Лекарят VS Paramedic: CPR, кой го прави по-добре?
Резултатите от този мета-анализ показват, че CPR, ръководени от лекарите на EMS, се свързват с подобрените честоти на ROSC, приемане в болница и освобождаване от болница в сравнение с CPR, ръководени от парамедици в пациенти с OOHCA
Преди да цитираме тези заключения, считаме, че този Metanalisys има няколко важни ограничения:
- Няма RCT (и вероятно никога няма) за тази тема, така че са включени само проспективно и ретроспективно проучване
- Въпреки големия брой пациенти (126,000 пациенти), 90% от включените пациенти идват от две големи проучвания от Япония и не са провеждани анализи на чувствителността, изключващи тези две проучвания.
- Няма RCT означава пристрастие към селекцията. Един пример: EMS-персонал от лекар линейки имат капацитета да обявят за безполезно започването на CPR, което може да е повлияло на знаменателя на „потенциални сърдечни арести“ в смисъл на по-благоприятни резултати в линейките, работещи с лекарска помощ на EMS.
- Географското разпределение на системите за ЕМС е силно променливо и често е повлияно от много исторически фактори, които всички могат да объркат резултатите от този мета-анализ.
Въпреки значителните ограничения този систематичен преглед предоставя единствените налични доказателства за ефективността на a фелдшер срещу система за реагиране при спешни случаи, базирана на лекар на EMS, за прехоспитален сърдечен арест.
Какво биха могли да предоставят лекари от EMS извън рамките на това, което вече са допринесли парамедиците?
-
Доказано е, че поради ограничения брой инвазивни процедури, извършвани от екипажите на EMS (като управление на дихателните пътища, трахеална интубация и др.) При извънболнични пациенти, е много трудно да се получат или запазят животоспасяващи умения и лекар присъствието увеличава инвазивните процедури и доставянето на лекарства.
-
Наличието на лекари по време на CPR е съобщено, че увеличава спазването на указанията, което води до по-малко време на изчакване при CPR.
Влияние на присъствието на EMS-лекар върху преживяемостта след извънболнична кардиопулмонална реанимация: систематичен преглед и метаанализ
История
Доказателствата показват, че EMS-лекар-ръководена кардиопулмонална реанимация (CPR) при извънболничен сърдечен арест (OOHCA) може да бъде свързана с подобрени резултати, но все още няма рандомизирани контролирани проучвания. Целта на този мета-анализ е да се определи връзката между EMS-лекар- в сравнение с парамедично-ръководи CPR и оцеляване след OOHCA.
Методики и резултати
Проучвания, които сравняват EMS- в сравнение с парамедицински-ръководи CPR в OOHCA публикувани до юни 2014 бяха систематично претърсени в MEDLINE, EMBASE и Cochrane бази данни. Всички проучвания трябваше да съдържат данни за преживяемостта. Бяха извлечени данни за характеристиките на изследването, методите и резултатите от преживяването. За метаанализа е използван модел за случайни ефекти, дължащ се на висока степен на хетерогенност сред изследванията (I 2 = 44%). Връщането на спонтанната циркулация [ROSC], оцеляването до приемането в болница и оцеляването до изписването от болницата бяха мерките за резултат.
От 3,385 14 потенциално допустими проучвания, 126,829 отговарят на критериите за включване. В обобщения анализ (n = 36.2 95), ръководената от лекаря EMS CPR е свързана със значително подобрени резултати в сравнение с CPR, ръководена от фелдшер: ROSC 31.0% (41.7% доверителен интервал [CI] 23.4 - 95%) срещу 18.5% ( 29.2% CI 1.89 - 95%) (коефициент на обединени коефициенти [ИЛИ] 1.36, 2.63% CI 0.001 - 30.1, p <95); оцеляване при постъпване в болница 24.2% (36.7% CI 19.2 - 95%) срещу 12.7% (28.1% CI 1.78 - 95%) (обединени ИЛИ 0.97, 3.28% CI 0.06 - 15.1, p = 95); и преживяемост до изписване 14.6% (15.7% ДИ 8.4 - 95%) срещу 8.2% (8.5% ДИ 2.03 - 95%) (обобщено ИЛИ 1.48, 2.79% ДИ 0.001 - XNUMX, р <XNUMX).
Заключения
Този систематичен преглед подсказва, че ЕРС-ръководената от лекаря CPR при извънболничен сърдечен арест е свързана с подобрени резултати от преживяването.
Ключови думи:
Сърдечен арест; Кардиопулмонална реанимация; резултати; Лекари за спешна медицинска помощ; Парамедиците
История
Оптималната конфигурация на системата за спешна медицинска помощ (EMS) и персонала за извънболнична кардиопулмонална реанимация (CPR) са спорни [1] -[3]. В няколко страни лекарите по EMS са неразделна част от екипите за предучилищни EMS и често се изпращат в най-тежките случаи, включително сърдечен арест. Специалистите по EMS са преминали специално обучение по спешна медицина, което често надхвърля сегашните стандарти за напреднала сърдечна поддръжка[1] -[7]. Независимо от интуитивната привлекателност на лекарите по EMS, които ръководят извънболничната КРР, съществуват само ограничени данни за влиянието на ЕРС-лекаря-ръководител на КРС върху резултатите след извънболничен сърдечен арест (OOHCA). Проучвания, сравняващи ефекта на различните системи на ЕМС (т.е. системите на персонала, работещи по ЕМС срещу нефизици (парамедицински) персонал, и техните ефекти върху оцеляването при пациентите с ООХАА, са известни трудно провеждане и поради това са ограничени [1] -[3]. Интересното е, че почти всички мащабни сравнителни проучвания показват полза за преживяемостта, свързана с EMS-лекар-ръководител CPR за OOHCA [2] -[5], [7].
Целта на това проучване е да се обобщят съществуващите данни, сравняващи ЕМС-лекаря-ръководител срещу парамедицински-ръководи CPR и оцеляване след OOHCA.
Методи
Предпочитаните елементи за отчитане за систематични прегледи и мета-анализи (PRISMA) [8] и Метаанализ на наблюденията на епидемиологията (MOOSE) [9] бяха проследени в този мета-анализ.
Стратегия за търсене
Извършихме литературно търсене за достъп до базите данни MEDLINE, EMBASE и Cochrane за проучвания, публикувани до юни 2014, използвайки следните думи за търсене и ключови думи: PubMed: (сърдечен арест [mh] ИЛИ (сърдечен [tw] ИЛИ сърцето [tw] (ДНЕС) И ИЛИ (преди или след болница) ИЛИ извън болница (или "лекар") или "лекар" ALS [tw] ИЛИ напреднала карта * подкрепа * [tw] ИЛИ напреднала сърдечна поддръжка [mh] ИЛИ възкресена * [или] реанимация [mh] ИЛИ кардиопулмонална реанимация [mh]). Стратегията за търсене се основаваше на комбинации от термини и текстови думи за медицински предмети и не се ограничаваше до определен език или година на публикуване. Бяха изследвани електронни бази данни - Cochrane Database for Systematic Reviews и Централен регистър на контролираните опити (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) и EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - и ръчно търсене на списания, преглед на статии и книги. Освен това проверихме ръчно списъка с референции за всяка статия. Основният фокус на това проучване беше върху проспективните клинични проучвания и ние също включихме анализ на ретроспективни наблюдения на кохортни изследвания.
Проучване избор
Тъй като нямаше рандомизирани контролирани клинични проучвания, включихме в този мета-анализ всички проспективни и ретроспективни наблюдателни кохортни проучвания. За включването бяха необходими следните критерии за допустимост: наблюдателни кохортни проучвания; сравнение между EMS-лекар-ръководител и парамедично-ръководи CPR; наличните данни за оцеляването; пълнолетно население; и OOHCA. Статии се разглеждат, ако са публикувани на английски или немски език. За изследването на Hagihara et al. [10], ние избрахме само съвпадаща склонност кохорта, за да намалим избора на пристрастия (n = Сърдечни арести, лекувани с лекари 9231, срещу сърдечни арести, лекувани с 9231, с фелдшер).
Извличане на данни
От статиите са извлечени данни за размера на извадката, дизайнът на изследването и характеристиките, както и следните данни: пациенти, лекувани от лекари и парамедици, пациенти, постигнали връщане на спонтанна циркулация (ROSC), оцелели до болничен прием и болнично изхвърляне, както и преживяването на 30-ден. Преживяването до освобождаване от болница е основната променлива. Ако нямаше налична информация за преживяемостта в болницата, ние използвахме ROSC и прием в болница като първични резултати. Използвахме 30-ден данни за преживяемост, ако данните за преживяемост не бяха налични.
