hpv-vaccino-cancro-utero Prolasso utero-vaginale

Uterovaginální prolaps: jaká je indikovaná léčba?

By Cristiano Antonino On 21. 2022

Uterovaginální prolaps je extrémně aktuální patologie, protože s prodlužujícím se průměrným věkem žen se s touto gynekologickou patologií potýká stále více žen.

Selhání podpůrných struktur ženského pohlavního aparátu vede k řadě problémů, které ovlivňují kvalitu života ženy

Ve skutečnosti prolaps způsobuje nepohodlí, když žena chodí, sedí nebo během pohlavního styku; zasahuje také do funkce močového měchýře a konečníku, což vede v prvním případě k inkontinenci moči, potížím s močením a opakovaným infekcím močových cest a ve druhém případě ke změně pohybu střev, jako jsou potíže s vyprazdňováním.

To vyžaduje nové povědomí o problému ze strany ženy a nový přístup ze strany gynekologa při posuzování charakteristik ženy s cílem určit nejvhodnější terapeutickou léčbu, která může být farmakologická, rehabilitační a/nebo chirurgická.

Terapeutický program však nemůže být stereotypní, ale musí být přizpůsoben, kvantifikovat objektivní entitu prolapsu a hodnotit především subjektivní význam poruch.

Je zřejmé, že mírný asymptomatický prolaps dělohy a pochvy by neměl být léčen chirurgicky, protože operace by mohla vést ke zhoršení kvality života a způsobit příznaky, které původně nebyly žádné.

Poté se zasáhne vhodnými léky nebo cvičením k obnovení svalové funkce pánevního dna, které je zásadní pro podporu pánevních útrob.

Operace dnes není věkově omezena: díky pokroku v perioperačních výkonech a anesteziologické technice podstupují operaci při invaliditě prolapsem i starší ženy, často nad 80 let.

Čtyři stupně uterovaginálního prolapsu

Uterovaginální prolaps je sestup dělohy a poševních stěn směrem dolů, spojený s močovým měchýřem a konečníkem.

V závislosti na rozsahu sestupu vnitřností se rozlišují čtyři stupně prolapsu:

1. stupeň: když je orgán stále obsažen ve vaginálním kanálu;

2. stupeň: když vyčnívá do poševního introitu;

3. stupeň: když vyčnívá mimo introitus;

4. třída: když je úplně venku.

Prolaps představuje jednu z nejčastějších patologií postihující ženy, protože více než 50 % z nich vykazuje deficit pánevní podpory a v 10–20 % z těchto případů jsou přítomny výrazné klinické příznaky.

Normálně jsou tyto pánevní vnitřnosti drženy ve své anatomické poloze dvěma typy podpěr; podpůrný systém, reprezentovaný svaly pánevního dna, zejména elevátorovým svalem řitního otvoru; a závěsný systém, tvořený pojivovou tkání endopelvické fascie, zejména kardinálními a uterosakrálními vazy.

Tyto podpory v průběhu života mohou být změněny traumatickými urážkami nebo buněčným stárnutím.

Uterovaginální prolaps: jaké jsou příčiny

Nejčastějšími příčinami uterovaginálního prolapsu jsou porod a menopauza.

Ve skutečnosti je prolaps častější u multipar, zatímco u nulipar je vzácný; navíc se objevuje hlavně po menopauze.

V případě porodu může během vypuzovacího období hlavička plodu ve svém postupu podél poševního kanálu způsobit léze jak svalových, tak pojivových struktur.

V období menopauzy, s ukončením funkční činnosti vaječníků, dochází k progresivní ztrátě kolagenu a elastických vláken, což má za následek oslabení fasciální podpory.

Kromě toho existují další faktory, které vedou k chronickému zvýšení břišního tlaku jako kašel, chronická zácpa, těžká pracovní aktivita.

Příznaky uterovaginálního prolapsu

Příznaky prolapsu souvisí se stupněm samotného prolapsu a liší se žena od ženy.

Nejčastěji hlášeným příznakem je pocit, že děloha a pochva padají dolů jako cizí těleso.

Pokud je přítomna cystokéla nebo rektokéla, jsou spojeny další obtíže.

Cystokéla způsobuje potíže s močením a často nutí ženu močit v polosedě, dokud nebude muset ručně přemístit výhřez, aby se mohla vymočit; jindy dochází k nedobrovolnému úniku moči při námaze; v jiných případech se může objevit nutkání na močení s inkontinencí nebo bez ní, časté denní a noční močení.

Rektokéla je téměř vždy asymptomatická, i když vysoký stupeň může způsobit určité potíže s vyprazdňováním, což nutí ženu přemístit rektokélu, aby se mohla vyprázdnit.

Často také žena uvádí problém při pohlavním styku, s bolestí nebo bez ní.

