Lékařský termín „akutní břicho“ označuje klinický obraz velmi intenzivní a náhlé bolesti v břiše

V lékařské oblasti někteří zpochybňují termín akutní břicho a preferují termín „akutní bolest břicha“, aby zdůraznili roli hlavního symptomu, bolesti.

Akutní břicho je poplašným signálem, který není radno podceňovat, protože se často objevuje v případě závažných komplikací v průběhu některých onemocnění, nejen břišních, jako jsou perforace střeva, endokavitární krvácení a akutní nekrotická pankreatitida.

Jindy může naopak akutní břicho představovat jeden z momentů v průběhu patologické události, projevující se v případě akutní cholecystitidy, renální koliky a akutní apendicitidy.

Klasifikace příčin akutního břicha

I když se vyskytuje v břiše, akutní břicho nemusí nutně souviset s onemocněním orgánů obsažených v této dutině, a tak je možné rozlišit příčiny

• endoabdominální: když jsou zapojeny orgány tam umístěné: střevo, játra, slinivka;
• mimobřišní: ze vzdálených orgánů: ledvina, hrudní aorta, srdce, plíce;
• systémové nebo obecné: v případě patologických stavů, které nejsou specificky spojeny s jedním orgánem, ale zahrnují organismus jako celek.

Taková různorodá etiologie vysvětluje četnost, počítanou na více než 10 %, se kterou je pozorována ošetřovna služby.

Může vymizet spontánně nebo v případech internistických významů po farmakologické léčbě, ale nejčastěji vyžaduje rychlou chirurgickou léčbu, a proto je jednou z nejčastějších příčin přijetí na urgentní chirurgii.

Příznaky související s akutním břichem

Akutní břicho se projevuje příznaky, u kterých dominuje bolest.

Různě se s tím pojí další znamení, jako kupř zvraceníporuchy funkce střev, motorický neklid, horečka, tachykardie, hypotenze a dokonce šok.

Bolest

Je nejdůležitějším příznakem a představuje reakci na podněty a

• chemické: látky uvolňované při zánětlivých nebo nekrotických procesech nebo přicházející do styku s pobřišnicí po perforacích nebo krvácení (kyselina chlorovodíková, krev, žluč, pankreatická šťáva)
• mechanické: v důsledku distenze pouzdra parenchymatózních orgánů, akutní dilatace dutých orgánů nebo spazmu jejich hladkých svalů, komprese a infiltrace zakončení senzorických nervů.

Bolest je důležitým příznakem, ale složitost její geneze a rozmanitost jejích projevů ji činí nespolehlivou pro účely diagnózy jistoty.

Musí však být vždy pečlivě vyšetřen z anamnestického a klinického hlediska, protože u některých onemocnění může být jeho charakteristika patognomická:

A) Doba a způsob nástupu: bolest se může objevit náhle, brutálního charakteru, rychle dosahující vrcholu, jako v případě perforace střeva (pacient ji často nazývá „úder dýkou“) nebo střevního infarktu , jindy může mít méně intenzivní charakter a pozvolnější vývoj jako v případě apendikulárního zánětu.

B) umístění:

• Bolest může být v počátečních fázích lokalizována v kvadrantu představujícím kožní projekci postiženého orgánu. Akutní cholecystitida může začít bolestí omezenou na pravé hypochondrium; perforace duodenálního vředu s bolestí v pravém hypochondriu nebo epigastriu. U ovariální patologie bude bolest lokalizována do odpovídající jamky kyčelní; do pravé ilické jamky nebo ileocekální jamky, bolestivá symptomatologie apendicitidy nebo pravého ureterálního kamene bude také odkazována.
• V jiných případech se bolest, zpočátku neurčitá, hluboká a vztahující se ke střední čáře, později lokalizuje do určité oblasti. Příkladem toho je akutní apendicitida, která se může projevovat difuzní, špatně definovanou periumbilikální bolestí (protopatická viscerální bolest) a později ohraničená pravou kyčelní jamkou, jejím anatomickým místem (epikritická parietální somatická bolest sekundární k parietálnímu peritoneálnímu postižení).
• Jindy může být prostorová reference bolesti zavádějící, což vede dokonce k závažným diagnostickým chybám. Perforace žaludku obvykle začíná prudkou bolestí podobnou dýce v epigastrické oblasti, která se postupem času může lokalizovat v ileocekální jamce (kde je peritoneum stimulováno žaludeční šťávou, která se tam shromáždila v důsledku na gravitaci po úniku z perforace), simulující patologické stavy, které se více vztahují k této oblasti, jako je apendikulární nebo ovariální. V průběhu pankreatitidy nebo cholecystitidy se bolest může týkat Spinální nebo pravé podlopatkové oblasti. Časté abnormality polohy a morfologie červovitého apendixu jsou zodpovědné za atypické obrazy apendikula s bolestí v pravém hypochondriu simulující biliární koliku, nebo bolest lokalizovanou v retro- nebo suprapubické oblasti svědčící o močovém měchýři nebo gynekologické patologii spojené s nadměrnou délkou orgán, který promítá svůj hrot do subhepatické nebo pánevní oblasti, v tomto pořadí.

C) povaha a typ: bolest může být nepřetržitá, typická pro zánětlivé patologické stavy nebo přerušovaná s charakteristikou koliky, pokud je spojena s onemocněním dutých vnitřností, jako je střevo, močovod, žlučové cesty. Projevuje se jako křečovité u počátečních forem střevní obstrukce, jako páskové nebo tyčovité u pankreatitidy nebo jako piercingové „dýkovité“ u perforačních patologií.

D) intenzita a evoluce: bolest, která je subjektivním symptomem, je pacienty pociťována odlišně ve vztahu k jejich toleranční kapacitě nebo prahu vnímání. U některých patologií, nekrotické pankreatitidy, disekce aneuryzmatu aorty, střevního infarktu je však obraz bolesti dramatický.

E) Vyvolatelnost. Bolest jako symptom je subjektivní, ale může být také hodnocena jako objektivní znak tím, že ji vyvoláte konkrétními manévry nebo vyvinutím tlaku v určitých oblastech:

• Murphyho manévr. Spočívá v hluboké palpaci pravého hypochondria ohnutím konečků prstů tak, aby se zaháknul žeberní oblouk. Hluboký nádech, ke kterému je pacient přivolán snížením bránice, umožňuje kontakt prstů s jaterním okrajem a žlučníkem. V přítomnosti patologie žlučníku a žlučových cest způsobuje manévr bolest a nutí pacienta zastavit nádech. Manévr se v tomto případě nazývá pozitivní.
• Giordanoův manévr. Vyšetřující udeří ulnární hranou ruky na renální lodžii pacienta vsedě a s ohnutým trupem. Pozitivní je, když úder způsobuje prudkou bolest a k tomu dochází v přítomnosti renálních nebo ureterových patologií.
• Blumbergův manévr. Tento manévr spočívá v jemném položení prstů ruky na břišní stěnu pacienta, jejím postupném ponoření (první fáze) a následném náhlém zvednutí (druhá fáze). Říká se, že je pozitivní, pokud bolest, kterou pacient pociťuje během první fáze manévru a která je mírná, ve druhé fázi nabývá na intenzitě a stává se prudkou. Je to přímý příznak peritonitidy.
• Rovsingův manévr. Tlak je aplikován prsty a dlaní na úrovni levé ilické jamky. Potom se ruka postupně pohybuje nahoru, aby se stlačil sestupný tračník. Pokud manévr vyvolává bolest v pravé ilické jámě, je považován za pozitivní a je neustálým příznakem akutní apendicitidy.
• psoas manévr. V případech, kdy pacient drží stehno flektované přes pánev v antalgické poloze, vyvolává nucená extenze končetiny bolest v ilické jámě na stejné straně. Další manévr, který je pozitivní u apendicitidy, spočívá v stlačení pravé kyčelní jamky při současném zvedání pacientovy končetiny ztuženým kolenem. Výsledná kontrakce m. psoas vyvíjí tlak na slepé střevo a zanícené apendix, což způsobuje bolest.
• tlak na konkrétní body: na McBurneyho bod v případě akutní apendicitidy, v Douglasově výkopu, kam lze dosáhnout u ženy vaginálním průzkumem a u muže pomocí rektálního průzkumu, v případě peritonitidy.

Další příznaky akutního břicha

A) Zvracení.

• Může se projevit jako neurovegetativní jev spojený s nevolností a pocením.

Často je doprovázena bolestí, která ustupuje po epizodě zvracení. Jde o typický jev biliární koliky.

V některých případech označuje symptomatický nástup onemocnění. Nevolnost a zvracení jsou často prvními a jedinými příznaky raného stadia apendicitidy. To může vést k unáhlené diagnóze „poruchy trávení“. K této chybě, která může mít vážné důsledky, také přispívá pozdější objevení se bolesti typu, který jsme nazvali viscerální protopatická, a která je proto hlášena jako hluboká a lokalizovaná v periumbilikální oblasti a nikoli v pravá jáma ilická, anatomické místo apendixu!

• Může mít obstrukční povahu. V těchto případech poslouží typ, množství a kvalita zvracení k identifikaci úrovně okluze.

U vysokých okluzí bude brzký a sestává v podstatě ze žaludečních šťáv. Přítomnost nebo nepřítomnost žluči (která je vylučována na úrovni druhé duodenální části) pomůže dále rozlišit úroveň obstrukce.

U středně nízkých střevních a kolikických obstrukcí se zvracení objeví později, často nabývá fekaloidních konotací a stává se vzácnějším nebo zcela chybí u rektálních obstrukcí.

Zvracení je v nejtěžších případech odpovědné za hydroelektrolytovou a acidobazickou nerovnováhu

A) Změny v alvu. Člověk může najít:

• průjem: u některých zánětů slepého střeva a peritonitidy
• obstrukce stolice a plynů: při střevních okluzích a některých zánětech pobřišnice
• meléna: při krvácení do horní části střeva (žaludek, duodenum, tenké střevo)
• rektoragie: při krvácení do dolního střeva (tračník a konečník)

B) Šok. Může se objevit během akutního břišního obrazu vyvolaného zvláště závažnými nebo neléčenými patologiemi:

C) kardiovaskulární, jako je infarkt myokardu nebo střevní infarkt,

D) intraabdominální hemoragické, jako je ruptura sleziny nebo mimoděložní těhotenství

E) endoluminální hemoragické v důsledku gastroduodenálního, střevního, tlustého střeva

F) septické a toxické v důsledku peritoneální reabsorpce určitých látek: hnis (infekce), nekrotický materiál (infekce a nádory), střevní odpadní voda (perforace).

Diagnóza akutního břicha

Diagnóza akutního břicha, která je zřejmá za přítomnosti klinického obrazu lokalizovaného v břiše a charakterizovaného bolestivými příznaky, je pouze výchozím bodem v někdy velmi složité cestě zaměřené na stanovení

• zda je obraz břicha lékařského nebo chirurgického charakteru a následně cílová stanice pacienta, který musí být odeslán z urgentního příjmu na příslušná oddělení: všeobecné lékařství, urgentní chirurgie, koronární jednotka intenzivní péče, cévní chirurgie
• zda situace v případech chirurgické relevance umožňuje vyčkat na formulaci etiologické diagnózy a tedy „cílenou“ chirurgickou indikaci, nebo spíše vyžaduje urgentní a neobhajitelný zákrok bez ohledu na zjištění vyvolávající příčiny. Tato „generická“ chirurgická indikace se obvykle používá v případě:

1. probíhající endokavitární krvácení: poranění parenchymatózních orgánů slezina a játra, mimoděložní těhotenství
2. perforace dutých vnitřností: žaludek, duodenum, střeva, žlučovody
3. cévní úzkost orgánů: uškrcení vnitřních kýl, volvulus, tvorba jizevnatých uzd, střevní infarkt.

