JAMA Internal Medicine публикува интересно проучване през декември 2016 г. за разликите между клиничните резултати, свързани с грижите на лекарите от мъжки и женски пол, което създаде ясно забележим шум в медицинския свят.

Авторите изхождат от провокативна предпоставка - че „прекъсванията в кариерата за отглеждане на деца, по-високи нива на непълно работно време и по-големи компромиси между дома и работното място отговорностите могат да компрометират качеството на грижите, предоставени от женски лекари"

 

Жени лекари: Наистина ли компрометират качеството на предоставяните грижи?

По този начин посочената цел на проучването е да се провери дали има данни, основани на данни, че жените лекари предоставят по-нискокачествени грижи. Разглеждайки национално представителна база данни за хоспитализираните бенефициери на такси за услуга Medicare, авторите установяват, че тези, за които се грижат предимно жени хоспиталисти, имат по-ниска 30-дневна смъртност и по-малко 30-дневни повторни хоспитализации в сравнение с тези, за които се грижат мъже болнични лица.

Колко от бръмчата създава тази статия? От това писане се чете почти 200,000 пъти и се изтегля повече от 15,400 пъти и вероятно ще бъде един от най-четените статии в историята на JAMA и нейните списания. Съдейки по горещия онлайн отговор, той също може да бъде запомнен като едно от най-зле критикуваните проучвания, публикувани някога.

 

Защо това проучване всъщност е доста готино?

Аргументите срещу проучването на JAMA за вътрешна медицина са стандартни критики, които биха се отнасяли до почти всяко наблюдателно изследване и авторите са се обърнали към много от тях вече с много търпение, красноречие и добро хумор. Ще изтъкна обаче няколко въпроса тук.

Първо, докато проучването е наблюдателно, отхвърлянето й изцяло на тези основания е малко по-малко. През последните 20 години ние дойдохме дълъг път с нашата оценка за стойността на добре разработените наблюдателни изследвания. Всъщност повечето изследвания, на които се основава нашата практика, са наблюдателни. Сред обсервационните проучвания идеалната ситуация е квази-експериментален дизайн или "естествен експеримент", при който някои обстоятелства по същество произвеждат хора в едно или друго състояние.

И всъщност това е дизайнът на настоящото проучване. Никога не съм назначавал по преференция пациенти на лекар от определен пол; по същия начин пациентите също не влизат в болницата и не избират сами да приемат болничен лекар, тъй като това не е възможно. По принцип те се приемат при всеки, който случайно е болничен на повикване. Тъй като тази настройка е толкова типична, авторите избраха да разглеждат само пациенти, приети на болнични лекари, за да се възползват от факта, че пациентите са практически рандомизирани, въпреки че това не е рандомизирано контролирано проучване.

Въпреки този прохладен дизайн, който сам по себе си трябва да контролира много променливи, свързани с резултатите от смъртността и отклоненията, авторите също са направили редица други неща, за да се опитат да обяснят вселената на потенциалните объркващи. Първо, те се коригираха за голямо разнообразие от пациент, лекар, и характеристики на болничното ниво, включително фиксирани ефекти за всички объркващи фактори на болнично ниво, които не са били уловени в данните.

С други думи, те са използвали статистически методи за контрол на потенциални обяснителни фактори, които не са могли да измерват, а някои дори не са могли да идентифицират. Те също така проведоха редица анализи на чувствителността, включително един, за да се избегне специално пристрастие мъжки лекари, разглеждайки само болници без медицински отделение за интензивно отделение, разсъждавайки, че мъжете лекари са по-склонни да работят като интензивисти и по този начин поемат по-голям риск от поемане на пациенти в висок риск от смъртност.

Анализите на чувствителността са начин за проверка на вашата хипотеза спрямо различни предположения. Броят и детайлите на тези анализи на чувствителността ми казват, че авторите са били необичайно щателни или че рецензенти на JAMA за вътрешни болести са били необичайно тежки за тях.

 

Данните разказват последователна история за жените лекари

IЛесно е да се намерят фалшиви асоциации в големи данни, както много хора посочиха. Въпреки това, като изследовател на здравни услуги, който е прекарал много време пред компютъра ми, огорчен, за да види опроверганите ми хипотези, ще кажа, че също е доста трудно да се получат големи данни, които да разказват последователна история.

