Respirator Distress Sindromu (ARDS): terapiya, mexaniki ventilyasiya, monitorinq
Kəskin respirator distress sindromu (buna görə də "ARDS" abbreviaturası) müxtəlif səbəblərdən yaranan və oksigen qəbuluna davamlı arterial hipoksemiya ilə ağır tənəffüs çatışmazlığına səbəb olan alveol kapilyarlarının diffuz zədələnməsi ilə xarakterizə olunan tənəffüs patologiyasıdır.
Beləliklə, ARDS O2 terapiyasına davamlı olan qanda oksigen konsentrasiyasının azalması ilə xarakterizə olunur, yəni xəstəyə oksigen verildikdən sonra bu konsentrasiya yüksəlmir.
Hipoksemik tənəffüs çatışmazlığı alveolyar-kapilyar membranın zədələnməsi ilə əlaqədardır ki, bu da ağciyər damarlarının keçiriciliyini artırır, interstisial və alveolyar ödemə səbəb olur.
KRXS-nin müalicəsi əsasən dəstəkləyicidir və bunlardan ibarətdir
- ARDS-yə səbəb olan yuxarı axının səbəbinin müalicəsi;
- toxumaların adekvat oksigenləşməsinin təmin edilməsi (ventilyasiya və kardiopulmoner yardım);
- qida dəstəyi.
ARDS, oxşar ağciyər zədələnməsinə səbəb olan bir çox fərqli təhrikedici amillərin səbəb olduğu bir sindromdur.
ARDS-nin bəzi səbəblərinə müdaxilə etmək mümkün deyil, lakin bunun mümkün olduğu hallarda (məsələn, şok və ya sepsis vəziyyətində) erkən və effektiv müalicə sindromun şiddətini məhdudlaşdırmaq və xəstəliyin şiddətini artırmaq üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edir. xəstənin sağ qalma şansı.
ARDS-nin farmakoloji müalicəsi əsas pozğunluqları düzəltməyə və ürək-damar funksiyasına dəstək verməyə yönəlmişdir (məsələn, infeksiyanın müalicəsi üçün antibiotiklər və hipotenziyanın müalicəsi üçün vazopressorlar).
Toxumanın oksigenləşməsi arterial oksigen səviyyələrinin və ürək çıxışının funksiyası olan adekvat oksigen buraxılmasından (O2del) asılıdır.
Bu o deməkdir ki, həm ventilyasiya, həm də ürək funksiyası xəstənin sağ qalması üçün çox vacibdir.
ARDS olan xəstələrdə adekvat arterial oksigenləşməni təmin etmək üçün müsbət ekspiratuar təzyiqin (PEEP) mexaniki ventilyasiyası vacibdir.
Bununla belə, müsbət təzyiqli ventilyasiya təkmilləşdirilmiş oksigenləşmə ilə birlikdə ürək çıxışını azalda bilər (aşağıya bax). İntratorasik təzyiqin eyni vaxtda artması ürək çıxışında müvafiq azalmaya səbəb olarsa, arterial oksigenləşmənin yaxşılaşmasının heç bir faydası yoxdur.
Nəticə etibarilə, xəstənin tolere etdiyi maksimum PEEP səviyyəsi ümumiyyətlə ürək funksiyasından asılıdır.
Maksimal maye terapiyası və vazopressor agentləri effektiv ağciyər qaz mübadiləsini təmin etmək üçün lazım olan PEEP səviyyəsinə görə ürək çıxışını adekvat şəkildə yaxşılaşdırmadıqda, ağır ARDS toxuma hipoksiyasına görə ölümlə nəticələnə bilər.
Ən ağır xəstələrdə, xüsusən də mexaniki ventilyasiyaya məruz qalan xəstələrdə tez-tez qidalanma pozğunluğu yaranır.
Qidalanmanın ağciyərlərə təsirlərinə aşağıdakılar daxildir: immunosupressiya (makrofaqların və T-limfositlərin fəaliyyətinin azalması), hipoksiya və hiperkapniya ilə zəifləmiş tənəffüs stimullaşdırılması, səthi aktiv maddələrin funksiyasının pozulması, qabırğalararası və diafraqma əzələ kütləsinin azalması, bədənin tənəffüs əzələlərinin daralma gücünün azalması. katabolik fəaliyyət, beləliklə, qidalanma bir çox kritik amillərə təsir göstərə bilər, təkcə texniki xidmətin və dəstəkləyici terapiyanın effektivliyi üçün deyil, həm də mexaniki ventilyatordan ayrılması üçün.
Mümkünsə, enteral qidalanma (nazogastrik boru vasitəsilə qida qəbulu) üstünlük təşkil edir; lakin bağırsaq funksiyası pozulursa, xəstəyə kifayət qədər protein, yağ, karbohidrat, vitamin və minerallar vermək üçün parenteral (venadaxili) qidalanma zəruri olur.