Přestože dnes ve většině případů představují rozhodující prvky pro diagnostiku instrumentální a laboratorní vyšetření, klasická sémeiotika si zachovává svůj význam.

Právě od pozorování pacienta a porovnávání dat, která nabízí s údaji z instrumentálních vyšetření, závisí nastavení správné diagnostické cesty, volba urgentní chirurgické léčby nebo nastavení některých farmakologických terapií, které při včasné aplikaci může změnit prognózu závažných onemocnění, jako je infarkt nebo diabetická ketoacidóza.

Zdravotní historie

Anamnestické údaje lze sbírat přímo od pacienta nebo v případě jeho neschopnosti je poskytnout od rodinných příslušníků nebo případných pečovatelů.

Poskytuje důležitá vodítka: anamnéza peptického onemocnění ukáže na možnou perforační komplikaci, srdeční arytmie na střevní infarkt, traumatická příhoda naznačuje poranění vnitřních orgánů s následkem hemoperitonea.

Vyšetření

• Inspekce pacienta: umožňuje posouzení pleti, vzhledu, dekubitů, stupně tísně pacienta.

Při biliární nebo renální kolikě se pacient bude jevit neklidný a rozrušený, pokud při peritonitidě bude mít velmi utrápený obličej, „peritonitis facies“ a charakteristickou polohu v laterálním dekubitu se stehny flektovanými na pánvi.

• Sémeiotika břicha.

1. kontrola: slouží k posouzení stupně distenze stěny, přítomnosti případných kýl, laparokél nebo střevních srůstů s jizvami po předchozí operaci, které z různých důvodů způsobují střevní neprůchodnost.
2. perkuse: pomocí které lze zvýraznit oblasti „tuposti“ v důsledku rozlití tekutiny nebo „tympanismu“ v důsledku přítomnosti vzduchu, volně v dutině nebo sekvestrované ve velkém množství v dilatovaných střevních kličkách v důsledku okluzivních jevů.
3. auskultace: užitečná při určování přítomnosti a rozsahu střevní peristaltiky a jakýchkoli hydro-vzdušných zvuků.
4. palpace: rozhodující při zjišťování

• pozitivita určitých manévrů: Murphyho znamení, Blumbergovo znamení, Rovsingovo znamení,
• bolestivost určitých bodů: cystická, McBurneyho
• počátek kontraktury stěny, která se stává tuhou, má „vláknitou“ konzistenci a představuje důležitý příznak peritonitidy.

5. Rektální explorace a gynekologické vyšetření. S výraznou citlivostí k tlaku při prohlubování Douglasů.

6. Detekce: frekvence a charakteristik tepenného tepu a dýchání, krevního tlaku, tělesné teploty.

Diferenciální diagnostika

V případě akutního břicha je třeba učinit řadu důležitých rozhodnutí, která se obvykle vyskytují v tomto pořadí:

A) Zjištění, zda se jedná o pravý či nepravdivý chirurgický obraz břicha, jak je často nazýván jako následek nemocí vnitřního lékařství:

• Porfyrie, kolagenová onemocnění, hemolytické krize, diabetická ketoacidóza, urologické patologické stavy, plicní infarkt, akutní glissonská distenze

B) V kontextu patologií, které jsou předmětem zájmu chirurgie, rozpoznávejte situace vyžadující okamžitý zásah:

• Probíhající peritonitida

z flogistického procesu postihujícího orgán: slepé střevo, žlučník, střevo, salpingi atd.

z perforace dutého orgánu: žaludku, dvanáctníku, tenkého střeva, tlustého střeva, žlučníku, slepého střeva…

• Endokavitární krvácení: ruptura sleziny nebo jater, mimoděložní těhotenství…
• Cévní distress: střevní infarkt, kýlní striktura, adhezní uzdičky

Pro ostatní se rozhodnou „jestli“ a „kdy“ zasáhnout.

Chirurgické břicho nemusí nutně znamenat chirurgickou léčbu nebo alespoň urgentní léčbu.

