Anæstesi og allergiske reaktioner: faktorer, der skal tages i betragtning

By Cristiano Antonino On September 19, 2022

Allergiske reaktioner under anæstesi er sjældne, men har en betydelig dødelighedshyppighed. Allergiske reaktioner opstår generelt som en enkelt hændelse, men i en procentdel af tilfældene kommer de kliniske manifestationer igen flere timer efter den primære hændelse eller har et forlænget forløb ud over 24 timer

Almindeligvis kan allergiske reaktioner være af to typer: anafylaktiske reaktioner, som medieres af IgE-immunoglobuliner, og anafylaktiske reaktioner, som udløses af aktivering af komplementsystemet.

Førstnævnte involverer eksponering af et individ for et eksogent stof (antigen), der kan være af forskellig art, hvilket resulterer i produktionen af IgE-immunoglobuliner.

IgE reagerer med specifikke receptorer til stede i membranerne af mastceller og basofiler.

Efterfølgende eksponering af patienten for antigenet resulterer i interaktion med mindst to IgE-molekyler og en række enzymatiske og strukturelle modifikationer, der fører til frigivelse af mediatorer.

Den anden mekanisme involverer aktivering af komplementsystemet af eksogene stoffer (lægemidler, kontrastmidler) eller af endogene stoffer (tryptase) med formulering af anafylottoxiner, der direkte kan inducere degranulering af effektorceller med et klinisk billede af meget alvorligt anafylaktisk shock : anaphylotoksiner frigiver faktisk enorme mængder histamin.

Endelig er der en tredje mekanisme, der er uafhængig af både IgE og komplement, hvor stoffer som kontrastmidler, hyperosmolære opløsninger (mannitol, hypertoniske glukosater) og generel anæstetika selv er direkte i stand til at frembringe frigivelsen af de pågældende mediatorer.

Det centrale element fra et patogenetisk synspunkt er aktiveringen af mastceller.

Disse er en meget heterogen familie af celler, der indeholder adskillige molekyler såsom histamin.

Allergiske reaktioner, hvad er forekomsten ved anæstesi?

Allergiske reaktioner under generel anæstesi varierer i frekvens mellem 1/10,000 og 1/13,000 i forskellige lande og i forskellige tilfældeserier; i 3-9 % af tilfældene er de dødelige.

Mest berørt er voksne mellem 30 og 50 år, mest kvinder (kvinde/mand-forhold = 3-4:1).

Hyppigheden, hvormed forskellige lægemidler, der anvendes i generel anæstesi, fører til allergiske reaktioner, varierer i forskellige tilfælde.

Myorelaxanter er ansvarlige for mere end halvdelen af anafylaktoide reaktioner (op til 70%) efterfulgt af hypnotika, kolloide plasmaerstatninger, benzodiazepiner og opiater.

Latex, som er impliceret i mere end 10% af tilfældene, spiller en vigtig rolle i at bestemme disse reaktioner.

Allergiske reaktioner på curare er for det meste alvorlige, påvirker overvejende det kvindelige køn og er resultatet af både den ikke-specifikke frigivelse af mediatorer og overfølsomhedsmekanismen induceret af kvaternære ammoniumioner, antigene determinanter, der deles af alle medlemmer af denne klasse af lægemidler.

Hyppigheden og sværhedsgraden af anafylaksi til curare kan forklares med molekylets strukturelle karakteristika og den lette kontakt med kvaternære ammoniumioner i miljøet (latent erhvervet sensibilisering).

Stoffer, der indeholder kvaternære ammoniumioner, er faktisk til stede i øjendråber, antiseptiske midler, vaskemidler, konserveringsmidler til fødevarer og kosmetik.

Derfor muligheden for en reaktion selv ved den første bedøvelse.

Visse erhvervsgrupper (frisører, medicinsk og paramedicinsk personale, kemikere, fotografer) er i særlig risiko for sensibilisering.

Det er blevet dokumenteret, at 80 % af dem, der er sensibiliserede over for muskelafslappende midler, har specifikt IgE for disse lægemidler selv 14 år efter et chok.

Faktorer, der favoriserer anafylaktoide reaktioner under generel anæstesi omfatter

alder mellem 30 og 50 år
forekomst af det kvindelige køn;
andre intolerancer eller allergier over for lægemidler og fødevarer: ved curarisk shock er allergi over for penicillin konstateret og bekræftet ved intradermal test eller human basofile degranulationstest almindelig;
personer, der er intolerante over for NSAID'er, kan udgøre en øget risiko for anafylaktoide reaktioner efter at have taget lægemidler, der er i stand til at inducere histaminfrigivelse;
en fødevareallergi (banan, kiwi, avocado, kastanje) kan være forbundet med latexallergi
angst før anæstesi er blevet rapporteret som en risikofaktor;
atopi: dette er en faktor, som der endnu ikke er enstemmig enighed om. Atopi vurderes af mange til at være et befordrende terræn for den ikke-specifikke frigivelse af histamin, men nogle forfattere har konkluderet, at det atopiske terræn ikke er en god forudsigelse for ægte anafylaksi, og at den medicinsk-juridiske vægt, der tillægges denne faktor, er uberettiget. Bivirkninger af lokalbedøvelsesmidler har en forekomst på 6 %, men kun 1 % af disse opretholdes af overfølsomhedsmekanismen.