ARDS-də mexaniki ventilyasiya
Mexanik ventilyasiya və PEEP ARDS-nin birbaşa qarşısını almır və ya müalicə etmir, əksinə, əsas patoloji həll olunana və adekvat ağciyər funksiyası bərpa olunana qədər xəstəni sağ saxlayır.
ARDS zamanı davamlı mexaniki ventilyasiyanın (CMV) əsas dayağı 10-15 ml/kq gelgit həcmlərindən istifadə etməklə adi “həcmdən asılı” ventilyasiyadan ibarətdir.
Xəstəliyin kəskin fazalarında tam tənəffüs yardımından istifadə olunur (adətən “köməkçi-nəzarət” ventilyasiya və ya aralıq məcburi ventilyasiya [IMV] vasitəsilə).
Qismən tənəffüs yardımı adətən sağalma zamanı və ya ventilyatordan ayrılarkən göstərilir.
PEEP, atelektaz zonalarında ventilyasiyanın bərpasına gətirib çıxara bilər, əvvəllər şuntlanmış ağciyər sahələrini funksional tənəffüs bölmələrinə çevirir, nəticədə ilhamlanan oksigenin (FiO2) daha aşağı hissəsində arterial oksigenləşmə yaxşılaşır.
Artıq atelektatik alveolların ventilyasiyası da funksional qalıq tutumu (FRC) və ağciyər uyğunluğunu artırır.
Ümumiyyətlə, PEEP ilə CMV-nin məqsədi 2-dan az FiO60-də 2 mmHg-dən çox PaO0.60 əldə etməkdir.
PEEP ARDS olan xəstələrdə adekvat ağciyər qaz mübadiləsini saxlamaq üçün vacib olsa da, əlavə təsirlər mümkündür.
Alveolların həddindən artıq gərginliyi, venoz qayıdış və ürək çıxışının azalması, PVR artması, sağ mədəciyin sonrakı yüklənməsi və ya barotravma səbəbindən ağciyər uyğunluğunun azalması baş verə bilər.
Bu səbəblərə görə "optimal" PEEP səviyyələri təklif olunur.
Optimal PEEP səviyyəsi ümumiyyətlə 2-dan aşağı FiO2-də ən yaxşı O0.60del-in əldə edildiyi dəyər kimi müəyyən edilir.
Oksigenləşməni yaxşılaşdıran, lakin ürək çıxışını əhəmiyyətli dərəcədə azaldan PEEP dəyərləri optimal deyil, çünki bu halda O2del də azalır.
Qarışıq venoz qanda oksigenin qismən təzyiqi (PvO2) toxumaların oksigenləşməsi haqqında məlumat verir.
2 mmHg-dən aşağı olan PvO35 suboptimal toxuma oksigenləşməsinin göstəricisidir.
Ürək çıxışının azalması (PEEP zamanı baş verə bilər) aşağı PvO2 ilə nəticələnir.
Bu səbəbdən optimal PEEP-in təyini üçün PvO2 də istifadə oluna bilər.
PEEP-in adi CMV ilə uğursuzluğu tərs və ya yüksək inspirator/ekspirator (I:E) nisbəti ilə ventilyasiyaya keçidin ən çox görülən səbəbidir.
Əks I:E nisbətli ventilyasiya hazırda yüksək tezlikli ventilyasiyadan daha tez-tez tətbiq olunur.
O, xəstənin iflic olması və ventilyatorun vaxtının təyin edilməsi ilə daha yaxşı nəticələr verir ki, hər bir yeni tənəffüs hərəkəti əvvəlki ekshalasiya optimal PEEP səviyyəsinə çatan kimi başlayır.
İnspirator apnoeni uzatmaqla tənəffüs dərəcəsini azaltmaq olar.
Bu, tez-tez PEEP-in artmasına baxmayaraq, orta torakal təzyiqin azalmasına səbəb olur və beləliklə, ürək çıxışının artması ilə O2del-də yaxşılaşmaya səbəb olur.
Yüksək tezlikli müsbət təzyiqli ventilyasiya (HFPPV), yüksək tezlikli salınım (HFO) və yüksək tezlikli "reaktiv" ventilyasiya (HFJV) bəzən yüksək ağciyər həcmlərinə və ya təzyiqlərinə müraciət etmədən ventilyasiya və oksigenləşməni yaxşılaşdıra bilən üsullardır.
Yalnız HFJV ARDS-nin müalicəsində geniş şəkildə tətbiq edilmişdir, PEEP ilə adi CMV ilə müqayisədə əhəmiyyətli üstünlükləri qəti şəkildə nümayiş etdirilmişdir.