Възрастните пациенти на женски лекари са имали по-ниска смъртност и реадмисия при почти всички изследвани медицински състояния. И без значение как са нарязали данните, чрез всички различни модели и щателен анализ на чувствителността, констатацията е била много последователна и почти изцяло в една посока, в полза на жените болнични.

Много хора заявяват, че размерът на разликата в резултатите е бил клинично незначителен и би трябвало да бъде по-голям, за да бъде правдоподобен и уместен. Установената разлика в риска е наистина малка: само 0.43% за смъртност, например. Но не бих очаквал да намеря голяма разлика.

Хората са сложни същества и макар да го правя основани на пола изследванияи виждам различия между половете зад всеки ъгъл, ако очаквах половете да бъдат цялата история или дори доминиращата част от историята във всяка клинична ситуация, щях да бъда често и силно разочарован.

Макар и може би най-характерната черта на индивида, полът е само един от многото фактори, които определят как някой се държи. Други включват всичко - от раса, етническа принадлежност, възраст и подготовка, до квартала, в който сте израснали, съветите на чичо Морти, когато за първи път сте се замислили да влезете в медицина, и онова нещо, което се е случило на детската площадка в четвърти клас, което винаги е било добро на остана с теб. Всъщност по-голяма разлика би ми създала много по-сериозни методологични притеснения относно това проучване, отколкото малка, фина разлика.

Освен това, в проучванията на общественото здраве, основани на населението, малките промени често са триумф. Единствената причина, поради която някога използваме големи бази данни - като 1.5 милиона наблюдения в това проучване - е да измерим ефект, който няма да ви удари в лицето, докато вървите по улицата, и въпреки това може да има значение, когато се мащабира в цяла популация.

И този размер на разликата между групите е приветстван като успех за други видове влияния, свързани със здравето, от интервенции срещу тютюнопушенето до намаляване на смъртността от всички причини сред бенефициерите на Medicare, които авторите споменават в дискусията си. Авторите изтъкват тази точка, като изчисляват „броя, необходим за лечение“, изготвяйки NNT за това, че има жени-лекари в диапазона от 149 до 223, в зависимост от индивидуалния аналитичен модел. Това изчисление, разбира се, беше малко надуто, тъй като лекарите не се предписват на пациентите толкова лесно, колкото аспирин.

 

Истинското съобщение за вкъщи

В настоящия си вид полът не е лечение. Няма предстоящи RCT, включващи двойно слепи операции на лекари за смяна на пола. По този начин разговорът за неговите клинични последици, оформен като битка за клинично превъзходство, разделена между половете, е малко вероятно да бъде полезен или удовлетворяващ, докато е максимално разделящ.

Преглеждайки стотици коментари за проучването, бях поразен от това как непосредствената реакция на коляното на коляното изглежда е неразривно свързана с неговото или нейното по-широко отношение към равнопоставеността на половете в медицината: как те самите гледат на жените в медицината, взаимодействията им с мъжете и колеги жени и дали са вярвали или не, че пристрастията между половете сред лекарите е истинско явление.

Едва ли е изненадващо, че като подчертават разликите в резултатите между лекарите, основани на пола, авторите на изследването се сблъскват с реакция, най-гласно от самата лекарска общност. Тук възпалителният потенциал на пола не може да бъде надценен. Имайте предвид, че изследванията от Йейл, които предполагат, че тежките лекари може да са по-малко ефективни от лекарите с нормално тегло, не са били посрещнати с подобна отрова.

Въпреки че наблюдението относно пристрастността към пола може да е стимул за проучването и макар че вярванията за пристрастност към пола изглежда оформиха доминиращата дискусия за проучването, считам, че научната стойност на доклада се намира в различна посока: като разследване какви различия между половете могат да ни кажат как да подобрим нашата клинична практика.

 

Проправяне на пътя за повишена персонализация

Полът и биологичният пол все повече се признават като важни фактори, определящи здравето. Изследванията за балансиране на пола и половете са стандартът на NIH и някои списания, включително тези от нашата специалност, имат политики, изискващи резултатите да се отчитат отделно по пол или пол, предвид почти универсалното влияние на тези фактори върху здравето и клиничните резултати.

Вече не поставяме под съмнение, че съществуват различия, свързани със пола или пола, във всичко, от проявата на заболяването (напр. Презентации на миокарден инфаркт при мъже срещу жени) до отговорите на лечението (напр. По-голям риск на жените от удължаващи QT лекарства).

