Antikoagulační léky: seznam a vedlejší účinky

By Cristiano Antonino On 27. 2022

Bavme se o lécích proti srážlivosti krve: antikoagulant je sloučenina schopná zpomalit nebo přerušit proces srážení krve, používá se jak v laboratorní medicíně např. při krevním obraze, tak ve formě léků na regulaci tekutosti krve a používá se jak k preventivnímu pro účely, kdy je pacient ve vysokém riziku trombózy, např. po zlomenině kosti (např. zlomenina stehenní kosti u starších osob), po operaci nebo při fibrilaci síní, nebo pro léčebné účely, kdy již trombóza vznikla a je nutné zabránit odchlípení nebo prodloužení trombu

Trombolytika, antikoagulancia nebo antiagregancia?

Trombolytika (streptokináza, urokináza…) se používají u všech stavů, kdy se trombus již vytvořil, k prevenci vzniku nových trombů se podávají antiagregancia (Aspirin, Plavix…) a antikoagulancia (heparin, dikumarol…).

Antikoagulancia a antiagregancia dohromady

Současné užívání antikoagulancií a antiagregancií není nemožné, ale musí být prováděno ve vybraných případech a POUZE POD PŘÍSNOU LÉKAŘSKOU KONTROLOU, protože synergicky zvyšují svůj potenciální účinek.

VŽDY je důležité informovat svého lékaře o jakékoli protidestičkové léčbě, kterou podstupujete.

Antikoagulancia a optimální INR

Účinek antikoagulancií je mezi jednotlivci velmi variabilní a může se lišit v čase i u stejného jedince.

Potřebné množství drogy na osobu se může velmi lišit, přičemž mezi jednotlivci jsou dávky až desetkrát vyšší, stejně jako se mohou lišit u stejného jednotlivce.

Řádově měnící se subjektivní složka je natolik relevantním prvkem, že pro posouzení účinnosti léku je nutné odkázat nikoli na odebrané množství, jak je tomu běžně, ale na laboratorní test, který měří doba potřebná ke srážení krve (doba aktivity protrombinu).

Protrombinový čas (TP) se měří pomocí procentuálního indexu INR (Index Normalized Ratio), což je nejbezpečnější a nejpřesnější index, který máme: INR = TP pacienta / TP normálního subjektu.

Hodnoty pod 2 znamenají příliš hustou krev, zatímco hodnoty nad 3.5 znamenají příliš tekutou krev, nad 4 riziko dokonce smrtelného krvácení.

Naproti tomu u fibrilace síní obvykle postačuje protrombinová aktivita v průměru 40 %, neboli INR 2-2.5.

U pacientů, kterým jsou podávána antikoagulancia, se vyžaduje pravidelné vyšetření krve k měření protrombinového času.

Antikoagulancia: heparin

Heparin je glykosaminoglykan fyziologicky přítomný v sekrečních granulích žírných buněk.

Molekuly interagují s cirkulujícím antitrombinem a poskytují přirozenou antitrombotickou obranu.

V terapii se podává parenterálně, protože není absorbován střevní sliznicí.

Při intravenózním podání (v kontinuální infuzi nebo intermitentních bolusech) začíná antitrombotický účinek okamžitě; při subkutánním podání (možné v případě kalcinového heparinu nebo nízkomolekulárních heparinů) se nástup účinku opozdí o jednu až dvě hodiny.

Použití heparinu je možné i při kontraindikaci perorálních antikoagulancií, např. v těhotenství, protože molekula neprochází placentou.

Z komplikací jsou nejčastější krvácivé projevy, které jsou závislé na dávce a mohou postihnout buď místo vpichu (modřina nebo hematomy), nebo vzdálená místa (epistaxe, hematurie atd.).

Nejobávanější komplikací je heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT syndrom): jedná se paradoxně o potenciálně smrtelnou protrombotickou komplikaci pozorovanou u 3 % pacientů léčených nefrakcionovaným heparinem (ENF) a 0.5 % pacientů léčených nízkomolekulárním heparinem (EBPM). ).

Její výskyt je mnohem častější u chirurgických pacientů než u pacientů na interně.

Perorální antikoagulancia

Antikoagulační léčba představuje léčbu volby v primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní (chlopenní i nevalvulární) a plicní embolie u pacientů s žilní trombózou: zejména nepřímými perorálními antikoagulancii, pokud je středně vysoké riziko žilní trombózy.

Dabigatran a inhibitory faktoru X byly před několika lety v Evropě povoleny pro primární prevenci rizika žilního tromboembolismu u dospělých podstupujících elektivní operaci náhrady kolenního nebo kyčelního kloubu namísto známějších subkutánních injekcí heparinu do břicha.

Warfarin, acenokumarol, fenprokumon

Warfarin, acenokumarol, fenprokumon jsou odvozeny od dicumarolu, kumarinové varianty.

Nazývají se nepřímá antikoagulancia, protože neblokují koagulační kaskádu, ale inhibují tvorbu koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (faktor II, VII, IX a X) upstream.

Jejich plného účinku je dosaženo několik dní po začátku podávání, ale množství, které má být podáváno, musí být sledováno periodickou kontrolou INR, vzhledem k velké variabilitě v absorpci molekuly (od subjektu k subjektu a při denních dávkách, které se může během jednoho týdne značně lišit) a interference s velmi velkým počtem látek (léky a potraviny).

I když je INR v krvi kontrolováno dvakrát až třikrát měsíčně, pouze 60 % pacientů léčených warfarinem je udržováno na ideálním INR mezi 2 a 3.