Močová inkontinence, pokud je přítomna, je nejzávažnější poruchou z hygienicko-sociálního hlediska.

Pro adekvátní terapeutický postup je zásadní rozlišovat mezi urgentní inkontinencí (IUS), tj. ztrátou moči po námaze, jako je kašel, kýchání apod., a urgentní inkontinencí moči, tedy ztrátou moči. po intenzivním nutkání močit.

Ve skutečnosti se stresová inkontinence obecně léčí v první řadě rehabilitací pánevního dna a teprve po jejím selhání chirurgickou korekcí (mini-slinging); urgentní inkontinence naproti tomu nemá chirurgickou indikaci, ale pouze léčebně-rehabilitační.

Ve zvláště složitých případech nebo u žen, které mají podstoupit operaci, je nutné další instrumentální zhodnocení pomocí urodynamického vyšetření, které nám umožňuje lépe charakterizovat močové funkce pacientky.

Konečně je důležité vzít v úvahu možnost stresové močové inkontinence, maskované prolapsem, který je nutné odhalit repozičními manévry samotného prolapsu při urogynekologickém vyšetření.

Přítomnost objemné cystokély ve skutečnosti určuje klečení močové trubice, které brání úniku moči při námaze a maskuje inkontinenci, ke které může dojít po chirurgické opravě prolapsu.

Léčba uterovaginálního prolapsu a rehabilitace pánevního dna

Cílem léčby uterovaginálního prolapsu je obnovit uspokojivou kvalitu života ženy.

Cíle terapie jsou v podstatě čtyři

odstranit příznaky
obnovit anatomii
obnovit normální funkci
zajistit trvalý výsledek.

Úkolem je dosáhnout těchto výsledků bez nutnosti chirurgického zákroku.

3 základní kroky, jak toho dosáhnout, jsou

rehabilitace pánevního dna kombinovaná s posturální rehabilitací;

lokální estrogenová terapie nebo velmi nedávno prasteron vaginálně u žen v menopauze;

použití nových silikonových pesarů, krychlových i kroužkových, pro ženy s uterovaginálním prolapsem nebo použití miskových pesarů s uretrální podporou pro ženy s prolapsem a přidruženým nebo maskovaným IUS.

Rehabilitace pánevního dna zahrnuje biofeedback, funkční elektrostimulaci a kinezioterapii

Biofeedback umožňuje ženě uvědomit si část těla, která je běžně neznámá (1 ze 2 žen nedokáže na povel koordinovaně pohybovat pánevním dnem).

Často při pokusu o kontrakci hýbe současně břichem, hýžděmi a adduktory: cílem Biofeedbacku je eliminovat antagonistické (břišní svaly) a agonistické (aduktory a hýždě) synergie.

A to tak, že se do pochvy zavede sonda a na břicho se zavedou dvě adhezivní elektrody: přístroj napojený na převodníky ukáže pacientce výsledek svalové kontrakce, takže se žena naučí oddělit perineální kontrakci od břišní.

V případech, kdy je malá kontrola svalů, lze použít funkční elektrostimulaci s cílem určit pasivní kontrakci svalů pánevního dna, kterou se pacient postupně učí ovládat.

Po dosažení uvědomění svalů pánevního dna přistupujeme k perineální kinezioterapii, která je základním kamenem rehabilitační terapie.

Pacientka se učí sérii svalových kontrakcí a relaxačních cvičení, které může provádět doma.

Rozhodující je, že žena pak používá pánevní dno pokaždé, když se musí namáhat, aby podepřela vnitřnosti pánve a napravila IUS spojený nebo nesouvisející s prolapsem.

Související příspěvky

Výdaje na zdravotnictví v Itálii: rostoucí zátěž domácností

11. 2024

Aviary Alert: Mezi vývojem virů a lidskými riziky

4. 2024

Den ve žlutém proti endometrióze

28. 2024

Naděje a inovace v boji proti rakovině slinivky břišní

27. 2024

S touto perineální péčí by měla být vždy spojena i posturální rehabilitace: u stojící ženy správný sklon pánve umožňuje výboj endoabdominálních sil do sakrální konkavity.

Při změně tohoto sklonu v důsledku jevu zvýšení nebo snížení fyziologické bederní lordózy se výsledný vektor endoabdominálních sil anteriorizuje a vytéká na uro-genitální hiát, slabé místo pánevního dna, což určuje subjekty, které již mají subklinické fasciální léze, progresivní sestup endopelvických útrob s výskytem nebo zhoršením uterovaginálního prolapsu a/nebo IUS.

U postmenopauzálních žen je pak zásadní použití lokálních estrogenů, které umožňují obnovení optimálního vaginálního trofismu, s vymizením suchosti pochvy a následného nepohodlí při pohlavním styku, výrazného zlepšení dráždivých poruch močení a vyřešení pocitu hmotnosti a objemu na počátku. prolapsy.