Статистически анализ
Извършихме анализа със софтуера Комплексен мета-анализ, версия 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, САЩ). Съотношенията на риска и 95% доверителни интервали (CI) бяха (пре) изчислени за всяко проучване и обединени както в модел с фиксирани ефекти, така и в модел на случайни ефекти. Изчерпателният софтуер за метаанализ използва метода на обратната дисперсия за изследвания на претеглянето. Въпреки това могат да бъдат избрани и други методи, като Mantel – Haenszel. Резултатите от нашите мета-анализи не се различават при всеки метод. Хетерогенността сред изследванията беше официално оценена от Q намлява I2 статистика. Предпочитанията за публикуване бяха тествани с регресионния тест на Egger.
Резултати
Търсенето на литература идентифицира публикации на 3153, които отговарят на критериите за търсене. Подробната оценка на резюметата и пълните статии доведе до проучвания на 14, които отговарят на критериите за включване и изключване (фиг. 1, Таблица 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Качеството на включените проучвания е променливо и хетерогенността е висока (I2 = 44%). Графиката на фунията на включените проучвания показва малка вероятност за пристрастност на публикацията (Допълнителен файл 1: Фигура S1). Общият обобщен размер на пробата е 126,829 сърдечен арест.
Таблица 1. Характеристики на включените изследвания с лекари и не-лекари (парамедици) в извън-болнично РРР
В обединения анализ, ръководената от лекарите EMS CPR е свързана със значително подобрени резултати в сравнение с CPR, ръководена от фелдшер. Обобщената оценка за ROSC за РМР, ръководена от лекари с EMS, е 36.2% (95% CI 31.0–41.7%), а за фелдшерите е 23.4% (95% CI 18.5–29.2%) (коефициент на обединени коефициенти (OR) 1.89, 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (Фиг. 2a; Допълнителен файл 1: Фигура S2A). Обединената прогнозна степен на прием на преживяемост в болница за РПП, ръководена от лекарите с EMS, е 30.1% (95% CI 24.2–36.7%), а за фелдшерите е 19.2% (95% CI 12.7–28.1%) (обобщено ИЛИ 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Фиг. 2b; Допълнителен файл 1: Фигура S2B). Събраният прогнозен процент на преживяемост в болница за РПП, ръководен от лекаря, е 15.1% (95% ДИ 14.6–15.7%), а за фелдшерите 8.4% (95% ДИ 8.2–8.5%) (обобщено ИЛИ 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Фиг. 2c; Допълнителен файл 1: Фигура S2C).
Дискусия
Резултатите от този мета-анализ показват, че КПР, ръководена от лекарите на EMS, е свързана с подобрени нива на ROSC, прием на болници и освобождаване от болница в сравнение с CPR, ръководени от парамедици в пациенти с OOHCA.
Този мета-анализ включва 14 международни проучвания с обединен размер на пробата повече от 126,000 пациенти. Две изследвания от Япония [10], [17] представляват почти 90% от общия размер на извадката и по този начин имат най-голямо тегло в мета-анализа. Тъй като отделните проучвания до голяма степен съответстват на оценката на размера на ефекта, не направихме анализи на чувствителността, като изключихме тези две проучвания.
Това проучване изключва няколко проучвания, които имат отлична методология, но не сравняват директно EMS-лекар, ръководен от CPR, ръководен от парамедик, което може да повлияе на неговата обобщаемост. В няколко проучвания лекарите от EMS осигуряват усъвършенствана поддръжка на живота, докато на парамедиците е било позволено само да изпълняват основна поддръжка на живота без прилагане на лекарства за реанимация или усъвършенствано управление на дихателните пътища. От друга страна, повечето страни, които имат EMS система само за парамедици, позволяват на парамедиците почти идентичен обхват на доболничната практика в сравнение с лекарите по EMS. Поради това не е ясно дали нашите резултати показват предимно превъзходството на напредналата поддръжка на живота в OOHCA над основната поддръжка на живота или истинско превъзходство на CPR, ръководена от EMS-лекар. В многоцентровото проучване на Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS), Stiell et al. [21] директно сравнява напреднали с основна подкрепа за живота на OOHCA и не открива положителен ефект от напреднала жизнена подкрепа от парамедици за оцеляване след OOHCA. Това наблюдение би противоречало на преобладаващия ефект от модерната подкрепа на живота върху основната подкрепа за живота.