Hvordan manifesterer allergiske reaktioner på anæstesi sig klinisk?

Alvorlige allergiske reaktioner under anæstesi kan manifestere sig klinisk med nogle ret karakteristiske kliniske tegn, som er

rejerødt farvet erytem, som først rammer den øvre del af brystet og ansigtet og derefter generaliserer. Nogle gange er erytem kun mærkbart på injektionsstedet eller langs forløbet af den vene, der bruges til injektionen;
ødem, der påvirker strubehovedet, der forårsager dysfoni og åndedrætsbesvær hos den vågne patient, og svælget, der forårsager dysfagi. Ud over den klassiske ansigtslokalisering kan det påvirke tungen, luftvejene, hænderne eller generalisere; nogle gange kan det kun værdsættes ved opvågning, på niveau med øjenlågene eller læberne;
hypotension med takykardi til chokpunktet. Rytmeforstyrrelser opstår, og hjertestop er ikke en usædvanlig begivenhed. Takykardi kan betragtes som patognomonisk ved anafylaktisk shock;
voldsom hovedpine, bevidsthedstab, krampeanfald;
alvorlig bronkospasme indtil lungeødem. Hvis anæstesi allerede er blevet induceret, er der manglende evne til at ventilere patienten i en maske eller endda efter intubation;
sialoré, kvalme, opkastning, voldsom diarré og mavesmerter. Alle disse tegn er faktisk næppe synlige i anæstesiologien: nogle gange kan diarré først optræde ved opvågning.

Hvordan stilles en laboratoriediagnose?

Laboratorieundersøgelser kan være nyttige til at bekræfte den diagnostiske mistanke.

Da histamin kun har en halveringstid i blodet på et par minutter, er andre stoffer man skal kigge efter

tryptase, en protease indeholdt i mastceller; dets koncentration i blodet stiger fra 30 minutter til 4 timer efter den anafylaktiske reaktion, men kan også være til stede op til 12 timer efter den allergiske hændelse;
assay af C3 og C4;
urin methyl-histamin (et nedbrydningsprodukt af histamin) assay.

Hvordan behandles allergiske reaktioner på anæstesi?

Afbryd administrationen af det mistænkte lægemiddel
Administrer 100% ilt
Infunder krystalloide opløsninger op til 2 – 3 liter
Administrer adrenalin
Administrer antihistaminer
Hydrocortison
Beta 2 stimulanser
Theophyllin hvis der opstår refraktær bronkospasme
Inotroper i tilfælde af stød

Hvad skal man gøre hos patienter, der har haft en allergisk reaktion?

Der er stadig uløste spørgsmål såsom identifikation af risikogrupper, identifikation af de involverede stoffer og stoffer, der kan bruges med relativ ro i sindet, hvilken type bedøvelse, der skal foreslås.

Den såkaldte testsalveprocedure skal altid undgås, som ikke kun giver falske positive og falske negative, men også udsætter patienten for høje risici.

Det Italienske Selskab for Allergologi og Klinisk Immunologi har udviklet en protokol, som er en god operationel og videnskabelig reference at følge.

Det er vigtigt at indsamle anamnestiske oplysninger, som bør bekymre

tidligere allergiske reaktioner
anæstesiprotokol vedtaget;
samtidig brug af andre stoffer;
tidspunkt for indtræden af symptomer;
detaljeret beskrivelse af symptomer;
praktiseret behandling.

Diagnostiske tests, der skal udføres, når det virkelig er nødvendigt, kan udføres in vitro og in vivo.

IN VITRO-TEST

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

På nuværende tidspunkt præsenterer de nogle problemer for pålidelig diagnostik.

Til lokalbedøvelse findes der ikke noget laboratoriekit til påvisning af serumspecifikt IgE mod

disse stoffer.

I modsætning hertil er påvisning af specifikt IgE mod kvaternære ammoniumioner af muskelafslappende midler i øjeblikket mulig.

Analysen af serumtryptase og urin-methylhistamin er en værdifuld hjælp til at skelne mellem en mastcelledegranulationsreaktion og andre patogenetiske mekanismer, men giver naturligvis ingen mulighed for at identificere det molekyle, der er ansvarligt for den uønskede hændelse.

LIVETEST

De omfatter en hudtest ved skalære fortyndinger, som kan efterfølges af en tolerancetest karakteriseret ved administration af stigende mængder af lægemidlet.

Der har længe været debat om den forudsigelige værdi af præoperativ screening ved hjælp af hudtests til at identificere personer med risiko for en anafylaktisk reaktion, især med hensyn til muskelafslappende midler og latex.

De seneste data tyder på, at systematisk screening for muskelafslappende midler og latex ikke er tilrådeligt, men at det er meningsfuldt for latex i en udvalgt gruppe af udsatte personer (rygmarvsbrok-bærere, især udsat sundhedspersonale).

Manglen på pålidelige prædiktive metoder tyder imidlertid i "risiko"-tilfælde på implementering af profylaktiske foranstaltninger såsom valg af en passende anæstesiprotokol og præmedicinering.

Allergisk reaktion på anæstesi, kan der træffes profylaktiske foranstaltninger?

Der er ikke konsensus om, hvilken type profylakse der skal tages i tilfælde af patienter, der er i risiko for at udvikle en allergisk reaktion under anæstesi.

Mange ordninger er blevet foreslået, herunder denne nedenfor: