəaliyyət göstərir.

Tənəffüs zamanı diafraqma aşağı itdikdə, plevra boşluğunda mənfi təzyiq yaranır və bu, öz növbəsində, havanı ağciyərlərə çəkən tənəffüs yollarında mənfi təzyiq yaradır.

Bu eyni intratorasik mənfi təzyiq sağ atrial təzyiqi (RA) azaldır və aşağı vena kavaya (IVC) əmmə effekti yaradır və venoz qayıdışı artırır.

Müsbət təzyiqli ventilyasiya tətbiqi bu fiziologiyanı dəyişdirir.

Ventilyator tərəfindən yaranan müsbət təzyiq yuxarı tənəffüs yollarına və nəticədə alveolalara ötürülür; bu da öz növbəsində alveolyar boşluğa və döş boşluğuna ötürülür, plevra boşluğunda müsbət təzyiq (və ya ən azı daha aşağı mənfi təzyiq) yaradır.

RA təzyiqinin artması və venoz qayıdışın azalması əvvəlcədən yüklənmənin azalmasına səbəb olur.

Bunun ürək çıxışını azaltmaq üçün ikili təsiri var: sağ mədəcikdə daha az qan sol mədəciyə daha az qanın çatması və daha az qan pompalanması deməkdir, bu da ürək çıxışını azaldır.

Daha az yüklənmə o deməkdir ki, ürəyin sürətlənmə əyrisi üzərində daha az səmərəli nöqtədə işlədiyi, daha az səmərəli iş yaradan və ürək çıxışını daha da azaldır ki, bu da artan təzyiq vasitəsilə kompensasiya reaksiyası olmadıqda orta arterial təzyiqin (MAP) azalması ilə nəticələnəcək. sistemli damar müqaviməti (SVR).

Bu, SVR-ni artıra bilməyən xəstələrdə, məsələn, distributiv şoku olan xəstələrdə (septik, neyrojenik və ya anafilaktik) çox vacib bir məsələdir.

Digər tərəfdən, müsbət təzyiqli mexaniki ventilyasiya nəfəs alma işini əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər.

Bu, öz növbəsində, tənəffüs əzələlərinə qan axını azaldır və onu ən kritik orqanlara yenidən paylayır.

Tənəffüs əzələlərinin işini azaltmaq da bu əzələlərdən CO2 və laktatın əmələ gəlməsini azaldır, asidozun yaxşılaşmasına kömək edir.

Müsbət təzyiqli mexaniki ventilyasiyanın venoz qayıdışa təsiri kardiogen ağciyər ödemi olan xəstələrdə faydalı ola bilər.

Həcmi həddən artıq yüklənmiş bu xəstələrdə venoz qayıdış azaldılması birbaşa olaraq yaranan pulmoner ödemin miqdarını azaldacaq və sağ ürək çıxışını azaldacaq.

Eyni zamanda, venoz geri dönüşün azalması sol mədəciyin həddindən artıq gərginliyini yaxşılaşdıra, onu Frank-Starlinq əyrisində daha əlverişli nöqtəyə yerləşdirə və bəlkə də ürək çıxışını yaxşılaşdıra bilər.

Mexanik ventilyasiyanın düzgün idarə edilməsi də ağciyər təzyiqləri və ağciyər uyğunluğunun başa düşülməsini tələb edir.

Normal ağciyər uyğunluğu təxminən 100 ml/smH20 təşkil edir.

Bu o deməkdir ki, normal ağciyərdə müsbət təzyiqli ventilyasiya ilə 500 ml havanın verilməsi alveolyar təzyiqi 5 sm H2O artıracaq.

Əksinə, 5 sm H2O müsbət təzyiqin tətbiqi ağciyər həcminin 500 ml artmasına səbəb olacaqdır.

Anormal ağciyərlərlə işləyərkən uyğunluq çox yüksək və ya daha aşağı ola bilər.

Ağciyər parenximasını məhv edən hər hansı bir xəstəlik, məsələn, amfizem, uyğunluğu artıracaq, daha sərt ağciyərlər yaradan hər hansı bir xəstəlik (ARDS, pnevmoniya, ağciyər ödemi, pulmoner fibroz) ağciyər uyğunluğunu azaldacaq.

Sərt ağciyərlərlə bağlı problem ondadır ki, həcmdə kiçik artımlar təzyiqdə böyük artımlar yarada və barotravmaya səbəb ola bilər.

Bu, hiperkapniya və ya asidozlu xəstələrdə problem yaradır, çünki bu problemləri düzəltmək üçün dəqiqə ventilyasiyasını artırmaq lazım ola bilər.

Artan tənəffüs sürəti dəqiqə ventilyasiyasında bu artımı idarə edə bilər, lakin bu mümkün deyilsə, gelgit həcminin artırılması plato təzyiqini artıra və barotravma yarada bilər.

Xəstəni mexaniki ventilyasiya edərkən nəzərə alınmalı olan sistemdə iki mühüm təzyiq var:

Pik təzyiq, havanın ağciyərlərə daxil olması zamanı tənəffüs zamanı əldə edilən təzyiqdir və tənəffüs yollarının müqavimətinin ölçüsüdür.
Yayla təzyiqi tam bir ilhamın sonunda əldə edilən statik təzyiqdir. Plato təzyiqini ölçmək üçün ventilyatorda təzyiqin sistem vasitəsilə bərabərləşməsinə imkan vermək üçün inspiratorda fasilə verilməlidir. Yayla təzyiqi alveolyar təzyiq və ağciyər uyğunluğunun ölçüsüdür. Normal plato təzyiqi 30 sm H20-dən azdır, daha yüksək təzyiq isə barotravma yarada bilər.

