Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Syndrom Trallod Anadlol (ARDS): therapi, awyru mecanyddol, monitro

By Cristiano Antonino On Mehefin 5, 2022

Mae syndrom trallod anadlol acíwt (felly'r acronym 'ARDS') yn batholeg resbiradol a achosir gan amrywiol achosion ac a nodweddir gan niwed gwasgaredig i'r capilarïau alfeolaidd sy'n arwain at fethiant anadlol difrifol gyda hypocemia rhydwelïol sy'n anhydrin â rhoi ocsigen.

Felly nodweddir ARDS gan ostyngiad yn y crynodiad o ocsigen yn y gwaed, sy'n gallu gwrthsefyll therapi O2, hy nid yw'r crynodiad hwn yn codi ar ôl rhoi ocsigen i'r claf.

Mae methiant anadlol hypoxaemig yn ganlyniad i friw ar y bilen alfeolaidd-capilari, sy'n cynyddu athreiddedd fasgwlaidd ysgyfeiniol, gan arwain at oedema rhyng-raniannol ac alfeolaidd.

ESTYNWYR, AWYRYDDION YSGYFAINT, CADEIRYDDION GWAGIO: CYNHYRCHION SPENCER AR Y BWTH DWBL YN ARGYFWNG EXPO

Mae triniaeth ARDS, yn sylfaenol, yn gefnogol ac yn cynnwys

trin yr achos i fyny'r afon a ysgogodd ARDS;
cynnal ocsigeniad meinwe digonol (awyru a chymorth cardiopwlmonaidd);
cymorth maeth.

Mae ARDS yn syndrom sy'n cael ei sbarduno gan lawer o wahanol ffactorau gwaddodi sy'n arwain at niwed tebyg i'r ysgyfaint

Ar rai o achosion ARDS nid yw’n bosibl ymyrryd, ond mewn achosion lle mae hyn yn ymarferol (fel yn achos sioc neu sepsis), daw triniaeth gynnar ac effeithiol yn hollbwysig i gyfyngu ar ddifrifoldeb y syndrom ac i gynyddu’r siawns y claf o oroesi.

Mae triniaeth ffarmacolegol o ARDS wedi'i anelu at gywiro'r anhwylderau gwaelodol a darparu cymorth ar gyfer gweithrediad cardiofasgwlaidd (ee gwrthfiotigau i drin haint a fasopressors i drin isbwysedd).

Mae ocsigeniad meinwe yn dibynnu ar ryddhau ocsigen digonol (O2del), sy'n swyddogaeth o lefelau ocsigen arterial ac allbwn cardiaidd.

Mae hyn yn awgrymu bod awyru a gweithrediad cardiaidd yn hanfodol ar gyfer goroesiad cleifion.

Mae awyru mecanyddol pwysedd diwedd-allan cadarnhaol (PEEP) yn hanfodol i sicrhau ocsigeniad rhydwelïol digonol mewn cleifion ag ARDS.

Fodd bynnag, gall awyru pwysedd positif, ar y cyd â gwell ocsigeniad, leihau allbwn cardiaidd (gweler isod). Nid yw'r gwelliant mewn ocsigeniad rhydwelïol o fawr o ddefnydd, os o gwbl, os yw'r cynnydd ar yr un pryd mewn pwysedd intrathorasig yn achosi gostyngiad cyfatebol mewn allbwn cardiaidd.

O ganlyniad, mae lefel uchaf y PEEP a oddefir gan y claf yn gyffredinol yn dibynnu ar swyddogaeth y galon.

Gall ARDS difrifol arwain at farwolaeth oherwydd hypocsia meinwe pan nad yw therapi hylif mwyaf posibl ac asiantau fasopressor yn gwella allbwn cardiaidd yn ddigonol ar gyfer y lefel benodol o PEEP sy'n angenrheidiol i sicrhau cyfnewid nwyon pwlmonaidd effeithlon.

Yn y cleifion mwyaf difrifol, ac yn enwedig y rhai sy'n cael system awyru mecanyddol, mae cyflwr o ddiffyg maeth yn aml yn arwain at ganlyniadau.

Mae effeithiau diffyg maeth ar yr ysgyfaint yn cynnwys: gwrthimiwnedd (llai o weithgarwch macrophage a T-lymffosyt), ysgogiad anadlol gwanedig gan hypocsia a hypercapnia, nam ar swyddogaeth syrffactydd, llai o fàs cyhyrau rhyngasennol a diaffram, llai o rym crebachu cyhyr anadlol, mewn perthynas â'r corff. gweithgaredd catabolaidd, felly gall diffyg maeth ddylanwadu ar lawer o ffactorau hanfodol, nid yn unig ar gyfer effeithiolrwydd cynnal a chadw a therapi cefnogol, ond hefyd ar gyfer diddyfnu o beiriant anadlu mecanyddol.

Os yw'n ymarferol, mae bwydo enteral (rhoi bwyd trwy diwb nasogastrig) yn well; ond os yw swyddogaeth berfeddol yn cael ei beryglu, mae angen bwydo parenterol (mewnwythiennol) i drwytho'r claf â digon o brotein, braster, carbohydradau, fitaminau a mwynau.

Awyru mecanyddol yn ARDS

Nid yw awyru mecanyddol a PEEP yn atal nac yn trin ARDS yn uniongyrchol ond, yn hytrach, yn cadw'r claf yn fyw nes bod y patholeg sylfaenol wedi'i datrys ac adfer swyddogaeth yr ysgyfaint digonol.

Mae prif gynheiliad awyru mecanyddol parhaus (CMV) yn ystod ARDS yn cynnwys awyru confensiynol 'dibynnol ar gyfaint' gan ddefnyddio cyfeintiau llanw o 10-15 ml/kg.

Yn ystod cyfnodau acíwt y clefyd, defnyddir cymorth anadlol llawn (fel arfer trwy gyfrwng awyru 'cynorthwyo-reolaeth' neu awyru gorfodol ysbeidiol [IMV]).

Rhoddir cymorth anadlol rhannol fel arfer yn ystod adferiad neu ddiddyfnu o'r peiriant anadlu.

Gall PEEP arwain at ailddechrau awyru mewn parthau atelectasis, gan drawsnewid ardaloedd yr ysgyfaint a siyniwyd yn flaenorol yn unedau anadlol swyddogaethol, gan arwain at well ocsigeniad rhydwelïol ar ffracsiwn is o ocsigen wedi'i ysbrydoli (FiO2).

Mae awyru alfeoli sydd eisoes yn atelectatig hefyd yn cynyddu gallu gweddilliol swyddogaethol (FRC) a chydymffurfiaeth yr ysgyfaint.

Yn gyffredinol, nod CMV gyda PEEP yw cyflawni PaO2 sy'n fwy na 60 mmHg mewn FiO2 o lai na 0.60.

Er bod PEEP yn bwysig ar gyfer cynnal cyfnewid nwyon pwlmonaidd digonol mewn cleifion ag ARDS, mae sgîl-effeithiau yn bosibl.

Gall llai o gydymffurfiad yr ysgyfaint oherwydd gor-ymlediad alfeolaidd, llai o ddychweliad gwythiennol ac allbwn cardiaidd, mwy o PVR, mwy o ôl-lwyth fentriglaidd dde, neu barotrauma.

Am y rhesymau hyn, awgrymir lefelau PEEP 'optimaidd'.

Yn gyffredinol, diffinnir y lefel PEEP orau fel y gwerth y ceir yr O2del gorau arno ar FiO2 o dan 0.60.

Nid yw gwerthoedd PEEP sy'n gwella ocsigeniad ond yn lleihau allbwn cardiaidd yn sylweddol yn optimaidd, oherwydd yn yr achos hwn mae O2del hefyd yn cael ei leihau.

Mae pwysedd rhannol ocsigen mewn gwaed gwythiennol cymysg (PvO2) yn darparu gwybodaeth am ocsigeniad meinwe.

Mae PvO2 o dan 35 mmHg yn arwydd o ocsigeniad meinwe is-optimaidd.

Mae gostyngiad mewn allbwn cardiaidd (a all ddigwydd yn ystod PEEP) yn arwain at PvO2 isel.

Am y rheswm hwn, gellir defnyddio PvO2 hefyd i benderfynu ar y PEEP gorau posibl.

Methiant PEEP gyda CMV confensiynol yw'r rheswm mwyaf cyffredin dros newid i system awyru gyda chymhareb gwrthdro neu anadlol / allanadlol uchel (I:E).

Ar hyn o bryd mae awyru cymhareb I:E gwrthdro yn cael ei hymarfer yn amlach nag awyru amledd uchel.

Mae'n darparu canlyniadau gwell gyda'r claf wedi'i barlysu a'r peiriant anadlu wedi'i amseru fel bod pob gweithred resbiradol newydd yn dechrau cyn gynted ag y bydd yr exhalation blaenorol wedi cyrraedd y lefel PEEP gorau posibl.

Gellir lleihau'r gyfradd resbiradol trwy ymestyn apnoea anadlol.

Mae hyn yn aml yn arwain at ostyngiad mewn pwysedd intrathorasig cymedrig, er gwaethaf y cynnydd mewn PEEP, ac felly'n arwain at welliant mewn O2del wedi'i gyfryngu gan gynnydd mewn allbwn cardiaidd.