Využití elektivní chirurgické léčby je v zásadě výhodnější než léčba urgentní, protože umožňuje plánovat operaci a tím i cílené laparatomie, ale především umožňuje adekvátní přípravu pacientů.

Navíc mnoho patologií, dokonce i závažných, se může vyřešit spontánně nebo po lékařské terapii.

Charakteristickým případem je patologie apendikula.

Apendicitida je jednou z hlavních příčin chirurgické morbidity, má nepředvídatelný průběh, v mnoha případech je obtížně diagnostikovatelná a vyžaduje pečlivé diagnostické hodnocení v diferenciálním smyslu; nakonec to vyžaduje bdělé čekání.

Diferenciální diagnostika má tedy nejtěžší úkol.

Naštěstí tomu může napomoci četná instrumentální vyšetření, zejména CT vyšetření a laboratorní vyšetření, ale určitě základem každého rozhodnutí zůstává klinické pozorování pacienta, protože umožňuje zachytit okamžik, kdy, jak již bylo zmíněno, akutní břišní obraz se stává chirurgickou abdominální pohotovostí: když je přítomna kontraktura břišní stěny, není čas na diskusi o teplotě, která může být normální, na desetkrát puls, který se zdá uklidňující, na radost, protože se zvracení nezhoršilo . Čas konzultací a tlachání pominul, když se vší jistotou přišel čas na skalpel.

Obecná terapie pro akutní břicho

Každé akutní břicho musí být od počátku léčeno řadou opatření zaměřených na prevenci nebo nápravu hydro-elektrolytové nerovnováhy vyvolané nemocemi, jako je střevní neprůchodnost nebo zvracení a průjem také spojené s jinými nemocemi, na podporu srdeční činnosti a nevolnosti, a při poskytování adekvátního pokrytí antibiotiky.

Terapie bolesti si zaslouží samostatnou diskuzi, protože ačkoli je vhodná a často nevyhnutelná, musí být prováděna s vědomím, že podávání tohoto typu léku může změnit typ bolesti a maskovat vážné situace, jako je nástup peritonitidy.

Specifická terapie

Existuje mnoho zdravotních stavů, které mohou vést k akutnímu břichu a každý vyžaduje svou vlastní specifickou terapii.

Pokud jde o chirurgické zákroky, je třeba rozlišovat mezi „explorativními“ a „kurativními“ intervencemi.

Posledně jmenované, zaměřené na kontrolu a odstranění spouštěcí příčiny, závisí na patologii: nádor, zánět, degenerativní.

Takzvané „průzkumné“ laparotomické operace však mají být také léčebné.

V posledních letech se laparoskopická chirurgie stává stále důležitější a je upřednostňována mnoha chirurgy před tradiční otevřenou operací.

Ve skutečnosti, i když je kontraindikován nebo nevhodný v určitých situacích, jako jsou hemoragické nebo perforační stavy a pokročilé okluzivní stavy, má mnoho výhod:

• Z diagnostického hlediska je ideálním řešením, protože umožňuje prozkoumat celou dutinu břišní s využitím minimální přístupové cesty.
• Jelikož je minimálně invazivní, má menší dopad na celkový stav pacienta a předchází vážným následkům spojeným s tradičními laparatomiemi, jako je laparokéla.
• Z terapeutického hlediska umožňuje rychle řešit některé patologické situace jako je lýza srůstů mezi útrobami nebo odstranění stenotizujících můstků a řadu dalších adekvátně řešit.

Když se ukáže, že je nedostatečná nebo nevhodná, lze ji rychle „převést“ na tradiční laparatomii.

Přečtěte si také:

Nouzové živě ještě více…Živě: Stáhněte si novou bezplatnou aplikaci vašich novin pro IOS a Android

Co způsobuje vaše bolesti břicha a jak je léčit

Střevní infekce: Jak se nakazí infekce Dientamoeba Fragilis?

Včasná podpora parenterální výživy snižuje infekce po velké operaci břicha

Zdroj:

Medicina online