Mexanik ventilyasiya üçün göstərişlər

İntubasiya və mexaniki ventilyasiya üçün ən çox görülən göstərici hipoksik və ya hiperkapnik olan kəskin tənəffüs çatışmazlığı hallarıdır.

Digər mühüm əlamətlər tənəffüs yollarını qoruya bilməməsi ilə şüurun azalması, qeyri-invaziv müsbət təzyiqli ventilyasiyanın uğursuzluğu ilə nəticələnən tənəffüs çətinliyi, kütləvi hemoptizi, ağır anjioödem və ya tənəffüs yollarının yanıqları, ürəyin dayanması və şok kimi tənəffüs yollarının pozulması hallarıdır.

Mexanik ventilyasiya üçün ümumi seçim göstəriciləri cərrahiyyə və sinir-əzələ pozğunluqlarıdır.

Əks

Mexanik ventilyasiyaya birbaşa əks göstəriş yoxdur, çünki bu, ağır xəstənin həyatını xilas edən tədbirdir və lazım gəldikdə bütün xəstələrə ondan faydalanmaq imkanı təklif edilməlidir.

Mexanik ventilyasiya üçün yeganə mütləq əks göstəriş xəstənin süni həyatı təmin edən tədbirlərə dair bildirdiyi istəyinə zidd olmasıdır.

Yeganə nisbi əks göstəriş, qeyri-invaziv ventilyasiyanın olması və onun istifadəsinin mexaniki ventilyasiya ehtiyacını aradan qaldırması gözlənilir.

Mexanik ventilyasiya ilə müqayisədə daha az komplikasiyaya malik olduğundan bu, ilk növbədə başlamalıdır.

Mexanik ventilyasiyaya başlamaq üçün bir sıra addımlar atılmalıdır

Endotrakeal borunun düzgün yerləşdirilməsini yoxlamaq lazımdır.

Bu, son gelgit kapnoqrafiyası və ya klinik və radioloji tapıntıların kombinasiyası ilə edilə bilər.

Hər bir halda göstərildiyi kimi, mayelər və ya vazopressorlarla ürək-damar sisteminin adekvat dəstəyini təmin etmək lazımdır.

Adekvat sedasyon və analjeziyanın mövcud olduğundan əmin olun.

Xəstənin boğazındakı plastik boru ağrılı və narahatdır və xəstə narahatdırsa və ya boru və ya ventilyasiya ilə mübarizə aparırsa, ventilyasiya və oksigenləşmənin müxtəlif parametrlərinə nəzarət etmək çox çətin olacaq.

Havalandırma rejimləri

Xəstəni intubasiya etdikdən və onu ventilyatora qoşduqdan sonra hansı ventilyasiya rejimindən istifadə edəcəyini seçmək vaxtıdır.

Bunu ardıcıl olaraq xəstənin xeyrinə etmək üçün bir neçə prinsipi başa düşmək lazımdır.

Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, uyğunluq təzyiqin dəyişməsinə bölünən həcm dəyişikliyidir.

Xəstəni mexaniki ventilyasiya edərkən, ventilyatorun nəfəsləri necə çatdıracağını seçə bilərsiniz.

Ventilyator əvvəlcədən müəyyən edilmiş həcm və ya əvvəlcədən müəyyən edilmiş təzyiq miqdarını çatdırmaq üçün quraşdırıla bilər və hansının xəstə üçün daha faydalı olduğuna qərar vermək həkimin ixtiyarındadır.

Ventilyator çatdırılmasını seçərkən, ağciyər uyğunluğu tənliyində hansının asılı, hansının isə müstəqil dəyişən olacağını seçirik.

Əgər xəstəni həcmlə idarə olunan ventilyasiyaya başlamağı seçsək, ventilyator həmişə eyni həcmdə həcm verəcək (müstəqil dəyişən), yaranan təzyiq isə uyğunluqdan asılı olacaq.

Uyğunluq zəif olarsa, təzyiq yüksək olacaq və barotravma baş verə bilər.

Digər tərəfdən, xəstəni təzyiqlə idarə olunan ventilyasiyaya başlamaq qərarına gəlsək, ventilyator tənəffüs dövrü ərzində həmişə eyni təzyiqi verəcəkdir.

Bununla belə, gelgit həcmi ağciyərin uyğunluğundan asılı olacaq və uyğunluğun tez-tez dəyişdiyi hallarda (astmada olduğu kimi), bu, etibarsız gelgit həcmləri yaradacaq və hiperkapniya və ya hiperventiliyaya səbəb ola bilər.

Nəfəs vermə rejimini (təzyiq və ya həcmlə) seçdikdən sonra həkim hansı ventilyasiya rejimindən istifadə edəcəyinə qərar verməlidir.

Bu, ventilyatorun xəstənin bütün nəfəslərinə, bəzi tənəffüslərinə və ya heç birinə kömək etməyəcəyini və xəstə təkbaşına nəfəs almasa belə, ventilyatorun tənəffüs verib-verməyəcəyini seçmək deməkdir.

Nəzərə alınmalı olan digər parametrlər nəfəs alma sürəti (axın), axının dalğa formasıdır (yavaşlayan dalğa forması fizioloji nəfəsləri təqlid edir və xəstə üçün daha rahatdır, eyni zamanda ilham zamanı axının maksimum sürətlə çatdırıldığı kvadrat dalğa formaları, xəstə üçün daha narahatdır, lakin daha sürətli inhalyasiya vaxtları təmin edir) və nəfəslərin çatdırılma sürəti.

Bütün bu parametrlər xəstənin rahatlığına, istənilən qan qazlarına nail olmaq və havanın tutulmaması üçün tənzimlənməlidir.

Bir-birindən minimal dərəcədə fərqlənən bir neçə ventilyasiya rejimi var. Bu araşdırmada biz ən çox yayılmış ventilyasiya rejimlərinə və onların klinik istifadəsinə diqqət yetirəcəyik.

Ventilyasiya rejimlərinə köməkçi nəzarət (AC), təzyiq dəstəyi (PS), sinxron fasiləli məcburi ventilyasiya (SIMV) və tənəffüs yollarının təzyiqini buraxan ventilyasiya (APRV) daxildir.

Yardımlı ventilyasiya (AC)

Köməkçi nəzarət, ventilyatorun xəstənin aldığı hər nəfəs üçün dəstək verməklə xəstəyə kömək etdiyi yerdir (bu köməkçi hissədir), ventilyator isə təyin olunmuş sürətdən (nəzarət hissəsi) aşağı düşərsə, tənəffüs sürətinə nəzarət edir.

Köməkçi nəzarətdə, əgər tezlik 12-yə təyin edilibsə və xəstə 18-də nəfəs alırsa, ventilyator 18 nəfəslə kömək edəcək, lakin tezlik 8-ə düşərsə, ventilyator tənəffüs tezliyini idarə edəcək və 12 nəfəs alacaq. dəqiqədə.

Köməkçi-nəzarət ventilyasiyasında nəfəslər həcm və ya təzyiqlə verilə bilər

Buna həcmlə idarə olunan ventilyasiya və ya təzyiqlə idarə olunan ventilyasiya deyilir.

Sadə saxlamaq və başa düşmək üçün ki, ventilyasiya adətən təzyiqdən daha vacib məsələdir və həcm nəzarəti təzyiqə nəzarətdən daha çox istifadə olunur, bu araşdırmanın qalan hissəsində köməkçi nəzarət haqqında danışarkən “həcm nəzarəti” terminini bir-birini əvəz edəcək şəkildə istifadə edəcəyik.

Köməkçi nəzarət (səs səviyyəsinə nəzarət) istifadəsi asan olduğu üçün Birləşmiş Ştatlarda əksər ICU-larda istifadə edilən seçim rejimidir.

Ventilyatorda dörd parametr (tənəffüs dərəcəsi, gelgit həcmi, FiO2 və PEEP) asanlıqla tənzimlənə bilər. Köməkçi nəzarətdə hər nəfəsdə ventilyator tərəfindən verilən həcm xəstənin və ya ventilyatorun başlatdığı nəfəsdən və ağciyərlərdə uyğunluq, pik və ya plato təzyiqindən asılı olmayaraq həmişə eyni olacaq.

Hər bir tənəffüsün vaxtı təyin oluna bilər (xəstənin tənəffüs dərəcəsi ventilyatorun parametrindən aşağı olarsa, maşın müəyyən edilmiş intervalda tənəffüs verəcək) və ya xəstə özbaşına nəfəs almağa başlayarsa, xəstə tərəfindən işə salına bilər.

Bu, köməkçi nəzarəti xəstə üçün çox rahat rejimə çevirir, çünki onun bütün səyləri ventilyator tərəfindən tamamlanacaqdır.

Ventilyatorda dəyişiklik etdikdən və ya xəstəni mexaniki ventilyasiyaya başladıqdan sonra arterial qan qazları diqqətlə yoxlanılmalı və ventilyatorda əlavə dəyişikliklərin edilməsinin lazım olub-olmadığını müəyyən etmək üçün monitorda oksigenlə doyma müşahidə edilməlidir.

AC rejiminin üstünlükləri artan rahatlıq, respirator asidoz/alkalozun asan korreksiyası və xəstənin tənəffüs işinin aşağı olmasıdır.

Dezavantajlara, bu, həcm dövrü rejimi olduğundan, təzyiqlərə birbaşa nəzarət edilə bilməməsi, barotravmaya səbəb ola bilməsi, xəstədə tənəffüsün yığılması, autoPEEP və tənəffüs alkalozu ilə hiperventilyasiya inkişaf etdirə bilməsi daxildir.

Köməkçi nəzarətin tam təsviri üçün bu məqalənin sonundakı Biblioqrafik İstinadlar hissəsindəki “Ventilyasiya, Yardımlı Nəzarət” [6] başlıqlı məqaləyə baxın.

Sinxronlaşdırılmış Aralıqlı Məcburi Havalandırma (SIMV)

SIMV tez-tez istifadə olunan digər ventilyasiya üsuludur, baxmayaraq ki, onun istifadəsi daha az etibarlı gelgit həcmləri və AC ilə müqayisədə daha yaxşı nəticələrin olmaması səbəbindən istifadəsiz qalıb.

“Sinxronlaşdırılmış” o deməkdir ki, ventilyator öz nəfəslərinin çatdırılmasını xəstənin səylərinə uyğunlaşdırır. “Fasiləli” o deməkdir ki, bütün nəfəslər mütləq dəstəklənmir və “məcburi ventilyasiya” o deməkdir ki, CA vəziyyətində olduğu kimi, əvvəlcədən müəyyən edilmiş tezlik seçilir və ventilyator xəstənin tənəffüs səylərindən asılı olmayaraq hər dəqiqə bu məcburi nəfəsləri verir.

Məcburi tənəffüslər xəstə və ya xəstənin RR ventilyatorun RR-dən daha yavaş olduqda (CA vəziyyətində olduğu kimi) zamanla işə salına bilər.

AC-dən fərq ondan ibarətdir ki, SIMV-də ventilyator yalnız tezliyin çatdırılması üçün təyin edilmiş nəfəsləri çatdıracaq; Bu tezlikdən yuxarı xəstə tərəfindən alınan hər hansı nəfəs gelgit həcmi və ya tam təzyiq dəstəyi almayacaq.

Bu o deməkdir ki, xəstənin müəyyən edilmiş RR-dən yuxarı götürdüyü hər nəfəs üçün xəstə tərəfindən çatdırılan gelgit həcmi yalnız xəstənin ağciyər uyğunluğundan və səyindən asılı olacaq.

Bu, əzələ tonusunu saxlamaq və xəstələri ventilyatordan daha tez ayırmaq üçün diafraqmanı “məşq etmək” üsulu kimi təklif edilmişdir.

Bununla belə, çoxsaylı tədqiqatlar SIMV-nin heç bir faydasını göstərməmişdir. Bundan əlavə, SIMV AC-dən daha çox tənəffüs işi yaradır, bu da nəticələrə mənfi təsir göstərir və tənəffüs yorğunluğu yaradır.

Təqib edilməli olan ümumi qayda odur ki, xəstə hazır olduqda ventilyatordan buraxılacaq və heç bir xüsusi ventilyasiya rejimi onu sürətləndirməyəcək.

Bu vaxt ən yaxşısı xəstəni mümkün qədər rahat saxlamaqdır və SIMV buna nail olmaq üçün ən yaxşı rejim olmaya bilər.

Təzyiq Dəstəyi Ventilyasiyası (PSV)

PSV tamamilə xəstənin aktivləşdirdiyi nəfəslərə əsaslanan bir ventilyasiya rejimidir.

Adından da göründüyü kimi, bu, təzyiqlə idarə olunan ventilyasiya rejimidir.

Bu rejimdə bütün nəfəslər xəstə tərəfindən başlanır, çünki ventilyatorun ehtiyat sürəti yoxdur, ona görə də hər nəfəs xəstə tərəfindən başlamalıdır. Bu rejimdə ventilyator bir təzyiqdən digərinə keçir (PEEP və dəstək təzyiqi).

PEEP ekshalasiyanın sonunda qalan təzyiqdir, təzyiq dəstəyi isə ventilyasiyanı davam etdirmək üçün ventilyatorun hər nəfəs zamanı idarə edəcəyi PEEP-dən yuxarı təzyiqdir.

Bu o deməkdir ki, əgər xəstə PSV 10/5-ə yerləşdirilirsə, onlar 5 sm H2O PEEP alacaq və ilham zamanı onlar 15 sm H2O dəstək alacaqlar (PEEP-dən 10 PS yuxarı).

Ehtiyat tezliyi olmadığı üçün bu rejim huşunu itirmiş, şok və ya ürək dayanması olan xəstələrdə istifadə edilə bilməz.

Cari həcmlər yalnız xəstənin gərginliyindən və ağciyərin uyğunluğundan asılıdır.

PSV tez-tez ventilyatordan ayırmaq üçün istifadə olunur, çünki əvvəlcədən müəyyən edilmiş gelgit həcmini və ya tənəffüs dərəcəsini təmin etmədən sadəcə xəstənin tənəffüs səylərini artırır.

PSV-nin əsas çatışmazlığı CO2 tutma və asidoz yarada bilən gelgit həcminin etibarsızlığı və tənəffüs yorğunluğuna səbəb ola biləcək yüksək tənəffüs işidir.

Bu problemi həll etmək üçün PSV üçün həcm dəstəkli ventilyasiya (VSV) adlanan yeni alqoritm yaradılmışdır.

VSV PSV-ə bənzər bir rejimdir, lakin bu rejimdə cari səs geribildirim nəzarəti kimi istifadə olunur, belə ki, xəstəyə verilən təzyiq dəstəyi cari həcmə uyğun olaraq daim tənzimlənir. Bu parametrdə, gelgit həcmi azalarsa, ventilyator gelgit həcmini azaltmaq üçün təzyiq dəstəyini artıracaq, əgər gelgit həcmi artarsa, gelgit həcmini istədiyiniz dəqiqə ventilyasiyasına yaxın saxlamaq üçün təzyiq dəstəyi azalacaq.

Bəzi sübutlar göstərir ki, VSV-nin istifadəsi köməkçi ventilyasiya vaxtını, ümumi süddən kəsilmə vaxtını və ümumi T-parça vaxtını azalda bilər, həmçinin sedasyon ehtiyacını azalda bilər.

Tənəffüs yollarının təzyiqini çıxaran ventilyasiya (APRV)

Adından da göründüyü kimi, APRV rejimində ventilyator tənəffüs yolunda sabit yüksək təzyiq verir ki, bu da oksigenləşməni təmin edir və ventilyasiya bu təzyiqi buraxmaqla həyata keçirilir.

Ventilyasiya praktikasında kapnoqrafiya: niyə bizə lazımdır?

Mar 24, 2023

Nəbz oksimetrini necə seçmək və istifadə etmək olar?

