Parkinsonova nemoc: příznaky, příčiny a diagnostika

By Cristiano Antonino On 15. října 2022

Parkinsonova nemoc: v roce 1817 publikoval James Parkinson monografii nazvanou „Essay on the shaking parasy“

Jednalo se o první vědecký popis morbidního stavu, ve kterém byla zdůrazněna kombinace dvou protichůdných jevů, svalové paralýzy a třesu.

Od té doby se studie o této nemoci rozmnožily do té míry, že načrtly jednu z nejznámějších a nejhlubších neurologických nemocí v moderní medicíně, i když aspekty, zejména ty, které se týkají jejích příčin, zůstávají zdaleka nejasné.

Co je Parkinsonova nemoc

Podle současných znalostí je Parkinsonova nemoc primární degenerativní nervová porucha, tj. proces programované buněčné smrti (apoptózy), který postihuje určitý typ nervových buněk během života jedince.

Nervové buňky, jak většina lidí ví, jsou prvky, jejichž reprodukční schopnost se zastaví na konci nitroděložního vývoje a které zůstávají potenciálně životaschopné až do přirozené lidské smrti. Ve skutečnosti během života subjektu degeneruje velmi velké množství nervových buněk, takže přirozený průběh procesu stárnutí spočívá ve ztrátě velkých populací neuronů, čemuž se brání konsolidací synaptických okruhů (tj. spojení mezi nervových buněk) přeživších buněk.

Tato dvojí tendence, buněčná smrt a synaptická konsolidace, je nyní považována za strukturální základ procesů učení mozku během vztahového života, a proto jsou primární degenerativní onemocnění, jako je Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba nebo multisystémová atrofie, považována za účinek nerovnováha, kdy rytmus naprogramované buněčné smrti převažuje nad harmonií normálního globálního procesu stárnutí neuraxie.

Nervová buňka, která se nejvíce podílí na časné degeneraci během Parkinsonovy choroby, je dopaminergní buňka, tj. vylučující neurotransmiter zvaný dopamin charakterizovaný konkrétním načernalým pigmentem.

Nejvyšší koncentrace dopaminergních buněk se nachází v oblasti spodní bazální oblasti mozku (střední mozek, v laminární struktuře zvané černá substance) a jejíž rozšíření tvoří okruh s další vyšší oblastí mozku, nazývanou nucleus striatum.

Tento okruh (nigrostriatální) je součástí rozsáhlejšího spojení mezi mozkovými strukturami, souhrnně známými jako „bazální jádra“, které komplexním způsobem globálně řídí pohyby příčně pruhovaných, tedy „dobrovolných“ svalů.

Ve skutečnosti existuje několik variant primárních degenerativních onemocnění, které postihují dopaminergní buňky, s velmi odlišnými mechanismy as různými lokalizacemi ztráty neuronů.

Důvodem, proč je Parkinsonova choroba tak ‚slavná‘, je skutečnost, že její projevy jsou společné několika patologickým stavům, a proto se jako ‚parkinson‘ často označují i jiná degenerativní neurologická onemocnění, která přesně neodpovídají klasicky popsanému onemocnění. ; za druhé, všechny inzulty různé povahy, jako je zánět, trauma, intoxikace, nutriční nedostatky a především ischemické poškození spojené se zhoršením cévního stromu mozku, jsou potenciálně schopny napodobovat příznaky a symptomy Parkinsonovy choroby, jednoduše proto, že může zahrnovat stejné oblasti mozku. V tomto případě hovoříme o parkinsonismu, tedy o syndromech, které se částečně překrývají se syndromy degenerativního onemocnění, které je však v těchto případech definováno jako „sekundární“.

Jaké jsou příznaky Parkinsonovy choroby

Parkinsonova nemoc je převážně pohybová porucha. Onemocnění se zřídka objevuje před 30. rokem života.