Mae awyru pwysedd positif amledd uchel (HFPPV), osgiliad amledd uchel (HFO), ac awyru 'jet' amledd uchel (HFJV) yn ddulliau sydd weithiau'n gallu gwella awyru ac ocsigeniad heb droi at gyfeintiau neu bwysau ysgyfaint uchel.

Dim ond HFJV sydd wedi'i gymhwyso'n eang wrth drin ARDS, heb fanteision sylweddol dros CMV confensiynol gyda PEEP yn cael ei ddangos yn derfynol.

Astudiwyd ocsigeniad allgorfforol bilen (ECMO) yn y 1970au fel dull a allai warantu ocsigeniad digonol heb droi at unrhyw fath o awyru mecanyddol, gan adael yr ysgyfaint yn rhydd i wella o'r briwiau sy'n gyfrifol am ARDS heb ei roi i'r straen a gynrychiolir gan bwysau positif. awyru.

Yn anffodus, roedd cleifion mor ddifrifol fel na wnaethant ymateb yn ddigonol i system awyru confensiynol ac felly roeddent yn gymwys i gael ECMO, roedd ganddynt friwiau ysgyfaint mor ddifrifol fel eu bod yn dal i gael ffibrosis yr ysgyfaint ac nid oeddent erioed wedi gwella gweithrediad arferol yr ysgyfaint.

Diddyfnu awyru mecanyddol yn ARDS

Cyn cymryd y claf oddi ar y peiriant anadlu, mae angen canfod ei siawns o oroesi heb gymorth anadlol.

Mae mynegeion mecanyddol megis pwysau anadlol uchaf (MIP), cynhwysedd hanfodol (VC), a chyfaint llanw digymell (VT) yn asesu gallu'r claf i gludo aer i mewn ac allan o'r frest.

Nid yw'r un o'r mesurau hyn, fodd bynnag, yn darparu gwybodaeth am wrthwynebiad y cyhyrau anadlol i weithio.

Swyddi cysylltiedig

Gwariant ar iechyd yn yr Eidal: baich cynyddol ar aelwydydd

Ebrill 11, 2024

Rhybudd Adar: Rhwng Esblygiad Feirws a Risgiau Dynol

Ebrill 4, 2024

Diwrnod mewn melyn yn erbyn endometriosis

Mar 28, 2024

Gobaith ac Arloesi yn y Frwydr yn Erbyn Canser y Pancreas

Mar 27, 2024

Mae rhai mynegeion ffisiolegol, megis pH, cymhareb gofod marw i gyfaint llanw, P(Aa)O2, statws maethol, sefydlogrwydd cardiofasgwlaidd, a chydbwysedd metabolaidd asid-sylfaen yn adlewyrchu cyflwr cyffredinol y claf a'i allu i oddef y straen o ddiddyfnu o'r peiriant anadlu. .

Mae diddyfnu o awyru mecanyddol yn digwydd yn gynyddol, er mwyn sicrhau bod cyflwr y claf yn ddigon i sicrhau anadlu digymell, cyn tynnu'r canwla endotracheal.

Mae'r cam hwn fel arfer yn dechrau pan fo'r claf yn sefydlog yn feddygol, gyda FiO2 o lai na 0.40, PEEP o 5 cm H2O neu lai ac mae'r paramedrau anadlol, y cyfeiriwyd atynt yn gynharach, yn dangos siawns resymol o ailddechrau awyru digymell.

Mae IMV yn ddull poblogaidd ar gyfer diddyfnu cleifion ag ARDS, oherwydd mae'n caniatáu defnyddio PEEP cymedrol hyd nes y bydd yn cael ei ddileu, gan ganiatáu i'r claf ymdopi'n raddol â'r ymdrech sydd ei angen i anadlu'n ddigymell.

Yn ystod y cyfnod diddyfnu hwn, mae monitro gofalus yn bwysig i sicrhau llwyddiant.

Mae newidiadau mewn pwysedd gwaed, cynnydd yng nghyfradd y galon neu gyfradd resbiradol, llai o dirlawnder rhydwelïol ocsigen fel y'i mesurir gan ocsimetreg curiad y galon, a swyddogaethau meddyliol sy'n gwaethygu i gyd yn dynodi methiant y driniaeth.

Gall arafu graddol diddyfnu helpu i atal methiant sy'n gysylltiedig â blinder cyhyrau, a all ddigwydd yn ystod ailddechrau anadlu ymreolaethol.

Monitro yn ystod ARDS

Mae monitro rhydwelïol ysgyfeiniol yn caniatáu mesur allbwn cardiaidd a chyfrifo O2del a PvO2.

Mae'r paramedrau hyn yn hanfodol ar gyfer trin cymhlethdodau haemodynamig posibl.

