Anxiolytika und Beruhigungsmittel: Rolle, Funktion und Management mit Intubation und mechanischer Beatmung
Anxiolytika und Beruhigungsmittel umfassen Benzodiazepine, Barbiturate und verwandte Arzneimittel. Hohe Dosen können Benommenheit und Atemdepression verursachen, die mit Intubation und mechanischer Beatmung behandelt werden
Chronische Benutzer können ein Entzugssyndrom mit Erregung und Krämpfen haben, so dass die Abhängigkeit durch langsame Reduzierung mit oder ohne Substitution (dh mit Pentobarbital oder Phenobarbital) behandelt wird.
Die therapeutische Wirksamkeit von Anxiolytika und Beruhigungsmitteln ist gut belegt, aber ihre Nützlichkeit bei der Linderung von Stress und Angst ist wahrscheinlich auch der Grund, warum sie so oft missbraucht werden.
Zu den missbrauchten Anxiolytika und Beruhigungsmitteln gehören Benzodiazepine, Barbiturate und andere Drogen, die als Hypnoinduktoren eingenommen werden.
Pathophysiologie der Einnahme von Anxiolytika und Beruhigungsmitteln
Benzodiazepine und Barbiturate potenzieren die Gamma-Aminobuttersäure, indem sie an spezifischen Rezeptoren wirken, von denen angenommen wird, dass sie sich neben den Rezeptoren für Gamma-Aminobuttersäure befinden.
Der genaue Mechanismus dieses Potenzierungsprozesses ist unklar, kann aber mit der Öffnung von Chlorkanälen zusammenhängen, die einen hyperpolarisierten Zustand im postsynaptischen Neuron erzeugen, der die zelluläre Erregung hemmt.
Chronische Wirkungen hoher Dosen von Anxiolytika und Beruhigungsmitteln
Patienten, die hohe Dosen von Beruhigungsmitteln einnehmen, leiden häufig unter Denkschwierigkeiten, Sprach- und Verständnisverlangsamung (mit einem gewissen Grad an Dysarthrie), Gedächtnisverlust, eingeschränktem Urteilsvermögen, verringerter Aufmerksamkeitsspanne und emotionaler Labilität.
Bei empfindlichen Patienten kann sich schnell eine psychische Abhängigkeit von dem Medikament entwickeln.
Das Ausmaß der körperlichen Abhängigkeit hängt von der Dosierung und der Anwendungsdauer ab; zB kann Pentobarbital in Dosen von 200 mg/Tag, das über viele Monate eingenommen wird, keine signifikante Toleranz hervorrufen, aber 300 mg/Tag für > 3 Monate oder 500-600 mg/Tag für 1 Monat können ein Entzugssyndrom hervorrufen, wenn das Medikament abgesetzt wird.
Toleranz und Tachyphylaxie entwickeln sich unregelmäßig und unvollständig; daher können selbst bei gewohnheitsmäßigen Anwendern je nach Dosierung und pharmakodynamischen Wirkungen der Substanz erhebliche Verhaltens-, Stimmungs- und kognitive Störungen bestehen bleiben.
Es gibt einige Kreuztoleranzen zwischen Alkohol und Barbiturat und Nicht-Barbiturat-Anxiolytika und Beruhigungsmitteln, einschließlich Benzodiazepinen. (Barbiturate und Alkohol sind bemerkenswert ähnlich in Bezug auf Abhängigkeits- und Entzugserscheinungen und den chronischen Rausch, den sie hervorrufen).
Anwendung von Anxiolytika und Beruhigungsmitteln in der Schwangerschaft
Eine längere Anwendung von Barbituraten während der Schwangerschaft kann beim Neugeborenen zu einem Barbiturat-Entzug führen.
Die Anwendung von Benzodiazepinen in der Perinatalperiode kann auch ein neonatales Entzugssyndrom oder Toxizität (z. B. Apnoe, Hypothermie, Hypotonie) verursachen.
Phenobarbital erhöht das Risiko angeborener Fehlbildungen beim Fötus (1).
Referenzen zur Pathophysiologie
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Vergleichende Sicherheit von Antiepileptika während der Schwangerschaft: Eine systematische Überprüfung und Netzwerk-Metaanalyse von angeborenen Fehlbildungen und pränatalen Folgen. BMC Med 15 (1): 95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Symptomatik
Toxizität oder Überdosierung
Anzeichen einer fortschreitenden Intoxikation mit Anxiolytika und Sedativa sind verminderte Oberflächenreflexe, feiner seitlicher Nystagmus, leichte Abnahme der Aufmerksamkeit mit grobem oder schnellem Nystagmus, Ataxie, undeutliche Sprache und Haltungsinstabilität.
Zunehmende Toxizität kann Nystagmus bei Augenbewegungen nach vorne, Miosis, Benommenheit, ausgeprägte Ataxie mit Stürzen, Verwirrtheit, Benommenheit, Atemdepression und schließlich den Tod verursachen.
Eine Überdosierung eines Benzodiazepins verursacht selten Hypotonie, und diese Medikamente verursachen keine Arrhythmien.
Abstinenz
Wenn therapeutische Dosen von Anxiolytika und Beruhigungsmitteln abgesetzt oder unter ein kritisches Niveau reduziert werden, kann ein leichtes selbstlimitierendes Entzugssyndrom auftreten.
Nach nur wenigen Wochen der Anwendung können Versuche, das Medikament abzusetzen, die Schlaflosigkeit verschlimmern und Unruhe, Albträume, häufiges Erwachen und Anspannung in den frühen Morgenstunden hervorrufen.
Ein Benzodiazepin-Entzug ist selten lebensbedrohlich.
Zu den Symptomen können Tachypnoe, Tachykardie, Zittern, Hyperreflexie, Verwirrtheit und Krämpfe gehören.
Der Beginn kann allmählich erfolgen, da das Medikament lange im Körper verbleibt. Ein Absetzen in seiner schwersten Form kann bei Patienten auftreten, die Arzneimittel mit schneller Resorption und schnellem Abfall der Blutspiegel (z. B. Alprazolam, Lorazepam, Triazolam) angewendet haben.
Viele Benzodiazepin-Missbraucher waren oder sind starke Trinker, und ein verzögertes Benzodiazepin-Entzugssyndrom kann den Alkoholentzug erschweren.
Das Absetzen von Barbituraten in hohen Dosen verursacht ein plötzliches und möglicherweise lebensbedrohliches Entzugssyndrom, das dem Delirium tremens ähnelt.
Krampfanfälle treten manchmal auch nach einem angemessen verwalteten Entzug über einen Zeitraum von 1-2 Wochen auf.
Ohne Behandlung verursacht das Absetzen eines kurzwirksamen Barbiturats Folgendes:
- Innerhalb der ersten 12-20 h: zunehmende Unruhe, Zittern und Schwäche
- Bis zum 2. Tag: stärkeres Zittern, manchmal verstärkte tiefe Sehnenreflexe und verstärkte Schwäche
- An Tag 2 und Tag 3: Krämpfe (bei 75 % der Patienten, die ≥ 800 mg/Tag einnahmen), manchmal Progression zu epileptischem Zustand und Tod
- Tag 2 bis 5: Delirium, Schlaflosigkeit, Verwirrung, erschreckende visuelle und akustische Halluzinationen und oft Hyperpyrexie und Dehydration
Vergiftung mit Anxiolytika und Beruhigungsmitteln, Diagnose
Klinische Untersuchung
Die Diagnose einer anxiolytischen und sedativen Vergiftung erfolgt im Allgemeinen klinisch.
Bei einigen Arzneimitteln (z. B. Phenobarbital) können Arzneimittelspiegel gemessen werden, aber Krankenhauslabors können im Allgemeinen die Spiegel der meisten Hypnotika und Beruhigungsmittel nicht messen.
Benzodiazepine und Barbiturate werden im Allgemeinen in das routinemäßige qualitative immunchemische toxikologische Screening von Urin aufgenommen.
Der Nachweis von Arzneimitteln bei solchen Screening-Tests ändert jedoch in der Regel nichts an der klinischen Behandlung; Selbst wenn die Ergebnisse positiv sind, sollten andere mögliche Ursachen für die Symptome des Patienten ebenfalls ausgeschlossen werden, wenn die Patienten keine eindeutige Vorgeschichte der Einnahme von Sedativa-Hypnotika haben.
Behandlung
Unterstützende Therapie
Selten Flumazenil für Benzodiazepine
Manchmal Urinalkalisierung und/oder Aktivkohle für Barbiturate
Toxizität oder Überdosierung
Eine akute Vergiftung erfordert im Allgemeinen nichts weiter als eine Beobachtung, obwohl Atemwege und Atmung sorgfältig beurteilt werden sollten.
Wenn die Einnahme innerhalb von 1 h erfolgt ist, bleibt der Würgereflex erhalten und der Patient kann die Atemwege schützen; 50 g Aktivkohle können verabreicht werden, um die Resorption weiter zu reduzieren; Es wurde jedoch nicht gezeigt, dass diese Intervention die Morbidität oder Mortalität verringert.
Intubation und mechanische Beatmung sind selten erforderlich.
Der Benzodiazepin-Rezeptor-Antagonist Flumazenil kann schwere Sedierung und Atemdepression infolge einer Benzodiazepin-Überdosierung rückgängig machen.
Die Dosis beträgt 0.2 mg EV, verabreicht über 30 Sekunden; 0.3 mg können nach 30 Sekunden verabreicht werden, gefolgt von 0.5 mg alle 1 Minute für insgesamt 3 mg.
Sein klinischer Nutzen ist jedoch nicht gut belegt, da sich die meisten Personen nach einer Überdosierung von Benzodiazepinen nur mit einer unterstützenden Therapie erholen und Flumazenil gelegentlich krampfartige Anfälle auslöst.
Zu den Kontraindikationen für Flumazenil gehören die längere Anwendung von Benzodiazepinen (weil Flumazenil ein Entzugssyndrom auslösen kann), zugrunde liegende Epilepsie, das Vorhandensein von Krämpfen oder anderen motorischen Anomalien, eine gleichzeitige Überdosierung eines epileptogenen Arzneimittels (insbesondere trizyklische Antidepressiva) und Herzrhythmusstörungen.
Da viele dieser Kontraindikationen bei einer Überdosierung auf der Straße im Allgemeinen unbekannt sind, ist Flumazenil daher Patienten mit Atemdepression während eines medizinischen Eingriffs vorbehalten (dh wenn die Krankengeschichte eindeutig bekannt ist).
Wenn eine Phenobarbital-Überdosis diagnostiziert wird, kann die Alkalisierung des Urins mit einer Dosis Natriumbicarbonat seine Ausscheidung fördern.
Bei einer lebensbedrohlichen Überdosierung von Phenobarbital wird auch die Gabe von Mehrfachdosen an Aktivkohle erwogen.
Die Alkalisierung des Urins wird durch Zugabe von 150 mEq Natriumbicarbonat, verdünnt in 1 Liter D5W, und Infusion mit einer Rate von 1 bis 1.5 Litern pro Stunde erreicht.
Der Urin-pH-Wert muss für eine wirksame Alkalisierung so nahe wie möglich an 8 gehalten werden.
Entzug und Entgiftung
Ein schwerer akuter Entzug von Anxiolytika und Beruhigungsmitteln erfordert einen Krankenhausaufenthalt, vorzugsweise auf einer Intensivstation, und die Verwendung angemessener Dosen von Benzodiazepin-EVs.
Ein Ansatz zur Behandlung der Beruhigungsmittelabhängigkeit besteht darin, das Medikament nach einem strengen Zeitplan abzusetzen und gleichzeitig die Entzugserscheinungen zu überwachen.
Es ist oft besser, auf ein lang wirkendes Medikament umzusteigen, das sich leichter skalieren lässt.
Wie beim Alkoholentzug müssen Patienten, die einen Entzug von Anxiolytika oder Beruhigungsmitteln durchlaufen, engmaschig überwacht werden, vorzugsweise in einem Krankenhaus, wenn eine mittelschwere oder schwere Entzugsreaktion zu erwarten ist.
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