Původní popis Jamese Parkinsona obsahuje tři základní rysy, které tvoří „klasickou triádu“:

klidový třes končetin (typicky rukou, s mimovolním pohybem připomínajícím gesto „počítání mincí“) s pravidelným rytmem (zcela přesně na 3 Hz) a téměř vždy převládajícím na jedné ze stran
ztuhlost svalových segmentů, jak na končetinách, tak na trupu; rigiditu pacient pociťuje jako „nemotornost“ v pohybech, ale častěji ji objektivně zjistí lékař, který posuzuje klidový svalový tonus při pasivní mobilizaci kloubů a zaznamenává typické držení zad při hyperflexi („camtokormické držení těla“)
hypoakineze, tj. celkové snížení nebo ztráta spontánní motility subjektu, která vykazuje generalizované snížení akcesorních pohybů (např. kyvadlové pohyby horních končetin při chůzi), ale především zřetelnou obtížnost iniciace motorických sekvencí zaměřených na exekutivní program. , od jednoduchého přechodu do stoje ze sedu k produkci gest s komunikačním významem. Hypokineze je pozorovatelem vnímána jako pomalost pohybu („bradykineze“) a jako nedostatek vlohy pro vztahová gesta.

Typicky se subjekt také zdráhá spontánnímu výrazu obličeje, pokud k tomu není výslovně vyzván.

Typická hypomimie s automatickou-úmyslnou disociací se projevuje ve stavu, kdy se pacient neusmívá vyprovokovaný vtipem, ale je schopen na povel vyvolat „zdvořilý úsměv“.

Pacient si je vědom svých pohybových obtíží, nese následky jak ve smyslu ztráty motorické autonomie, tak ve smyslu výrazové chudoby a v pokročilejších případech pociťuje pocit blokování neodolatelnou silou, zejména při odpočinku na lůžku.

Objektivně je pacient s neléčenou Parkinsonovou chorobou nebo ve stádiích onemocnění, kdy léčba zcela nebo částečně ztrácí svou terapeutickou účinnost, těžkým invalidou.

Kromě poruchy hybnosti s sebou Parkinsonova nemoc v různé míře přináší další dva patologické stavy

dysautonomie, tj. narušení nervové aktivity odpovědné za řízení vegetativních funkcí (především termoregulace, gastrointestinální činnost a kontrola kardiovaskulárních parametrů)
změněná nálada připomínající velkou depresivní poruchu, i když se s ní nekryje. Ve zvláště pokročilých případech může patologie postihnout kortikální oblasti mozku, což vyvolává stavy kognitivního poškození.

To je důvod, proč několik autorů hovoří o „Parkinsonově demenci“ jako o svébytné nozologické variantě.

Protože však existují i jiná neurodegenerativní onemocnění, která do určité míry „souvisejí“ s Parkinsonovou nemocí, u nichž je vznik demence mnohem časnější a výraznější (demence s Lewyho tělísky, progresivní supranukleární obrna, kortiko-bazální degenerace atd.), rozdíly mají tendenci vypadat křehce.

Vzhledem k tomu, že se jedná o chronické onemocnění, jehož stupeň degenerace v průběhu několika let (desetiletí) narůstá, jsou výše uvedené příznaky a symptomy náchylné k velkým variacím v průběhu času, částečně proto, že vyvozování lékových terapií je v současné době schopné výrazně změnit (k lepšímu, resp. horší) průběh patologických projevů a částečně proto, že každý subjekt má tendenci projevovat tři znaky klasické triády v jiné míře.

Existují pacienti, u kterých se třes nevyvine vůbec (nebo se rozvine až pozdě), stejně jako jiní projevují třes jako téměř jedinečný příznak onemocnění („tremorigenní varianta“).

Svalová ztuhlost (klinickými lékaři označovaná jako „plasticita“) a především hypokineze jsou stálejšími rysy, i když se mezi pacienty velmi liší.

Příčiny Parkinsonovy choroby

To, co bylo řečeno výše o definici Parkinsonovy nemoci, okamžitě naznačuje, že příčiny vlastní nemoci je třeba hledat ve vnitřních biomolekulárních procesech v příslušných buňkách.

V průběhu desetiletí byly vyvolány četné možné spouštěcí podmínky pro selektivní buněčnou degeneraci v neuronech sostanza nigra.

Patří mezi ně některé varianty familiární Parkinsonovy choroby, které lze počítat mezi geneticky podmíněná onemocnění s pozdním nástupem, jejichž vzácné, ale určité příklady byly nalezeny v různých populacích.

Vzhledem ke své vzácnosti však byly tyto popisy užitečnější při hledání konkrétních mutací v genech zapojených do molekulárních mechanismů degenerace dopaminergního neuronu než při vysvětlení jevů, které skutečně fungují ve většině případů Parkinsonovy choroby, tzv. posledně jmenovaný postrádá jakýkoli rozpoznatelný dědičný přenos. Jinými slovy, běžné onemocnění u lidí je, dokud se neprokáže opak, sporadické, tedy bez jakékoliv geneticky prokazatelné dědičnosti.

Totéž platí pro různé další patogenetické hypotézy, od těch založených na možných specifických toxicitách vyvolaných samotnými neurony (excitotoxicita), přes ty, které zahrnují látky z prostředí schopné selektivně urychlovat oxidoreduktivní jevy na membráně neuronů (oxidační stres), až po ty že předpokládají zánětlivé reakce namířené proti dopaminergním buňkám, reakce pravděpodobně spouštěné abnormálními interakcemi s vnějším prostředím.

Dnes máme jistě množství informací o charakteristických abnormalitách nalezených v buňkách postižených onemocněním: určité procesy buněčné degenerace jsou typické, i když ne výlučné, pro onemocnění (zejména Lewyho tělíska, konkrétní intracytoplazmatické inkluze); dynamické mutace spojené se specifickou poruchou dopaminergní neurotransmise jsou navíc základem involučních jevů ovlivňujících i ostatní neuronální populace zapojené do obvodů systému, a to až do bodu určení strukturálních změn v připojených mozkových systémech (nucleus caudate, globus pallidus thalamus, motorická kůra a asociativní kůra).

Pozorování získaná ze vzácných případů geneticky přenosných nemocí spolu s nálezy získanými na nižších obratlovcích jistě pomohla nastínit věrohodné modely produkce „nativních“ nemocí, což vedlo k identifikaci proteinových molekul specificky zapojených do produkce poškození neuronů. (např. alfa-synukleiny v Lewyho tělíscích).

Bohužel v současné době to ještě neumožňuje nastínit jasnou a nezpochybnitelnou kauzální cestu vysvětlující příčiny indukce Parkinsonovy choroby u jednotlivých pacientů, alespoň ne v termínech, které používáme např. k vysvětlení vztahu mezi Treponemou Pallidum infekce a rozvoj syfilis.

Celosvětově je toto onemocnění po Alzheimerově chorobě nejčastější primární neurodegenerativní onemocnění

V Itálii v současnosti trpí Parkinsonovou chorobou kolem 230,000 1 lidí; prevalence (počet postižených osob oproti zbytku populace v běžném roce) onemocnění je 2-60 % populace nad 3 let a 5-85 % populace nad XNUMX let.

Z každých 100,000 20 lidí na světě onemocní každý rok Parkinsonovou chorobou XNUMX jedinců.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

Průměrný věk nástupu příznaků je kolem 60 let, ale 5 % pacientů může mít formu s časným nástupem, s nástupem před 50. rokem života.

Podle epidemiologických studií provedených v Evropě a USA toto onemocnění postihuje muže 1.5–2krát častěji než ženy.

Doba trvání onemocnění, která se v zásadě shoduje s očekávanou délkou života (přežití), se drasticky zlepšila souběžně s užíváním léků na bázi L-dopy (předchůdce syntézy dopaminu, který v mozku postiženého chybí).

Ve skutečnosti v době před L-dopou některé klinické studie (1967) uváděly snížené přežití u pacientů s Parkinsonovou chorobou ve srovnání s běžnou populací, až 3násobné relativní riziko úmrtí.

Po zavedení L-dopy a do poloviny 1980. let však došlo k obratu tohoto trendu s četnými klinickými studiemi uvádějícími přežití dokonce srovnatelné s běžnou populací.

Diagnóza

„Kombinace“ průměrného věku nástupu kolem 60 let, kdy je jedinec často již nositelem variabilní akumulace patologických stavů, které mají tendenci poškozovat centrální nervový systém (komorbidita), spojená s mikroskopickým rozměrem (dokonce neviditelným). na neuroradiologická vyšetření) primárního neurodegenerativního poškození znamená, že diagnostika Parkinsonovy choroby zůstává pro lékaře jedním z nejobtížnějších testů.

Lékaři vyškolení v rozpoznávání poruch nervového systému, tedy neurologové, musí mít na paměti, že je jejich odpovědností rozpoznat ty klinické aspekty (především zmíněnou klasickou parkinsonskou triádu, někdy zastřenou jinými poruchami hybnosti), které prostřednictvím diagnostické formulace vést je k drastickému ovlivnění pacientova života zavedením složitého režimu farmakologických receptů, dietní prozíravosti a nové existenciální perspektivy, které dříve či později ohlašují potřebu zajistit si motorickou autonomii se stále větším organizačním a ekonomickým úsilím.

Přes enormní rozvoj diagnostických nástrojů zaměřených na onemocnění nervové soustavy za posledních 20 let (od klinické neurofyziologie po ikonografické a funkční neurozobrazení) se dosud neobjevil postup pro instrumentální objektivizaci Parkinsonovy choroby u živého.

V poslední době byl navržen selektivně senzitivní test mozkové scintigrafie na aktivitu dopaminergních neuronů bazálních jader (DaTSCAN), ale tento, stejně jako další pokročilé neuroradiologické přístupy (pozitronová emisní tomografie PET, magnetická rezonance MRI atd.), se ukázal jako užitečnější při rozlišování jednotlivých klinických aspektů v rámci omezených diagnostických hypotéz (např. zda lze třes připsat Parkinsonově chorobě nebo jiným neurodegenerativním patologiím) spíše než při vytváření samotného diagnostického aktu.

Zjednodušeně řečeno, dodnes není možné nahradit klinického neurologa přístrojem schopným stanovit diagnózu.

Namísto toho jsou instrumentální vyšetření nesmírně důležitá pro rozvoj znalostí o patologických jevech, které se vyvíjejí v průběhu onemocnění, a to jak z kvalitativního hlediska, tj. způsobů, jak patologie usuzuje na mechanismy nervového systému, tak z kvantitativního hlediska. , tj. stupeň patologického postižení, který lze vyjádřit prostřednictvím matematických pozorovacích parametrů.

Formulace správné diagnózy je naproti tomu zásadní podmínkou, zvláště je-li prováděna v časných stadiích onemocnění.

Opravdu víme, že pacienti, kteří jsou od počátku náležitě léčeni nejlepším terapeutickým přístupem, jsou ti, kteří budou mít v budoucnu lepší kvalitu života, a to jak proto, že budou mít celkově lepší odezvu na léky, které usnadňují obecnou motilitu, tak protože mnohé z používaných farmakologických, dietních a pracovních terapeutických pomůcek byly uznány jako částečně schopné zpomalit procesy degenerace dopaminergních neuronů.

Parkinsonova nemoc: prevence

V zájmu stručnosti a stručnosti zde uvádíme stručný výňatek z definic prevence Parkinsonovy choroby, které jsou k dispozici na webových stránkách italského ministerstva zdravotnictví: „Primární prevence má své pole působnosti na zdravé téma a jejím cílem je udržovat podmínky pohody. a vyhnout se výskytu onemocnění (…).

Sekundární prevence se vztahuje k pozdější fázi než primární prevence, intervenuje u subjektů, které jsou již nemocné, i když v rané fázi (…).

Terciární prevence se týká všech činností zaměřených na kontrolu a omezení komplexnějších výsledků onemocnění (…)“.

Z těchto tvrzení, ve světle toho, co již bylo řečeno o povaze a modalitách kontrakcí („etiopatogeneze“) a průběhu Parkinsonovy choroby, je zřejmé, že čím omezenější zůstává rozsah primární prevence, protože se jedná o onemocnění, jehož příčina není dosud známa, tím užitečnější budou vodítka pro sekundární a terciární prevenci.

Zmiňovali jsme se o zvláštních a neobvyklých stavech, kdy se Parkinsonova choroba vyskytuje jako následek určovaný určitými příčinami: nejdůležitější je možnost genetického přenosu Parkinsonovy choroby, což je spíše vzácná okolnost omezená na geograficky izolované rodiny charakterizované značným stupněm vnitřní - rodinná sexuální promiskuita.

Druhý kauzální stav s podobně ohraničenou difúzí a omezený postupnými sociálně-zdravotnickými intervencemi byl rozpoznán jako důsledek environmentální expozice konkrétním toxinům, které se většinou používají v průmyslu a zemědělství (paraquat, rotenon, 1-methyl-4-fenyl -1,2,3,6-tetrahydropyridin MPTP a příbuzné látky), tj. schopné téměř věrně reprodukovat patologický obraz obvyklé Parkinsonovy choroby, tedy sporadicky.

Další teoretické mechanismy, které se objevily v patogenezi onemocnění, jsou bohaté na detaily a odkazy na dobře prostudované molekulární jevy: regulační procesy oxidoreduktivních rovnováh probíhajících během neuronální aktivity, úloha modulace různých neurotransmiterů, mediátorů zánětu a samotné mechanismy apoptózy (programované buněčné smrti) identifikované působením molekulárních faktorů (alfa-synuklein) jsou všechny náznaky možného budoucího „průlomu“ v preventivní léčbě nejen Parkinsonovy choroby, ale i mnoha dalších primárních degenerativních onemocnění nervový systém.

Doposud se omezujeme na zkoušení různých hypotéz preventivní léčby (antioxidanty, „cytoprotektory“, modulátory zánětu mikroglií atd.), jejichž klinické výsledky se bohužel stále zdají příliš slabé, ne-li někdy diskutabilní.

Zcela jiné vyhlídky na úspěch se odvíjejí od oblasti sekundární prevence: šedesát let klinických zkušeností a farmakologického výzkumu přineslo, jak již bylo zmíněno, výrazné zlepšení schopnosti pacientů postarat se o sebe, alespoň motoricky (tj. převážně) projevy onemocnění.

Dnes kombinované použití různých „bodů útoku“ na synaptické procesy, které jsou základem dysfunkce neurotransmiterů (dopamin, ale také léky aktivní v okruzích kolaterálních k nigrostriatálnímu traktu), umožňuje „přenášet“ pacienty s onemocněním staršího věku. 20 let; Variabilita odpovědi na léčbu se dnes stále zdá být částečně spojena s jednotlivými biologickými faktory, které jsou více či méně permisivní (intermediární metabolismus, komorbidita), mnohem častěji jsou výsledkem větší či menší dovednosti terapeuta v dávkování a výběru toho nejužitečnějšího. kombinace léků v posloupnosti klinických jevů (které jsou velmi heterogenní), které charakterizují průběh onemocnění u jednotlivého pacienta.

V tomto ohledu nabývají na významu další aspekty, které nejsou přímo farmakologické, jako je strava, fyzická aktivita a společenská rekreace, v nichž se lékař může posunout do role „ředitele“ a dosáhnout někdy působivých terapeutických úspěchů.

Depresivní syndromy spojené s Parkinsonovou nemocí vyžadují další personalizovanou léčbu, často vyžadující konzultace mezi různými specialisty (neurology a psychiatry), dysautonomie představuje problémy, které se obtížně řeší, a naopak zahrnují další odborné sféry (kardiologie, gastroenterologie, endokrinologie) a možná kognitivní zhoršení může být dramatickým výsledkem, bohužel nevratným.

Tyto posledně jmenované prvky, které lze zasadit do sféry zájmu terciární prevence, se prolínají s různými kombinacemi věkem podmíněných patologií, především vaskulárních degenerativních onemocnění.

Na toto téma je dokonce zřejmé zopakovat fakt, že čím více lékařských dovedností dokáže věnovat pacientovi jako celku pozornost, tím větší bude jeho potenciál zmírňovat utrpení.