Nové terapeutické strategie

Ale inovací, která způsobila revoluci v terapeutické strategii u uterovaginálního prolapsu, jsou nové silikonové pesary ve tvaru kroužku nebo kostky.

V našem Urogynekologickém centru se díky používání těchto přístrojů podařilo snížit operační výkony o více než polovinu a v současnosti operujeme pouze ženy, které pesar odmítají, nebo ty, které přes několik pokusů s různými pesary neuspějí. mají uspokojivou obnovu kvality svého života.

Kostkový pesar se skládá ze silikonové kostky různých velikostí, kterou si pacient ráno zavede a večer vyjme.

Výhřez je problém spojený se stáním: když je žena v posteli, pesar nepotřebuje, protože výhřez zapadne zpět na místo.

Výhodou nočního odstranění je, že se eliminují drobné eroze spojené s přetrváváním pesaru v pochvě po dobu měsíců, ke kterému dochází u prstencového pesaru.

Ženám, které mají potíže s nasazením a sundáním kostkového pesaru, lze navrhnout silikonový kroužek, který lékař každých 6 měsíců vyjme a po 20-30denní přestávce znovu nasadí.

Ženy, které hlásí IUS s těmito pesary, mohou být léčeny uretrálními miskovými pesary, které eliminují uváděné nepohodlí.

Léčba pesary může trvat celý život bez jakýchkoli větších vedlejších účinků a může být použita v jakémkoli věku: umožňuje člověku vykonávat jakoukoli činnost, aniž by měl jakékoli nepohodlí spojené s prolapsem.

Chirurgická léčba uterovaginálního prolapsu

Je důležité vzít v úvahu, že nejlepších výsledků dosáhne integrace tří zmíněných metod (rehabilitace, estrogen a pesary) s kompletním obnovením kvality života.

Pokud jde o operaci, měla by být vyhrazena pouze pro selhání konzervativní léčby nebo pro ženy, které vyžadují operaci.

K léčbě uterovaginálního prolapsu je popsáno více než 120 operací s různými přístupy, vaginálními, laparoskopickými i robotickými, s často velmi variabilními výsledky a komplikacemi.

V naší škole se prolaps, který má být operován, léčí v 98 % případů vaginálně a pouze 2 % případů se řeší laparoskopicky (v podstatě velmi mladé ženy ve věku 35 až 50 let a/nebo chtějící zachovat dělohu) Dubuissonova operace (hysterocystoplastika s použitím titanizované polypropylenové síťky zavěšené „bez napětí“ z fascie šikmých svalů břicha.

Ke korekci totálního prolapsu je námi navrhovaná operace kolpohysterektomie minimálně invazivní technikou, uretrocystoplastika dle Lahodného modifikovaná Prolene Mesh, rektopexe Nicholsova typu a kolpoperineoplastika.

Díky tomuto typu operace, kterou provádíme již více než 20 let, s potřebným technologickým vývojem implementovaným v průběhu času, máme míru vyléčení u prolapsu kolem 90 % a u IUS spojeného nebo maskovaného prolapsem kolem 85 % .

Všechny nové chirurgické návrhy, ať už protetické nebo ne, laparoskopické nebo robotické, které se objevily během těchto 20 let, dosud nepřinesly lepší výsledky než tyto při průměrném sledování asi 10 let.

Rizika operací korekce uterovaginálního prolapsu jsou obecná rizika spojená s chirurgickými operacemi: anesteziologická, hemoragická, infekční, tromboembolická rizika a iatrogenní poranění močového měchýře, ureteru, střeva a rekta.

Kromě toho je třeba vzít v úvahu typická rizika operace prolapsu:

recidiva prolapsu, která se obvykle objeví po krátké době, kdy přetrvávají faktory, které způsobily její vznik;
abnormality močení: trvalá nebo výskyt močové inkontinence;
výskyt obstrukčních jevů nebo retence moči v případě nadměrné korekce (10-15% případů);
vzhled areflexního močového měchýře, často spojený s denervací močového měchýře;
poruchy pohlavního styku v důsledku ztráty vaginální schopnosti, což vede k dyspareunii.

Jaký přístup zvolit?

Léčba uterovaginálního prolapsu by měla být vždy konzervativní, také v souladu s naším známým aforismem „Primum, non nocere“.

Výsledky operace jsou v rukou odborníků velmi dobré, ale bohužel vždy zůstává určité nevyhnutelné značné procento možných komplikací a/nebo recidiv prolapsu.

S ohledem na totální absenci komplikací a vysokou míru vyléčení konzervativní léčby proto vždy doporučuji iniciální rehabilitační přístup, s tím spojené použití pesarů a lokálního estrogenu, je-li indikováno, vyhrazení operačního sálu pouze pro vybrané případy, kdy vůle pacienta nebo selhání pesarů vyžaduje chirurgickou odpověď.