Mar 21, 2023

Tibbi avadanlıq: həyati əlamətlər monitorunu necə oxumaq olar

Mar 18, 2023

Ventilyatorlar, bilməli olduğunuz hər şey: fərq...

Mar 18, 2023

Bu rejim oksigenlə zənginləşdirilməsi çətin olan, digər ventilyasiya rejimlərinin məqsədlərinə çata bilmədiyi ARDS xəstələri üçün alternativ olaraq son vaxtlar populyarlıq qazanmışdır.

APRV fasilələrlə buraxılan faza ilə davamlı müsbət tənəffüs yolu təzyiqi (CPAP) kimi təsvir edilmişdir.

Bu o deməkdir ki, ventilyator müəyyən bir müddət ərzində (T yüksək) davamlı yüksək təzyiq (P yüksək) tətbiq edir və sonra onu buraxır, adətən daha qısa müddət ərzində (T aşağı) sıfıra qayıdır (P aşağı).

Bunun arxasında duran fikir ondan ibarətdir ki, T yüksək zamanı (dövrün 80-95%-ni əhatə edir) daimi alveolların yığılması olur ki, bu da oksigenləşməni yaxşılaşdırır, çünki yüksək təzyiqdə saxlanılan vaxt digər ventilyasiya növlərinə (açıq ağciyər strategiyası) nisbətən daha uzundur. ).

Bu, digər ventilyasiya rejimləri ilə baş verən ağciyərlərin təkrarlanan inflyasiyasını və deflasiyasını azaldır, ventilyatorun yaratdığı ağciyər zədələnməsinin qarşısını alır.

Bu dövrdə (T yüksək) xəstə kortəbii nəfəs ala bilər (bu, onu rahat edir), lakin aşağı gelgit həcmlərini çəkəcək, çünki belə təzyiqə qarşı ekshalasiya daha çətindir. Sonra, T yüksəkə çatdıqda, ventilyatorda təzyiq P aşağı (adətən sıfır) düşür.

Daha sonra hava tənəffüs yolundan xaric edilir, bu da T minimumuna çatana və ventilyator başqa nəfəs verənə qədər passiv ekshalasiyaya imkan verir.

Bu dövrdə tənəffüs yollarının çökməsinin qarşısını almaq üçün aşağı T qısa müddətə, adətən 0.4-0.8 saniyəyə təyin edilir.

Bu vəziyyətdə, ventilyatorun təzyiqi sıfıra təyin edildikdə, ağciyərlərin elastik geri çəkilməsi havanı xaricə itələyir, lakin bütün havanı ağciyərlərdən çıxarmaq üçün vaxt kifayət qədər uzun deyil, buna görə də alveollar və tənəffüs yollarında təzyiq sıfıra çatmır. və tənəffüs yollarının çökməsi baş vermir.

Bu vaxt adətən elə qurulur ki, ekshalasiya axını ilkin axının 50%-nə düşəndə aşağı T bitsin.

Buna görə də, dəqiqədə ventilyasiya aşağı T-dən və T yüksək zamanı xəstənin gelgit həcmindən asılı olacaq.

APRV istifadəsinə göstərişlər:

AC ilə oksigenləşdirmək çətin olan ARDS
Kəskin ağciyər zədəsi
Əməliyyatdan sonrakı atelektaz.

APRV-nin üstünlükləri:

APRV ağciyərin qoruyucu ventilyasiyası üçün yaxşı bir üsuldur.

Yüksək P təyin etmək imkanı operatorun yayla təzyiqinə nəzarət etməsi deməkdir ki, bu da barotravma hallarını əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər.

Xəstə tənəffüs səylərinə başladıqda, daha yaxşı V/Q uyğunluğu sayəsində daha yaxşı qaz paylanması olur.

Daimi yüksək təzyiq işə qəbulun artması deməkdir (açıq ağciyər strategiyası).

APRV AC ilə oksigenləşməsi çətin olan ARDS olan xəstələrdə oksigenləşməni yaxşılaşdıra bilər.

APRV sedasyona və sinir-əzələ blokadasına olan ehtiyacı azalda bilər, çünki xəstə digər üsullarla müqayisədə daha rahat ola bilər.

Dezavantajlar və əks göstərişlər:

Spontan tənəffüs APRV-nin vacib aspekti olduğundan, ağır sedativ xəstələr üçün ideal deyil.

Sinir-əzələ pozğunluqları və ya obstruktiv ağciyər xəstəliklərində APRV-nin istifadəsi ilə bağlı heç bir məlumat yoxdur və bu xəstə populyasiyalarında onun istifadəsindən qaçınmaq lazımdır.

Nəzəri olaraq, daimi yüksək intratorasik təzyiq yüksək ağciyər arteriya təzyiqi yarada və Eisenmenger fiziologiyası olan xəstələrdə ürəkdaxili şuntları pisləşdirə bilər.

APRV-ni AC kimi daha ənənəvi rejimlər üzərində ventilyasiya rejimi kimi seçərkən güclü klinik əsaslandırma tələb olunur.

Müxtəlif ventilyasiya rejimlərinin təfərrüatları və onların qurulması haqqında əlavə məlumatı hər bir xüsusi ventilyasiya rejimi haqqında məqalələrdə tapa bilərsiniz.

Ventilyatorun istifadəsi

Ventilyatorun ilkin parametrləri intubasiyanın səbəbindən və bu baxışın məqsədindən asılı olaraq çox dəyişə bilər.

Bununla belə, əksər hallarda bəzi əsas parametrlər var.

