Ung kvinde med astmaanfald. Hun holder astma inhalator.

Ekstern, iboende, erhvervsmæssig, stabil bronkial astma: årsager, symptomer, behandling

By Cristiano Antonino On Juli 13, 2022

Bronkial astma er en obstruktiv lungesygdom karakteriseret ved tilstedeværelsen af diffus bronkospasme, der i mange tilfælde opstår som reaktion på adskillige typer af stimuli

Det typiske fund af bronkial astma er reversibiliteten af luftvejsobstruktion. Faktisk er patienten i intervallet mellem bronkospastiske episoder ofte asymptomatisk og kan endda udvise normal åndedrætsfunktion.

Når patienten præsenterer sig for et astmatisk anfald, der er resistent over for konventionel terapi, omtales denne patologiske tilstand som en astmatisk tilstand.

Selvom der er betydelig overlapning i klinisk symptomatologi, kan det være nyttigt at klassificere bronkial astma i to kategorier, ekstern bronkial astma og intrinsisk bronkial astma:

ydre bronkial astma: er karakteriseret ved tilstedeværelsen af bronkospasme, der opstår hos atopiske patienter (individer, der udviser en allergisk reaktion på eksponering for allergener), når de udsættes for miljøirriterende stoffer;
indre bronkial astma: det forekommer hos patienter, der lider af astmatiske anfald uden tegn på atopi.

Intrinsisk bronkial astma opstår oftest i barndommen, mens indre bronkial astma ofte begynder i voksenlivet.

Erhvervsmæssig astma

Udtrykket "erhvervsmæssig astma" bruges til at beskrive en bronkospasme, der udvikler sig som reaktion på et irritationsmiddel, der er til stede på arbejdspladsen.

Typisk bliver den syge asymptomatisk i perioder væk fra arbejde, såsom weekender eller ferier.

Stabil astma

Stabil astma er på den anden side den form for astma, der er til stede med samme intensitet i mere end fire uger, hvor den patient, der er disponeret for dette kliniske billede, ikke viser nogen tendens til en stigning i symptomer eller behov for medicin.

Omvendt defineres ustabil astma som astma, hvor patienten viser forværrede symptomer i forhold til de foregående 4 uger.

Årsager og risikofaktorer for ekstern bronkial astma

I nogle tilfælde af ydre bronkial astma er det muligt at forbinde begyndelsen af astmatiske symptomer til en specifik udløsende faktor; derfor er udtrykkene stress bronchial astma eller pollen bronchial astma ofte brugt.

En stor del af patienter med ydre bronkial astma kan vise astmatiske anfald udløst af forskellige allergener såsom husstøv, dyreskæl og visse fødevarer eller fødevaretilsætningsstoffer såsom sulfitter.

Udover allergener kan astmatiske anfald udløses af farmakologiske midler såsom betablokkere og aspirin, miljøforurenende stoffer som svovldioxid, oxidanter, fysisk anstrengelse, cigaretrøg og luftvejsinfektioner.

Patofysiologi af brochial astma

Ud over tilstedeværelsen af bronkospasme kan luftvejene hos en patient med bronkial astma være blokeret af ødem og overdreven sekretion.

Ofte har den astmatiske patient tykt og sejt slimet sekret, der forårsager tilstopning af de mere distale luftveje.

Manglen på ensartet lungeventilation forårsager så en ubalance mellem ventilation og perfusion (V/Q), som igen er ansvarlig for starten af hypoxæmi.

Til at begynde med hindrer luftvejsobstruktion udåndingsfasen, hvilket forårsager luftindfangning og progressiv hyperinflation af lungerne.

På grund af luftindfangning øges restvolumen på bekostning af vital kapacitet.

Kombinationen af øget luftvejsmodstand og lungehyperinflation fører til sidst til øget vejrtrækningsarbejde hos patienter med bronkial astma.

Symptomer og tegn

Astma viser sig i form af to forskellige stadier (astmatisk anfald og stationær fase) hver karakteriseret ved forskellige symptomer og tegn.

Symptomer, der almindeligvis opleves i den stationære fase (dvs. mellem angrebene) er:

hoste, især om natten
dyspnø (åndedrætsbesvær og åndedrætsbesvær);
følelse af sammensnøring i brystet;
let træthed.

Under et astmatisk anfald er symptomerne og tegnene:

svær dyspnø (alvorlig åndenød og åndedrætsbesvær);
hvæsen
meget intens følelse af sammensnøring i brystet;
hoste
manglende evne til at tale (åndenød);
takypnø (øget åndedrætsfrekvens);
takykardi (øget hjertefrekvens);
døsighed;
forvirring;
svimmelhed;
asteni (manglende styrke);
cyanose (blå læber og/eller fingre);
besvimelse.

Astmatiske anfald

forekomme relativt ofte;
ser ikke ud til at blive bedre over tid;
er værre i løbet af natten og de tidlige morgentimer;
de opstår som reaktion på en bestemt begivenhed, såsom fysisk aktivitet eller eksponering for allergifremkaldende stoffer, såsom støv eller pollen.

Diagnose af bronkial astma

Diagnosen er baseret på anamnese, fysisk undersøgelse og udførelse af forskellige tests og undersøgelser.

anamnese

Typisk klager patienter med et astmatisk anfald over trykken for brystet, vejrtrækningsbesvær, hvæsende vejrtrækning og/eller hoste.

Begyndelsen af disse symptomer kan være hurtig eller gradvis.

Når symptomer opstår hurtigt, kan de også forsvinde hurtigt efter passende behandling.

Selvom en ide om sværhedsgraden af det astmatiske anfald kan udledes af historien, er graden af dyspnø ikke i sig selv en pålidelig forudsigelse af sværhedsgraden.

Selvom tilstedeværelsen af dyspnø og hvæsende vejrtrækning kan tyde på bronkial astma, kan andre tilstande, såsom kongestiv hjertesvigt, bronkitis, lungeemboli og obstruktion af øvre luftveje, også vise lignende symptomatologi.

I mange tilfælde er det patientens alder, patologiske anamnese, fysiske undersøgelse og resultaterne af laboratorieundersøgelser og røntgen af thorax, der skal bekræfte den diagnostiske mistanke.

Objektiv undersøgelse

Den kliniske undersøgelse giver vigtige objektive oplysninger, der er nyttige til at bekræfte diagnosen og vurdere sværhedsgraden af obstruktionen.

Utilstrækkelig vurdering af patientens kliniske status kan være en fatal fejl, da det kan føre til utilstrækkelig behandling og klinisk kontrol.

Kliniske fund forbundet med bronkial astma omfatter:

takypnø;
brug af ekstra respirationsmuskler;
forlængelse af udåndingsfasen;
øget antero-posterior diameter af brystet;
tilstedeværelse af ekspiratoriske hvæser;
tilstedeværelse af interkostale fordybninger.

Sværhedsgraden af det astmatiske anfald antydes af den åbenlyse brug af de ekstra respirationsmuskler, tilstedeværelsen af en paradoksal puls, omfanget af takypnø og tilstedeværelsen af inspiratoriske og ekspiratoriske hvæser.

Brugen af de ekstra respirationsmuskler er sekundær til pulmonal hyperinflation, som ved at forårsage en fladning af mellemgulvet gør ventilationen mindre effektiv.

Forlængelsen af den ekspiratoriske fase opstår, fordi de intrapulmonale luftveje er blokeret, sænkes bevægelsen af luft ud af lungen.

Øget antero-posterior diameter af brystet forekommer i nærvær af luftindfangning og pulmonal hyperinflation.

Hvæsen hænger sammen med den hurtige luftstrøm i de forsnævrede luftveje, som får dem til at vibrere.

Respiratoriske tilbagetrækninger er relateret til den intermitterende nedtrykning af huden omkring brystkassen under hver inspiratorisk indsats.

De opstår, når et betydeligt fald i det intrapleurale tryk får huden, der ligger over brystvæggen, til at synke indad.

Det signifikante intrapleurale trykfald er også ansvarlig for reduktionen af trykket under inspiration (paradoksal puls).

Det er ikke ualmindeligt at observere, at patienten under et astmatisk anfald læner sig fremad, mens han fikserer sine hænder eller albuer på et nærliggende bord, da denne stilling giver en betydelig mekanisk fordel for de ekstra respirationsmuskler.

Andre undersøgelser

Ud over rutinemæssige perifere blodprøver kan andre undersøgelser og tests være nyttige, især røntgen, spirometri, bronkial provokationstest, hæmogasanalyse og test til at påvise allergi.

Røntgen af thorax er meget nyttig til at identificere tilstedeværelsen af komplikationer såsom lungebetændelse, atelektase eller pneumothorax.

I mangel af komplikationer viser røntgen af thorax typisk hyperinflation af lungefelterne, der er påvirket af den astmatiske proces.

Ved et astmatisk anfald er det typisk ikke muligt at udføre fuld lungefunktionstest, men det er dog indiceret at udføre en simpel spirometritest ved patientens seng.

Denne undersøgelse kan faktisk være nyttig til at vurdere omfanget af den obstruktive proces og reaktion på terapi.

Relaterede sider

Sundhedsudgifter i Italien: en voksende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellem virusudvikling og menneskelige risici

April 4, 2024

En dag i gul mod endometriose

Mar 28, 2024

Håb og innovation i kampen mod kræft i bugspytkirtlen

Mar 27, 2024

Måling af peak airflow og forceret ekspiratorisk volumen på 1 sekund (FEV1) er almindeligt anvendt til dette formål og er desuden let at vurdere, medmindre patienten er alvorlig dyspnoisk.

En maksimal luftstrøm på mindre end 100 l/minut eller en FEV1 på mindre end 1.0 liter tyder på tilstedeværelsen af alvorlig obstruktion.

Bronkial provokationstest er nyttige til at identificere graden af luftvejsreaktivitet hos patienter med symptomer, der er typiske for bronkial astma, men som viser normale fund på lungefunktionstests.

Metacholin er den forbindelse, der hyppigst anvendes i bronkial provokationstest, da det øger den parasympatiske tonus i luftvejs glatte muskler, hvilket forårsager bronkospasme.

Bronkial astmapatienter viser en mere end 20 % reduktion i FEV1 som respons på methacholin, mens raske forsøgspersoner viser ringe eller ingen respons. Læs mere:

Bronkial provokationstest med metacholin: udførelse, forberedelse, risici

Bronkial hyperreaktivitet: betydning, symptomer, diagnose og behandling

ABG'er er yderst nyttige til at vurdere sværhedsgraden af det astmatiske anfald, hvis bronkospasmen er så alvorlig, at patienten ikke kan udføre den forcerede ekspirationsmanøvre. Graden af hypoxi og
af tilstedeværende hyperkapni er en pålidelig guide til at vurdere sværhedsgraden af luftvejsobstruktion. Typisk falder paC02 med begyndelsen af det astmatiske anfald, hvorimod en normal eller øget paC02-værdi indikerer tilstedeværelsen af en mere alvorlig grad af obstruktion eller at patienten begynder at opleve respiratorisk træthed. Yderligere tegn på træthed omfatter takypnø, diaforese, paradoksal abdominal vejrtrækning, føleforstyrrelser og reduceret maksimal luftstrøm. Paradoksal abdominal vejrtrækning observeres som en indadgående bevægelse af bugvæggen under inspiration og er forbundet med forekomsten af diafragmatræthed. Læs mere: Arteriel hæmogasanalyse: procedure, fortolkning, er det smertefuldt?

Vigtigheden af en hurtig diagnose

Et vigtigt mål i vurderingen af et akut astmatisk anfald er relateret til effektiviteten af den kliniske undersøgelse.

Dette gælder altid på det medicinske område og endnu mere i tilfælde af astma: mange astmapatienter kræver øjeblikkelig behandling, så en erfaren læge vil være den, der er i stand til at udføre en effektiv og hurtig vurdering uden yderligere at forsinke starten af terapi.

En væsentlig del af vurderingen af astmaanfald er også at undgå brugen af unødvendige diagnostiske værktøjer, især når patienten lider akut: dette gør det muligt at starte behandlingen tidligere, undgå omkostninger for både patienten og NHS og undgå invasive og risikable undersøgelser, såsom bronkoskopi.

Behandling

Den indledende behandling bør rettes mod at opnå tilstrækkelig iltning, sikre bronkodilatation og reducere luftvejsbetændelse.

De fleste patienter, der lider af et akut astmatisk anfald, udvikler hypoxæmi sekundært til en V/Q-ubalance.

I nogle tilfælde vil hypoxæmien være alvorlig nok til at være livstruende, men kan næsten altid korrigeres ved tilstrækkelig iltbehandling.

Talrige lægemidler kan bruges til at opnå bronkodilatation og reducere luftvejsbetændelse, såsom beta2-stimulanter, xanthiner, parasympatholytika og steroider.

I de fleste milde tilfælde kan bronkospasme vendes ved brug af beta2-adrenerge stimulanser administreret aerosolalt.

Inhalerede beta-agonist bronkodilatatorforbindelser giver følgende fordele i forhold til oralt administrerede bronkodilatatorer: hurtigere indtræden af klinisk effekt, lavere dosiskrav, lavere forekomst af systemiske bivirkninger og bedre luftvejsbeskyttelse mod irriterende forbindelser.

Den mest almindelige administrationsmåde for bronkodilatatorer er at bruge præ-doserede inhalatorer (MDI), som er populære, netop fordi de er nemme at bruge.

Aerosol bronkodilatatorbehandling med small-volume nebulisatorer (SVN) er på den anden side nyttig hos de patienter, der ikke er i stand til at bruge MDI.

SVN-behandling ordineres oftest hver 4.-6. time, men under en alvorlig bronkospastisk krise kan den gives hyppigere, dog med tæt overvågning.

Endelig kan kontinuerlig bronkodilatator-nebuliseringsterapi vise sig nyttig, hvis astmapatienten ikke reagerer på konventionel behandling og er tæt på respirationssvigt.

Terapi med oral eller intravenøs theophyllin er indiceret til patienter, som ikke reagerer på behandling med aerosol beta-agonister, eller når astmaanfaldet er alvorligt.

Hvis patienten under et alvorligt akut astmatisk anfald ikke reagerer tilstrækkeligt på beta-agonister og intravenøs theophyllin, kan intravenøse kortikosteroider kombineres.

Den anti-inflammatoriske virkning af sidstnævnte kan dog tage flere timer at manifestere sig fuldt ud, så denne behandling bør startes så hurtigt som muligt, hvis det er nødvendigt.

Hvis konventionelle bronkodilatatorer ikke har den ønskede effekt, kan behandling med ipratropiumbromid desuden påbegyndes.

Lægen bør også undgå at give patienter visse lægemidler med et akut astmatisk anfald.

Beroligende midler kan faktisk udløse respirationssvigt og bør kun bruges, hvis patienten er intuberet og mekanisk ventileret. Inhalerede kortikosteroider, acetylcystein, natriumkromoglycat og aerosoler med højdensitetsstoffer kan forværre bronkospasme, da de har tendens til at irritere luftvejene.

Andre behandlingsmål omfatter behandling af luftvejsinfektioner, mukolyse og tilstrækkelig hydrering.

Hydration forbedrer patientens respiratoriske tilstand ved at fremme frigivelsen af sekret.

Gunstige prognostiske tegn omfatter forbedring af vitale tegn, pa02, lungeauskultation, sensorium og respiratorisk mekanik.

Da hver af disse parametre betragtet alene kan være forvirrende, er det altid bedst at vurdere flere parametre på én gang for at få et mere præcist billede af patientens respons på den aktuelle behandling.

Hvis patienten bliver træt på trods af behandling, er mekanisk ventilation påkrævet.

Beslutningen om at intubere og ventilere patienten kan være vanskelig, især når blodgasdataene er usikre.

I dette tilfælde vil den kombinerede brug af de kliniske fund, hæmogasanalytiske data og peakflowværdier beskrevet ovenfor og i det kliniske tilfælde nedenfor give de mest pålidelige data til vurdering af behovet for mekanisk ventilation.

Det ultimative mål med astmabehandling er at forhindre eller i det mindste reducere antallet af fremtidige anfald ved at reducere niveauet af luftvejsreaktivitet.

Når den akutte episode er gået, og patienten er kommet sig, er det derfor nødvendigt at vurdere sværhedsgraden af den underliggende astmatiske patologi.

Dette kan ske gennem omhyggelig anamnestisk indsamling, respiratoriske funktionstest og i udvalgte tilfælde provokerende tests.

Sidstnævnte er især nyttige ved vurdering af patienter med mistanke om erhvervsbetinget bronkial astma

Særlig nyttig til at sætte patienten i stand til at påtage sig en aktiv, selvstændig livsstil er uddannelse, som består i at undgå irriterende stoffer, bruge passende medicin og undgå deres bivirkninger.

I denne forbindelse identificerer de nuværende internationale retningslinjer for behandling af astma inhalerede kortikosteroider som hjørnestenen i den terapeutiske tilgang til astma.

Disse retningslinjer viser tendensen til at forbeholde brugen af 'korttidsvirkende' beta2-stimulanter til administration efter behov, og undgå deres kontinuerlige brug; i virkeligheden, mens denne tilgang kan være tilstrækkelig til at kontrollere den astmatiske sygdom i dens milde intermitterende former, er det i mildt vedvarende, moderat-alvorlige former nødvendigt at kombinere den regelmæssige administration af kortikosteroider som vedligeholdelsesterapi.

Den omhyggelige anvendelse af denne behandlingsprotokol ved vedligeholdelse reducerer ikke kun sværhedsgraden af astmatiske symptomer, men giver også patienten mulighed for at forbedre hans eller hendes livskvalitet; et af de vigtigste mål i behandlingen af reversibel bronkitis er således opnået.

Langtidsvirkende inhalerede beta2-stimulerende midler såsom salmeterol, der udøver en bronkodilaterende effekt på mindst 12 timer, er særligt velegnede til ledsagende steroider i vedligeholdelsesterapien; denne effekt er meget længerevarende end den af korttidsvirkende inhalerede beta2-stimulanter såsom salbutamol, som er karakteriseret ved en virkningsvarighed på kun 4-6 timer.

Langtidsvirkende beta2-stimulanter er en elektiv indikation i langvarig symptomatisk behandling af bronkospastiske tilstande, hvor de giver effektiv kontrol over dag- og nattesymptomer og overlegen beskyttelse mod anstrengelsesudløste symptomer.

Deres regelmæssige brug gør det også mindre nødvendigt at ty til 'korttidsvirkende' beta2-stimulanter, som ikke desto mindre bevarer deres terapeutiske rolle i behandlingen af den akutte episode.

Endelig hjælper brugen af natriumkromoglycat med at stabilisere mastceller, så de forhindres i at frigive stoffer med farmakologisk virkning, såsom histamin, der faktisk kan forårsage bronkospasme.

Træning af patienten i brugen af peak flow-vurderingsudstyr (autonom overvågning af graden af luftvejsobstruktion) kan være nyttig til at vide, hvornår man skal øge medicinindtaget og søge lægehjælp.