Този мета-анализ има няколко ограничения. Първо, метаанализите обединяват наличните данни и следователно зависят от научното качество на включените изследвания. Обикновено метаанализите на рандомизирани контролирани проучвания предоставят най-силните и най-солидни доказателства. В нашето проучване не съществуват рандомизирани контролирани проучвания, които да сравняват ЕМС-лекаря, ръководен от парамедицински-ръководен КРР и вероятно никога няма да се дължи на факта, че цели държави и държави работят с една конкретна система за ЕМС и превключвателните системи са много скъпи. Независимо от нерадомизирания характер на проучванията, включени в този мета-анализ [4], [5], [7], [10] -[20], доказателствата в полза на EMS-лекар-ръководи CPR за OOHCA изглежда да е силен, тъй като почти всички изследвания са намерили подобно положителен ефект на оцеляване. Второ, пристрастността към селекцията може да е повлияла върху индивидуалните резултати от изследването. В някои системи на EMS, линейките на персонала на EMS-лекар може да не са били изпратени в случаи на OOHCA, които са били безполезни въз основа на оценката на екипажа на линейка на сцената. Като алтернатива, лекарите на EMS може да са определили на място, че започване на CPR не е подходящо, което може да е повлияло на знаменателя на "потенциални сърдечни арести". Това би довело до ограничаване на CPR, ръководена от лекаря по EMS, до случаите на OOHCA с по-голяма вероятност за успешна реанимация. Трето, географското разпределение на системите за ЕМС е много променливо и често е повлияно от много исторически фактори, които всички могат да объркат резултатите от този мета-анализ.
Ако резултатите от този метаанализ са верни - т.е. EMS-лекарят-ръководител CPR осигурява полза за оцеляването в OOHCA над paramedic-ръководи CPR-какви могат да бъдат причините? Какво биха могли да предоставят лекари от EMS извън рамките на това, което вече са допринесли парамедиците? Първо, е доказано, че поради ограничения брой инвазивни процедури, извършвани от екипажите на EMS (като управление на дихателните пътища, трахеална интубация и т.н.) при извънболнични пациенти, е много трудно да се получат или запазят животоспасяващи умения [22] -[25]. Като пример, дори след 150 опита за интубиране на трахеята при елективни хирургични пациенти при оптимални условия в операционната зала, степента на успех е само 95% [26]. В извънболничната среда, обаче, условията обикновено са по-трудни, което води до по-голямо предизвикателство при лечението на дихателните пътища [27], [28]. От друга страна, лекарите по EMS често са анестезиолози, които поддържат умения за дихателните пътища в операционната зала, докато работят само на непълно работно време в EMS медицината. Второ, присъствието на лекаря по време на КРР е съобщено, че увеличава спазването на указанията, което води до по-малко време на изчакване при CPR [11].
Рандомизирано контролирано проучване, сравняващо ЕМС-лекаря-ръководител срещу парамедично-ръководена КРР, няма да бъде възможно поради много причини. Ето защо, въпреки значителните ограничения, които са лесно признати, този систематичен преглед предоставя единственото налично доказателство за ефективността на системата парамедицински срещу EMS-лекаря, базирана на аварийна реакция за предхождащ сърдечен арест. Може би има възможности за естествени експерименти, когато EMS системите се променят от парамедици до лекари на EMS или обратно. Допълнителни анализи, използващи мащабни данни от регистрите, могат да помогнат за изясняване на тази тема в бъдеще.
Заключения
В обобщение, констатациите от този мета-анализ показват, че CPR, ръководени от лекарите на EMS, се свързват с подобрена преживяемост в сравнение с парамедично-насочваната CPR при пациенти с OOHCA.
Съкращения
CI: Интервал на доверие
CPR: Кардиопулмонална реанимация
EMS: Спешна медицинска помощ
MOOSE: Мета-анализ на наблюдателни изследвания в областта на епидемиологията
OOHCA: Извънболничен сърдечен арест
ИЛИ: Коефициент на коефициентите
PRISMA: Предпочитани отчетни елементи за систематични прегледи и мета-анализи
ROSC: Завръщането на спонтанното кръвообращение
Конкуриращи се интереси
Всички автори не декларират конфликти на интереси, свързани с темата на този ръкопис.
Авторски вноски
BWB, MB, JK и PN са отговорни за проектирането на проучването, придобиването на данни и изготвянето на ръкописа. PN е отговорен за статистическия анализ. Всички автори допринесоха за концепцията на изследването, за критичното тълкуване на данните и за подготовката и прегледа на ръкописа. Всички автори четат и одобряват окончателния ръкопис.