Yeni intubasiya edilmiş xəstədə istifadə edilən ən çox yayılmış ventilyator rejimi AC rejimidir.

AC rejimi yaxşı rahatlıq və bəzi ən vacib fizioloji parametrlərə asan nəzarəti təmin edir.

O, 2% FiO100 ilə başlayır və nəbz oksimetriyası və ya ABG tərəfindən müvafiq olaraq azalır.

Aşağı gelgit həcminin ventilyasiyasının təkcə ARDS-də deyil, digər növ xəstəliklərdə də ağciyərləri qoruyucu olduğu göstərilmişdir.

Xəstəyə aşağı gelgit həcmi (6-8 mL/Kg ideal bədən çəkisi) ilə başlamaq ventilyatorun yaratdığı ağciyər zədələnməsi (VILI) hallarını azaldır.

Həmişə ağciyərin qorunması strategiyasından istifadə edin, çünki daha yüksək gelgit həcmlərinin az faydası var və alveollarda kəsmə stressini artırır və ağciyər zədələnməsinə səbəb ola bilər.

İlkin RR xəstə üçün rahat olmalıdır: dəqiqədə 10-12 vuruş kifayətdir.

Çox vacib bir xəbərdarlıq ağır metabolik asidozlu xəstələrə aiddir.

Bu xəstələr üçün dəqiqədə ventilyasiya ən azı intubasiyadan əvvəlki ventilyasiyaya uyğun olmalıdır, çünki əks halda asidoz pisləşir və ürəyin dayanması kimi ağırlaşmalara səbəb ola bilər.

AutoPEEP-dən qaçmaq üçün axın 60 L/dəq və ya ondan yuxarı sürətlə başlamalıdır

5 sm H2O aşağı PEEP ilə başlayın və xəstənin oksigenləşmə məqsədinə tolerantlığına uyğun olaraq artırın.

Qan təzyiqinə və xəstənin rahatlığına çox diqqət yetirin.

İntubasiyadan 30 dəqiqə sonra ABG əldə edilməli və ventilyator parametrləri ABG nəticələrinə uyğun olaraq tənzimlənməlidir.

Ventilyatorun yaratdığı ağciyər zədələnməsinin qarşısını almaq üçün tənəffüs yollarının müqaviməti və ya alveolyar təzyiqlə bağlı heç bir problem olmadığından əmin olmaq üçün ventilyatorda pik və yayla təzyiqləri yoxlanılmalıdır.

Tənəffüs aparatının displeyindəki həcm əyrilərinə diqqət yetirilməlidir, çünki ekshalasiya zamanı əyrinin sıfıra qayıtmadığını göstərən göstərici ekshalasiyanın natamam olmasının və avto-PEEP-in inkişafının göstəricisidir; buna görə də dərhal ventilyatorda düzəlişlər edilməlidir.[7][8]

Ventilyator problemlərinin aradan qaldırılması

Müzakirə olunan anlayışların yaxşı başa düşülməsi ilə ventilyatorun ağırlaşmalarını idarə etmək və problemlərin aradan qaldırılması ikinci xarakterə çevrilməlidir.

Ventilyasiya üçün ən çox görülən düzəlişlər hipoksemiya və hiperkapniya və ya hiperventilyasiyanı əhatə edir:

Hipoksiya: oksigenləşmə FiO2 və PEEP-dən asılıdır (APRV üçün yüksək T və yüksək P).

Hipoksiyanı düzəltmək üçün bu parametrlərdən hər hansı birinin artırılması oksigenləşməni artırmalıdır.

Artan PEEP-in barotravma və hipotenziyaya səbəb ola biləcək mümkün mənfi təsirlərinə xüsusi diqqət yetirilməlidir.

FiO2-nin artması narahatlıq doğurmur, çünki yüksək FiO2 alveolalarda oksidləşdirici zədələnməyə səbəb ola bilər.

Oksigen məzmununun idarə edilməsinin digər vacib aspekti oksigenləşmə məqsədini təyin etməkdir.

Ümumiyyətlə, məsələn, dəm qazı ilə zəhərlənmə halları istisna olmaqla, oksigenlə doyma səviyyəsini 92-94%-dən yuxarı saxlamaq az fayda verir.

Oksigenlə doyma səviyyəsinin qəfil azalması borunun düzgün yerləşdirilməməsi, ağciyər emboliyası, pnevmotoraks, ağciyər ödemi, atelektaz və ya selik tıxaclarının inkişafı şübhəsini artırmalıdır.

Hiperkapniya: Qanın CO2 tərkibini dəyişdirmək üçün alveolyar ventilyasiya dəyişdirilməlidir.

Bu, gelgit həcmini və ya tənəffüs dərəcəsini dəyişdirməklə edilə bilər (APRV-də aşağı T və aşağı P).

Sürətin və ya gelgit həcminin artırılması, həmçinin T-nin aşağı artırılması ventilyasiyanı artırır və CO2-ni azaldır.

Artan tezliklə diqqətli olmaq lazımdır, çünki bu, ölü yerin miqdarını da artıracaq və gelgit həcmi qədər təsirli olmaya bilər.

Həcmi və ya tezliyi artırarkən, avtomatik PEEP-in inkişafının qarşısını almaq üçün axın-həcm dövrəsinə xüsusi diqqət yetirilməlidir.

Yüksək təzyiqlər: Sistemdə iki təzyiq vacibdir: pik təzyiq və yayla təzyiqi.

Pik təzyiq tənəffüs yollarının müqaviməti və uyğunluğunun ölçüsüdür və boru və bronxial ağac daxildir.

Yayla təzyiqləri alveol təzyiqini və beləliklə, ağciyərin uyğunluğunu əks etdirir.

Pik təzyiqdə artım varsa, ilk addım inspirator fasilə vermək və platonu yoxlamaqdır.

Yüksək pik təzyiq və normal yayla təzyiqi: yüksək hava yolu müqaviməti və normal uyğunluq

Mümkün səbəblər: (1) Bükülmüş ET borusu - Həll yolu borunu açmaqdır; Əgər xəstə borunu dişləyirsə, dişləmə kilidindən istifadə edin, (2) Mucus tapası - Həll yolu xəstənin aspirasiyasıdır, (3) Bronxospazm - Həll bronxodilatatorların tətbiqidir.

Yüksək zirvə və yüksək yayla: Uyğunluq problemləri

Mümkün səbəblərə aşağıdakılar daxildir:

Əsas magistral intubasiya - Həll yolu ET borusunu geri çəkməkdir. Diaqnoz üçün siz birtərəfli tənəffüs səsləri və kontralateral ağciyəri (atelektatik ağciyər) olan bir xəstə tapacaqsınız.
Pnevmotoraks: Diaqnoz birtərəfli olaraq nəfəs səslərini dinləmək və qarşı tərəfdə hiperrezonanslı ağciyər tapmaqla qoyulacaq. İntubasiya edilmiş xəstələrdə sinə borusunun yerləşdirilməsi mütləqdir, çünki müsbət təzyiq yalnız pnevmotoraksı pisləşdirəcək.
Atelektazi: İlkin idarəetmə sinə zərb və işə qəbul manevrlərindən ibarətdir. Rezistent hallarda bronxoskopiya istifadə edilə bilər.
Ağciyər ödemi: diurez, inotroplar, yüksəlmiş PEEP.
ARDS: Aşağı gelgit həcmi və yüksək PEEP ventilyasiyasından istifadə edin.
Dinamik hiperinflyasiya və ya avtomatik PEEP: tənəffüs dövrünün sonunda inhalyasiya edilmiş havanın bir hissəsinin tam olaraq çıxarılmadığı bir prosesdir.
Tutulmuş havanın yığılması ağciyər təzyiqini artırır və barotravma və hipotenziyaya səbəb olur.
Xəstəni ventilyasiya etmək çətin olacaq.
Öz-özünə PEEP-in qarşısını almaq və həll etmək üçün ekshalasiya zamanı havanın ağciyərlərdən çıxmasına kifayət qədər vaxt verilməlidir.

İdarəetmədə məqsəd inspirator/ekspirator nisbətini azaltmaqdır; buna tənəffüs sürətini azaltmaqla, gelgit həcmini azaltmaqla (daha yüksək həcm ağciyərləri tərk etmək üçün daha uzun vaxt tələb edəcək) və tənəffüs axını artırmaqla (əgər hava sürətlə verilirsə, tənəffüs müddəti daha qısa olur və tənəffüs müddəti azalır) əldə edilə bilər. istənilən tənəffüs sürətində daha uzun).

Eyni təsir inspirator axını üçün kvadrat dalğa formasından istifadə etməklə əldə edilə bilər; bu o deməkdir ki, biz ventilyatoru ilhamın əvvəlindən sonuna qədər bütün axını çatdırmaq üçün təyin edə bilərik.

Yerinə qoyula bilən digər üsullar xəstənin hiperventilyasiyasının qarşısını almaq üçün adekvat sedasyonun təmin edilməsi və tənəffüs yollarının obstruksiyasını azaltmaq üçün bronxodilatatorların və steroidlərin istifadəsidir.

Əgər auto-PEEP şiddətlidirsə və hipotenziyaya səbəb olarsa, xəstəni ventilyatordan ayırmaq və bütün havanın çıxarılmasına icazə vermək həyat qurtaran tədbir ola bilər.

Avtomatik PEEP-in idarə edilməsinin tam təsviri üçün “Müsbət son nəfəs təzyiqi (PEEP)” başlıqlı məqaləyə baxın.

Mexanik ventilyasiya edilən xəstələrdə rast gəlinən digər ümumi problem, adətən “ventilyator mübarizəsi” adlanan xəstə-ventilyator disinxroniyasıdır.

Əhəmiyyətli səbəblər arasında hipoksiya, özünü PEEP, xəstənin oksigen və ya ventilyasiya tələblərinə cavab verməməsi, ağrı və narahatlıq daxildir.

Pnevmotoraks və ya atelektaz kimi mühüm səbəbləri istisna etdikdən sonra xəstənin rahatlığını nəzərə alın və adekvat sedasiya və analjeziya təmin edin.

Ventilyasiya rejiminin dəyişdirilməsini nəzərdən keçirin, çünki bəzi xəstələr müxtəlif ventilyasiya rejimlərinə daha yaxşı cavab verə bilər.