Tento typ protidestičkových látek (dicumarol) a vitamin K jsou kompetitivními antagonisty: vitamin K lze použít v případě předávkování těmito léky (před začátkem krvácení) ke snížení jejich účinku.

Naopak opatrnosti je třeba při konzumaci potravin bohatých na vitamín K kvůli lékovým interakcím (mikrogramy = 1/1000 mg, na 100 g/nevařená jedlá porce:

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

velmi vysoká (>1 miligram): sušená bazalka, tymián, šalvěj (1 700 μg), petržel, sušené listy koriandru
pro biologickou dostupnost, i když obsah fylochinonu je mnohem nižší: špenát (498 µg), zelí, brokolice, květák.

Vaření neodstraňuje významné množství vitamínu K z jídla, a proto nemění riziko lékové interakce.

Na druhou stranu již při 40 °C dochází ke zničení vitaminu C, který je v mnoha těchto potravinách přítomen, aby se vyvážil možný koagulační účinek vitaminu K.

Vitamin C působí proti sraženinám (tvořených lipidy, cholesterolem, vápníkem, makrofágy a někdy z nich odumřelými buňkami nebo maltou), protože je obecně schopen dobře vázat vápník: podporuje vstřebávání vápníku z potravy při trávení – zatímco zbývá prokázat, zda také podporuje vstřebávání z krve do kostí a tkání a uvolňuje ucpané kapiláry při probíhající infekci.

Vitamín K se stejně jako ostatní vitamíny rozpustné v tucích hromadí v těle, takže kromě pravděpodobně nepřekročené dávky/den je důležité i množství přijaté potravy v referenci za týden.

V případě rajčat a fenyklu má vaření částečný inaktivační účinek na vitamín K.

Důležitější interakce jídlo-antikoagulant je s česnekem a cibulí, které jsou inhibitory tromboxanu – který je s ADP nezbytný k tomu, aby se krevní destičky hromadily ve sraženině jako poslední, aby vytvořily hemostatickou zátku.

Česnek obsahuje ajoen a adenosin, cibulový adenosin (jehož receptory regulují průtok krve v koronárních tepnách).

Navíc obsahují biologicky dostupnou síru: správná rovnováha sirných aminokyselin (Sirné aminokyseliny -SAA), jako je cystein, homocystein, methionin a taurin, je považována za kardiovaskulární rizikový faktor, nicméně s ohledem na vlastnosti snižující krevní oběh je je třeba vzít v úvahu, že dilatace krevních cév závisí hlavně na argininu a ornitinu, které ve své molekule neobsahují síru, ani se nezdají být přímo ovlivněny interakcí se sirnými aminokyselinami.

Kyselina acetylsalicylová nepatří do skupiny antikoagulancií, přesto má protidestičkový a krev ředící účinek a často se používá se zesilujícím účinkem v kombinaci s antikoagulancii (např. klopidogrel).

Kromě interakce mezi antikoagulancii a potravinami bohatými na vitamín K (které snižují účinnost některých léků) je nezanedbatelný i potencující účinek potravin bohatých na kyselinu salicylovou.

Mezi zeleninu s nejvyšším obsahem salicylové kyseliny patří:

velmi vysoké (> 1 mg): ostružiny, borůvky, hrušky z Indie, sultánky; paprika, rajčata, čekanka, čekanka; mandle, arašídy; Canella, kmín, kari, sušený kopr, garam masalla, oregano, pálivé chilli papričky, rozmarýn, tymián, kurkuma, hořčice;
vysoké (mezi 0.5 a 1 mg): vojtěška, brokolice, okurka, fazole, špenát, sladké brambory, jablka granny smith, čerstvé avokádo, třešně, červené hrozny, čerstvá mandarinka, čerstvé tangelo, piniové oříšky, makadamové oříšky, pistácie, vegemit.

Dávky ASA v lécích jsou mnohem vyšší, řádově 0.6-0.9 g/den u dětí a 1-3 g/den u dospělých, takže je nepravděpodobné, že by byly významně ovlivněny množstvím salicylátů konzumovaných potravou (dokonce i pokud sníme několik uncí potravin s nejvyšším obsahem salicylátů, získáme pár mg) a interakce mezi potravinami se salicyláty a léky obsahujícími ASA je tedy zanedbatelná.

Na druhou stranu interakce mezi potravinami se salicyláty (mg/100 g jedlé porce) a kumarinovými antikoagulancii není, protože jsou užívány v řádově stejných dávkách (2.5-5 mg/den), kromě toho že je zkoumáno a není zcela jasné, jak ASA potencuje účinek některých antikoagulancií a s tím související vedlejší účinek vnitřního krvácení, zejména krvácení do mozku a/nebo u starších osob, které jsou pak také nejvíce vystaveny opačnému trombotickému riziku .

dabigatran

Nedávno představený dabigatran je přímý inhibitor trombinu.

Podává se perorálně a nevyžaduje monitorování pomocí pravidelných kontrol INR nebo úpravy dávkování.

Jeho účinnost a bezpečnost byla stejná nebo lepší než u upravených dávek warfarinu u pacientů s nevalvulární fibrilací síní sledovaných po dobu alespoň dvou let v klinické studii.

Interakce s doplňky stravy a bylinnými léky

Mezi doplňky stravy, rostlinnými léky a perorálními antikoagulancii jsou možné lékové interakce:

zvyšují antikoagulační účinek: Ganoderma japonicum, šalvěj miltiorrhiza, ginkgo, mochna, česnek, třezalka, vrba bílá, tamarind;
snižují antikoagulační účinek: mučenka, jalovec, verbena officinale a ženšen.