Mae monitro rhydwelïol pwlmonaidd hefyd yn caniatáu mesur pwysau llenwi fentriglaidd dde (CVP) a phwysau llenwi fentriglaidd chwith (PCWP), sy'n baramedrau defnyddiol ar gyfer pennu'r allbwn cardiaidd gorau posibl.

Daw cathetriad rhydwelïol ysgyfeiniol ar gyfer monitro haemodynamig yn bwysig os bydd pwysedd gwaed yn disgyn mor isel fel bod angen triniaeth â chyffuriau fasoweithredol (ee dopamin, norepinephrine) neu os bydd gweithrediad ysgyfeiniol yn gwaethygu i'r pwynt lle mae angen PEEP o fwy na 10 cm H2O.

Mae’n bosibl y bydd angen gosod cathetr rhydweli pwlmonaidd a monitro haemodynamig hyd yn oed er mwyn canfod ansefydlogrwydd gwasgydd, fel bod angen arllwysiadau hylif mawr, mewn claf sydd eisoes mewn cyflwr cardiaidd neu anadlol ansicr, a monitro hemodynamig, hyd yn oed cyn bod angen defnyddio cyffuriau fasoweithredol. gweinyddwyd.

Gall awyru pwysedd positif newid data monitro haemodynamig, gan arwain at gynnydd dychmygol mewn gwerthoedd PEEP.

Gellir trosglwyddo gwerthoedd PEEP uchel i'r cathetr monitro a bod yn gyfrifol am gynnydd yn y gwerthoedd CVP a PCWP a gyfrifwyd nad yw'n cyfateb i realiti (43).

Mae hyn yn fwy tebygol os yw blaen y cathetr wedi'i leoli ger wal flaen y frest (parth I), gyda'r claf yn supine.

Parth I yw ardal yr ysgyfaint lle nad yw'n gilddrwg, lle mae'r pibellau gwaed yn fach iawn.

Os yw diwedd y cathetr wedi'i leoli ar lefel un ohonynt, bydd y pwysau alfeolaidd yn dylanwadu'n fawr ar werthoedd PCWP, ac felly byddant yn anghywir.

Mae Parth III yn cyfateb i'r ardal ysgyfaint mwyaf dadleuol, lle mae'r pibellau gwaed bron bob amser yn ymbellhau.

Os yw diwedd y cathetr wedi'i leoli yn yr ardal hon, ychydig iawn o effaith a fydd ar y mesuriadau a gymerir gan bwysau awyru.

Gellir gwirio lleoliad y cathetr ar lefel parth III trwy gymryd pelydr-X o'r frest rhagamcaniad ochrol, a fydd yn dangos blaen y cathetr o dan yr atriwm chwith.

Mae Cydymffurfiaeth Statig (Cst) yn darparu gwybodaeth ddefnyddiol am anystwythder yr ysgyfaint a wal y frest, tra bod cydymffurfiad deinamig (Cdyn) yn asesu ymwrthedd llwybr anadlu.

Cyfrifir Cst drwy rannu cyfaint y llanw (VT) â gwasgedd statig (llwyfandir) (Pstat) llai PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Cyfrifir Pstat yn ystod apnoea anadlol byr ar ôl anadl mwyaf posibl.

Yn ymarferol, gellir cyflawni hyn trwy ddefnyddio gorchymyn saib y peiriant anadlu mecanyddol neu drwy guddio llinell allanadlol y gylched â llaw.

Mae'r pwysedd yn cael ei wirio ar y manomedr awyru yn ystod apnoea a rhaid iddo fod yn is na phwysedd uchaf y llwybr anadlu (Ppk).

Mae cydymffurfiad deinamig yn cael ei gyfrifo mewn ffordd debyg, er yn yr achos hwn defnyddir Ppk yn lle gwasgedd statig (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Mae Cst normal rhwng 60 a 100 ml/cm H2O a gellir ei leihau i tua 15 neu 20 ml/cm H20 mewn achosion difrifol o niwmonia, oedema ysgyfeiniol, atelectasis, ffibrosis ac ARDS

Gan fod angen pwysau penodol i oresgyn ymwrthedd llwybr anadlu yn ystod awyru, mae rhan o'r pwysau uchaf a ddatblygwyd yn ystod resbiradaeth mecanyddol yn cynrychioli'r gwrthiant llif a geir yn y llwybrau anadlu a'r cylchedau awyru.

Felly, mae Cdyn yn mesur amhariad cyffredinol llif y llwybr anadlu oherwydd newidiadau mewn cydymffurfiaeth a gwrthiant.

Mae Cdyn normal rhwng 35 a 55 ml/cm H2O, ond gall gael ei effeithio'n andwyol gan yr un afiechydon sy'n lleihau Cstat, a hefyd gan ffactorau a all newid ymwrthedd ( broncoconstriction, oedema llwybr anadlu, cadw secretiadau, cywasgu llwybr anadlu gan neoplasm).