Membran ekstrakorporeal oksigenləşməsi (ECMO) 1970-ci illərdə mexaniki ventilyasiyanın heç bir formasına müraciət etmədən adekvat oksigenləşməni təmin edə bilən, ağciyəri müsbət təzyiqlə ifadə olunan stressə məruz qalmadan ARDS-yə cavabdeh olan lezyonlardan sağalmaq üçün sərbəst buraxan bir üsul kimi tədqiq edilmişdir. ventilyasiya.
Təəssüf ki, adi ventilyasiyaya adekvat cavab verməyən və buna görə də ECMO üçün uyğun olan o qədər ağır xəstələrdə o qədər ağır ağciyər lezyonları var idi ki, onlar hələ də ağciyər fibrozu keçirdilər və heç vaxt normal ağciyər funksiyasını bərpa etmədilər.
ARDS-də mexaniki ventilyasiyadan imtina
Xəstəni ventilyatordan çıxarmazdan əvvəl onun tənəffüs yardımı olmadan sağ qalma şansını müəyyən etmək lazımdır.
Maksimum tənəffüs təzyiqi (MIP), həyati tutum (VC) və spontan gelgit həcmi (VT) kimi mexaniki göstəricilər xəstənin havanı döş qəfəsində və xaricə daşımaq qabiliyyətini qiymətləndirir.
Lakin bu tədbirlərin heç biri tənəffüs əzələlərinin işə qarşı müqaviməti haqqında məlumat vermir.
Bəzi fizioloji göstəricilər, məsələn, pH, ölü boşluq və gelgit həcmi nisbəti, P(Aa)O2, qidalanma vəziyyəti, ürək-damar sabitliyi və turşu-əsas metabolik balansı xəstənin ümumi vəziyyətini və ventilyatordan süddən kəsildiyi stressə dözmək qabiliyyətini əks etdirir. .
Mexanik ventilyasiyadan imtina, endotrakeal kanül çıxarılmazdan əvvəl xəstənin vəziyyətinin spontan nəfəs almasını təmin etmək üçün kifayət olmasını təmin etmək üçün tədricən baş verir.
Bu mərhələ adətən xəstənin tibbi cəhətdən stabil olduğu zaman başlayır, FiO2 0.40-dan az, PEEP 5 sm H2O və ya daha az olduqda və əvvəllər qeyd olunan tənəffüs parametrləri spontan ventilyasiyanın bərpası üçün ağlabatan şansı göstərir.
IMV ARDS-li xəstələri süddən kəsmək üçün məşhur üsuldur, çünki o, ekstubasiyaya qədər təvazökar PEEP-dən istifadə etməyə imkan verir və xəstəyə tədricən spontan nəfəs almaq üçün tələb olunan səylərin öhdəsindən gəlməyə imkan verir.
Bu süddən kəsmə mərhələsində müvəffəqiyyəti təmin etmək üçün diqqətlə monitorinq vacibdir.
Qan təzyiqindəki dəyişikliklər, ürək və ya tənəffüs sürətinin artması, nəbz oksimetriyası ilə ölçülən arterial oksigen saturasiyasının azalması və psixi funksiyaların pisləşməsi prosedurun uğursuzluğunu göstərir.
Süddən kəsilmənin tədricən yavaşlaması, avtonom tənəffüsün bərpası zamanı baş verə biləcək əzələ tükənməsi ilə bağlı uğursuzluğun qarşısını almağa kömək edə bilər.
ARDS zamanı monitorinq
Pulmoner arterial monitorinq ürək çıxışını ölçməyə və O2del və PvO2 hesablamağa imkan verir.
Bu parametrlər mümkün hemodinamik ağırlaşmaların müalicəsi üçün vacibdir.
Ağciyər arterial monitorinqi həmçinin optimal ürək çıxışını təyin etmək üçün faydalı parametrlər olan sağ mədəciyin doldurulma təzyiqlərini (CVP) və sol mədəciyin doldurulma təzyiqlərini (PCWP) ölçməyə imkan verir.
Hemodinamik monitorinq üçün ağciyər arterial kateterizasiyası qan təzyiqinin vazoaktiv dərmanlarla (məsələn, dopamin, norepinefrin) müalicəsini tələb edəcək qədər aşağı düşdüyü və ya ağciyər funksiyasının PEEP-in 10 sm H2O-dan çox tələb olunduğu həddə qədər pisləşdiyi halda əhəmiyyətli olur.
Artıq təhlükəli ürək və ya tənəffüs vəziyyətində olan bir xəstədə böyük maye infuziyaları tələb edən pressorun qeyri-sabitliyinin aşkar edilməsi, hətta vazoaktiv dərmanlar təyin edilməzdən əvvəl ağciyər arteriya kateterinin yerləşdirilməsini və hemodinamik monitorinqi tələb edə bilər. idarə olunur.
Müsbət təzyiqli ventilyasiya hemodinamik monitorinq məlumatlarını dəyişdirə bilər ki, bu da PEEP dəyərlərində uydurma artıma səbəb olur.
Yüksək PEEP dəyərləri monitorinq kateterinə ötürülə bilər və hesablanmış CVP və PCWP dəyərlərində reallığa uyğun gəlməyən artımdan məsul ola bilər (43).
Bu, kateterin ucu döş qəfəsinin ön divarının yaxınlığında (I zona) xəstə uzanmış vəziyyətdə yerləşdiyi halda daha çox ehtimal olunur.
Zona I, qan damarlarının minimal şəkildə genişləndiyi qeyri-aşağı ağciyər sahəsidir.
Kateterin ucu onlardan birinin səviyyəsində yerləşirsə, PCWP dəyərləri alveolyar təzyiqlərdən çox təsirlənəcək və buna görə də qeyri-dəqiq olacaqdır.
Zona III qan damarlarının demək olar ki, həmişə genişləndiyi ağciyərin ən deliiv sahəsinə uyğundur.
Kateterin ucu bu sahədə yerləşirsə, alınan ölçmələr ventilyasiya təzyiqlərindən yalnız çox az təsirlənəcəkdir.
III zona səviyyəsində kateterin yerləşdirilməsi sol atriumun altındakı kateter ucunu göstərəcək yanal proyeksiyalı döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilə yoxlanıla bilər.
Statik uyğunluq (Cst) ağciyər və sinə divarının sərtliyi haqqında faydalı məlumat verir, dinamik uyğunluq (Cdyn) isə tənəffüs yollarının müqavimətini qiymətləndirir.
Cst gelgit həcmini (VT) statik (plato) təzyiqə (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP) bölməklə hesablanır.
Pstat maksimal nəfəsdən sonra qısa bir inspirator apne zamanı hesablanır.
Praktikada buna mexaniki ventilyatorun pauza əmrindən istifadə etməklə və ya dövrənin ekspiratuar xəttinin əl ilə tıxanması ilə nail olmaq olar.
Təzyiq apne zamanı ventilyator manometrində yoxlanılır və maksimum tənəffüs yolu təzyiqindən (Ppk) aşağı olmalıdır.
Dinamik uyğunluq oxşar şəkildə hesablanır, baxmayaraq ki, bu halda statik təzyiq əvəzinə Ppk istifadə olunur (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
Normal Cst 60 ilə 100 ml/sm H2O arasındadır və pnevmoniya, ağciyər ödemi, atelektaziya, fibroz və ARDS-nin ağır hallarında təxminən 15 və ya 20 ml/sm H20-ə endirilə bilər.
Havalandırma zamanı tənəffüs yollarının müqavimətini aradan qaldırmaq üçün müəyyən bir təzyiq tələb olunduğundan, mexaniki tənəffüs zamanı inkişaf etdirilən maksimum təzyiqin bir hissəsi tənəffüs yollarında və ventilyator sxemlərində rast gəlinən axın müqavimətini təmsil edir.
Beləliklə, Cdyn həm uyğunluqda, həm də müqavimətdə dəyişikliklər səbəbindən tənəffüs yolu axınının ümumi pozulmasını ölçür.
Normal Cdyn 35 ilə 55 ml/sm H2O arasındadır, lakin Cstatı azaldan eyni xəstəliklərdən, həmçinin müqaviməti dəyişə bilən amillərdən (bronxokonstriksiya, tənəffüs yollarının ödemi, sekresiyaların tutulması, neoplazma ilə tənəffüs yollarının sıxılması) mənfi təsir göstərə bilər.
Həmçinin oxuyun:
Təcili Canlı Daha da çox… Canlı: Qəzetinizin IOS və Android üçün Yeni Pulsuz Tətbiqini Yükləyin
Obstruktiv yuxu apnoesi: nədir və onu necə müalicə etmək olar
Obstruktiv yuxu apnesi: obstruktiv yuxu apnesinin simptomları və müalicəsi
Tənəffüs sistemimiz: vücudumuzda bir virtual tur
COVID-19 xəstələrində intubasiya zamanı traxeostomiya: cari klinik təcrübəyə dair bir araşdırma
Klinik baxış: Kəskin Respirator Distress Sindromu
Hamiləlik zamanı stress və çətinlik: həm ana, həm də uşağı necə qorumaq olar
Tənəffüs çətinliyi: Yenidoğulmuşlarda tənəffüs çətinliyinin əlamətləri hansılardır?
Ağır Sepsisdə Xəstəxanadan əvvəl venadaxili giriş və maye reanimasiyası: Müşahidə Kohort Tədqiqatı
Sepsis: Sorğu Avstraliyalıların əksəriyyətinin heç vaxt eşitmədiyi ümumi qatili üzə çıxarır
Sepsis, Niyə İnfeksiya Ürək üçün Təhlükə və Təhlükədir