Aşağıdakı hallarda ventilyasiya parametrlərinə xüsusi diqqət yetirilməlidir:

KOAH xüsusi bir haldır, çünki təmiz KOAH ağciyərləri yüksək uyğunluğa malikdir, bu da hava yollarının çökməsi və havanın tutulması səbəbindən dinamik hava axınının maneə törətməsinə yüksək tendensiyaya səbəb olur və KOAH xəstələrini avto-PEEP-in inkişafına çox meylli edir. Yüksək axın və aşağı tənəffüs dərəcəsi ilə profilaktik ventilyasiya strategiyasından istifadə özünü PEEP-in qarşısını almağa kömək edə bilər. Xroniki hiperkapnik tənəffüs çatışmazlığında (KOAH və ya başqa səbəbə görə) nəzərə alınmalı olan digər vacib cəhət ondan ibarətdir ki, CO2-ni normal vəziyyətə gətirmək üçün korrektə etmək lazım deyil, çünki bu xəstələrdə adətən tənəffüs problemləri üçün metabolik kompensasiya olur. Xəstə normal CO2 səviyyələrinə ventilyasiya edilirsə, onun bikarbonatı azalır və ekstubasiya edildikdə, o, sürətlə tənəffüs asidozuna keçir, çünki böyrəklər ağciyərlər kimi tez reaksiya verə bilmir və CO2 tənəffüs çatışmazlığına və reintubasiyaya səbəb olur. Bunun qarşısını almaq üçün CO2 hədəfləri pH və əvvəllər məlum olan və ya hesablanmış ilkin göstərici əsasında müəyyən edilməlidir.
Astma: KOAH-da olduğu kimi, səbəbi patofizyoloji cəhətdən fərqli olsa da, astma xəstələri havanın tutulmasına çox meyllidirlər. Astmada havanın tutulmasına tənəffüs yollarının çökməsi deyil, iltihab, bronxospazm və selikli tıxaclar səbəb olur. Öz-özünə PEEP-in qarşısının alınması strategiyası KOAH-da istifadə edilən strategiyaya bənzəyir.
Kardiogen ağciyər ödemi: yüksəlmiş PEEP venoz dönüşü azalda və ağciyər ödemini həll etməyə kömək edə bilər, həmçinin ürək çıxışını təşviq edə bilər. Narahatlıq ekstübasiya etməzdən əvvəl xəstənin adekvat diüretik olmasını təmin etməkdən ibarət olmalıdır, çünki müsbət təzyiqin aradan qaldırılması yeni ağciyər ödemini sürətləndirə bilər.
ARDS kardiogen olmayan ağciyər ödeminin bir növüdür. Yüksək PEEP və aşağı gelgit həcmi ilə açıq ağciyər strategiyasının ölümü yaxşılaşdırdığı göstərilmişdir.
Ağciyər emboliyası çətin bir vəziyyətdir. Bu xəstələr sağ atrial təzyiqin kəskin artması səbəbindən çox yüklənmədən asılıdır. Bu xəstələrin intubasiyası RA təzyiqini artıracaq və venoz qayıdışını daha da azaldacaq, şokun yaranması riski ilə. İntubasiyadan qaçmaq üçün heç bir yol yoxdursa, qan təzyiqinə diqqət yetirilməli və vazopressorların tətbiqinə dərhal başlanmalıdır.
Şiddətli saf metabolik asidoz problemdir. Bu xəstələri intubasiya edərkən, onların intubasiyadan əvvəl bir dəqiqəlik ventilyasiyasına ciddi diqqət yetirilməlidir. Mexanik dəstək işə salındıqda bu ventilyasiya təmin edilməzsə, pH daha da aşağı düşəcək və bu, ürəyin dayanmasına səbəb ola bilər.

Biblioqrafik istinadlar

Metersky ML, Kalil AC. Ventilatorla əlaqəli pnevmoniyanın idarə edilməsi: Təlimatlar. Clin Chest Med. 2018 Dekabr;39(4): 797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilatorla əlaqəli pnevmoniya və Uşaq Reanimasiyasında Hadisələr: Tək Mərkəz Araşdırması. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dekabr;19(12): 1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Ventilatorla əlaqəli pnevmoniyanın idarə edilməsi: Fərdi yanaşmaya ehtiyac. Ekspert Rev Anti -İnfeksiya Ther. 2018 Avqust;16(8): 641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Təhlükəli qayğı tibb bacılarının müəssisəyə xas ventilyator dəstinə dair bilikləri, onlara riayət etmələri və maneələr. Am J İnfeksiya Nəzarəti. 2018 Sep;46(9): 1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Mexanik ventilyasiya zamanı həyati təhlükəsi olan kəskin hipoksemiya. Curr Opin Crit Care. 2017 Dekabr;23(6): 541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [İnternet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 28 aprel 2022. Ventilyasiya köməkçisinə nəzarət. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Xəstəxanadan alınan və ya Ventilatorla əlaqəli pnevmoniya ilə böyüklərin idarə olunması üçün 2016-cı il Təlimatlarından Tövsiyələr. P T. 2017 Dekabr;42(12): 767-772. [PMC pulsuz məqalə] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Akut Respirator Distress Sindromu olan Yetkinlərdə Mexanik Ventilyasiya. Klinik Təcrübə Təlimatları üçün Eksperimental Sübutun xülasəsi. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oktyabr;14(Əlavə_4): S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Yetkinlərin reanimasiya şöbələrində planlaşdırılmamış ekstubasiyanı azaltmaq üçün multidisiplinar müdaxilələr və davamlı keyfiyyətin yaxşılaşdırılması: 15 illik təcrübə. Tibb (Baltimore). 2017 İyul;96(27): e6877. [PMC pulsuz məqalə] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Səhiyyə müəssisələrində mexaniki ventilyatorların və körpə inkubatorlarının sınaqdan keçirilməsi. Technol Səhiyyə xidməti. 2017;25(2): 237-250. [PubMed]