Вместо да възприемат универсален подход, лекарите все повече се очакват да приспособят грижите си въз основа на съответните характеристики на всеки пациент. Движейки се напред, специфичните за пациента подходи вероятно ще се разширят по обхват и усъвършенстване, като категоризацията по пол, раса и възраст ще отстъпи място на геномното профилиране.

Това е естествена и интуитивна еволюция. Ако знаем повече за нашите пациенти и как те взаимодействат със света, как това не може да се превърне в по-добри грижи?

Това е кратък когнитивен скок от специфични за пациента фактори до влиянието на цялата терапевтична среда, включително характеристиките на лекарите. Въпреки че едва започваме да разплитаме сложните начини, по които сексът и полът влияят върху това как даден човек взаимодейства със света и последиците от това върху здравето, изглежда неминуемо правдоподобно, че в някои условия и за някои популации факторите, свързани с здравеопазването Полът на доставчика може да се превърне в значими клинични разлики.

Проучването на JAMA за вътрешни болести отваря вратата за много въпроси за това как някои характеристики на лекаря могат да бъдат силни страни при определени обстоятелства. Означава ли това, че ще набираме или избираме жени по медицина или ще тласкаме лекарите в определени области поради пола? Разбира се, че не. Но това може да означава, че ние по-нататък изследваме характеристиките на грижите, които отразяват „женските“ и „мъжките“ тенденции в проучвания като това, и започваме да разбираме какво означават те за пациентите.

Предварителни изследвания демонстрират различия в клиничната практика, основани на пола, включително по-голямата склонност на жените лекари да се придържат към основани на факти клинични насоки и да обсъждат дейности за превенция на здравето. Може би това проучване ще ни накара да открием, че като цяло жените са по-разумни относно това, което представлява адекватна домашна среда за възрастни пациенти при изписване.

Може би жените прекарват повече време или общуват по-подробно средно с мениджъри на случаи и семейства и установяват кога има несъответствие между мнението на пациента относно придържането им към ежедневните лекарства и това, което всъщност се случва. Може би ще се задълбочим и ще разберем не само какво правят жените и мъжете по различен начин, но защо - каква комбинация от опит и биологично окабеляване води до тази разлика.

Никой не мисли, че чистата женска принадлежност на лекаря носи магически прах в стаята, която предпазва от смърт. Никой не мисли, че мъжете никога не правят нещата, за които жените понякога са възхвалявани, че ги носят на масата.

Но тук може да се научат важни уроци, които един ден могат да бъдат прехвърлени в нови аспекти на грижите, които могат да бъдат приложени към всички здравни екипи. Бих казал точно същото нещо и бих приложил същото клинично любопитство, ако изследването демонстрира по-добри резултати, свързани с мъжете.

"Жените могат ... просто да бъдат по-добри цялостни лекари, ”Заяви статия в онлайн списание Quartz.com.

Това съобщение е напълно различно от това, което отнех от това проучване. За щастие, малко хора, независимо къде се намираха в самото проучване, изглежда купиха тази линия. Въпреки това, идеята, че жените могат да практикуват по различен начин, че тези различия могат да се дължат на техния опит с пола и че следователно тези преживявания не могат да бъдат просто кръст, а по-скоро актив в клиничната медицина, е очарователна и повдигаща. В професионални среди извън медицината се наблюдава разнообразие между половете, за да се засили ефективността и производителността на екипите.

Определянето на „успех“ по отношение на тежките клинични резултати увеличава спешността да се разопаковат елементите на разнообразие това има значение и осигурява потенциално преосмисляне на предизвикателствата, пред които са изправени много жени, докато напредват в кариерата си в медицината.

Последна бележка: това проучване е проведено от екип от мъже. С напредването на бунтовете в социалните медии не можех да не се чудя: дали жената би съобщила резултатите от проучването на медиите малко по-различно? Може ли една жена да го е представила с малко повече нюанс, като се има предвид социалният контекст и емоциите на тези, които получават изследването? Дали една жена от екипа би направила вестника по-приемлив за широка аудитория?

Може би на мета ниво, поуката от тази част е, че всички екипи и всички резултати се възползват от балансираното представителство на пола, по начини, които ние едва започнахме да разбираме.