FOAMed - řízení život ohrožujícího astmatu v EMS
Řízení astmatu ohrožujícího život na pohotovostním oddělení
Šestnáctiletá žena s těžkým astmatem v anamnéze je po týdnu respiračních příznaků, které se náhle zhoršily, přivedena na pohotovostní oddělení komunity. V letošním roce byla přijata do nemocnice čtyřikrát, včetně jedné návštěvy JIP. Její dechová frekvence je 16 a využívá každý pomocný sval, který má, ale zdá se, že nepohybuje příliš mnoho vzduchu. Ve skutečnosti jsou její plíce tiché k poslechu. Vypadá unavená a monitor ukazuje její životní funkce jako srdeční frekvenci 4, krevní tlak 45/140 a saturaci kyslíkem 99% ...
Můj přístup
Všichni víme ABC resuscitace, ale A není vždy první. Astma je problém dýchacích cest, který není problémem dýchacích cest. Pokud pacient dojde k zatčení, není důvod okamžitě intubovat. Přidání plastu do dýchacích cest jen zhoršuje situaci.
Okamžitým účinkem je zahájení kyslíku a bronchodilatancií. U těžce nemocného astmatu netrávím příliš mnoho času o debatách o jemnějších vědeckých dokumentech. Dejte albuterol (salbutamol pro většinu zemí) a ipratropium bromid. V těchto pacientech také držte nebulizéry.
- Kyslík: Astmatičtí pacienti obvykle nevyžadují mnoho doplňkového kyslíku. Aplikuji nosní hroty na každého, ale typicky přeskočte masku na obličej, protože to bude nahrazeno nebulizátorem. Samozřejmě nebulizujte kyslíkem.
- Albuterol (a hodně z toho): Dávky 5mg můžete dávat opakovaně nebo provádět kontinuální nebulizér při 10-20mg / hod. Nezáleží na tom, pokud dostanete co nejvíce beta-2 agonistů do plic.
- Ipratropium-bromid: 500mcg rozprášil každých 20 minut pro dávky 3 (nezastavujte albuterolový nebulizátor - mixujte dva dohromady)
Po spuštění kyslíku a bronchodilatancií začnou moje sestry hákovat pacienta k monitoru a umístit 2 IV. (K tomu často dochází současně, protože máme velký tým v resus. Pokud však pracujete s menším personálem, dávejte přednost léčbě dýcháním před IV.) V zásadě jsou všichni pacienti s těžkým astmatem dehydratováni a jsou také náchylní k hypotenzi přepnuto na přetlakovou ventilaci. Jakmile mám IV přístup, začnu bolus 20ml / kg mého oblíbeného krystaloidu.
Konečná léčba všech pacientů s astmatem je kortikosteroidy. EBM pitomci budou věčně mluvit o tom, že perorální a parenterální steroidy jsou rovnocenné, ale tito pacienti všichni dostávají své steroidy IV. Největší otázkou je načasování. Steroidům bude trvat minimálně 6 hodin, než budou mít znatelný účinek. Proto je nepravděpodobné, že vám pomohou v resus místnosti, ale čím dříve budou podány, tím dříve budou moci pracovat. U kriticky nemocných pacientů s astmatem mohou existovat jiné terapie, které je třeba upřednostnit před léky, které nezpůsobí okamžitý rozdíl. Místo toho, aby sestra měla za úkol získat steroidy, možná budete potřebovat léky RSI, IV tekutiny, vazopresory nebo pomoc s nastavením neinvazivní ventilace. Nejprve se zaměřte na terapie, které tomuto umírajícímu pacientovi pomohou okamžitě, ale dopřejte si dávku nitrožilních steroidů deska jakmile budete mít volnou minutu. Jakýkoli kortikosteroid by měl být v pořádku, jako je methylprednisolon 125 mg IV nebo hydrokortison 100 mg IV.
Konečná medikace, kterou udělám rutinně zahrnovat do řízení život ohrožující astma je magnézium. To může být sporné prohlášení a rozhodně nepoužívám hořčík u pacientů s astmatem, kteří aktivně neumírají, ale existuje jen málo důkazů a zdá se, že čím je nemocnější, tím větší je pravděpodobnost, že hořčík vám pomůže. Dávka síranu hořečnatého 2 gramů IV se opakuje až do doby 3 v první hodině.
Pokud se pacient s těmito léčbami první linie neuskutečňuje, považuji dvě léky druhé řady: epinefrin a ketamin.
Zdroj:
Pohotovostní léčba těžkého astmatu – First10EM
Přečtěte si také: