Arzt VS Paramedic: CPR, Wer macht es besser?
Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse zeigen, dass CPR von EMS-Ärzten geleitet ist mit verbesserten Raten von ROSC, Krankenhausaufnahme und Krankenhausentlassung im Vergleich zu CPR von Sanitätern in OOHCA-Patienten geführt
Bevor Sie diese Schlussfolgerungen zitieren, beachten Sie, dass diese Metanalisy mehrere und wichtige Einschränkungen hat:
- Zu diesem Thema gibt es keine RCT (und wird es wahrscheinlich auch nie geben), daher wurden nur prospektive und retrospektive Studien eingeschlossen
- Trotz der großen Anzahl (126,000-Patienten) kamen 90% der eingeschlossenen Patienten aus zwei großen Studien aus Japan, und es wurden keine Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die diese beiden Studien ausschlossen.
- Keine RCT bedeutet Auswahlverzerrung. Ein Beispiel: EMS-Arzt besetzt Krankenwagen die Fähigkeit haben, die Einleitung einer CPR für zwecklos zu erklären, was den Nenner des „potenziellen Herzstillstands“ im Sinne günstigerer Ergebnisse in mit Rettungskräften von Rettungskräften besetzten Krankenwagen beeinflusst haben könnte.
- Die geographische Verteilung von EMS-Systemen ist sehr variabel und wird oft von vielen historischen Faktoren beeinflusst, die alle die Ergebnisse dieser Meta-Analyse verfälscht haben könnten.
Trotz der erheblichen Einschränkungen liefert diese systematische Überprüfung die einzigen verfügbaren Belege für die Wirksamkeit von a Sanitäter versus EMS-arztbasiertes Notfallreaktionssystem für Herzstillstand vor dem Krankenhaus.
Was können EMS-Ärzte leisten, über die hinaus Sanitäter bereits beitragen?
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Es wurde gezeigt, dass es aufgrund der begrenzten Anzahl von invasiven Verfahren, die von EMS-Crews (wie Atemwegsmanagement, Trachealintubation usw.) bei außerklinischen Patienten durchgeführt werden, sehr schwierig ist, lebensrettende Fähigkeiten und einen Arzt zu erhalten oder zu erhalten Anwesenheit erhöht invasive Verfahren und Arzneimittelabgabe.
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Es wurde berichtet, dass die Anwesenheit von Ärzten während der Herz-Lungen-Wiederbelebung die Einhaltung der Richtlinien erhöht, was zu weniger Freisprechzeit während der Herz-Lungen-Wiederbelebung führt.
Einfluss der EMS-Arztpräsenz auf das Überleben nach kardiopulmonaler Reanimation außerhalb des Krankenhauses: systematische Überprüfung und Meta-Analyse
Hintergrund
Es gibt Hinweise darauf, dass eine EMS-arztgeführte kardiopulmonale Reanimation (CPR) beim außerklinischen Herzstillstand (OOHCA) mit verbesserten Ergebnissen assoziiert sein kann, randomisierte kontrollierte Studien sind jedoch nicht verfügbar. Ziel dieser Metaanalyse war es, den Zusammenhang zwischen EMS-Arzt- gegen Rettungssanitäter-geführte CPR und Überleben nach OOHCA.
Methoden und Ergebnisse
Studien, die EMS-Arzt- gegen Rettungssanitäter geführte CPR in OOHCA bis Juni 2014 wurden systematisch in MEDLINE, EMBASE und Cochrane Datenbanken durchsucht. Alle Studien mussten Überlebensdaten enthalten. Daten über Studienmerkmale, Methoden und Überlebensergebnisse wurden extrahiert. Aufgrund der hohen Heterogenität der Studien wurde ein Random-Effects-Modell für die Meta-Analyse verwendet (I 2 = 44%). Die Rückkehr des spontanen Kreislaufs [ROSC], das Überleben bis zur Krankenhauseinweisung und das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus waren die Ergebnismaße.
Von 3,385 potenziell förderfähigen Studien erfüllten 14 die Einschlusskriterien. In der gepoolten Analyse (n = 126,829) war die von einem EMS-Arzt geleitete CPR im Vergleich zur von einem Sanitäter gesteuerten CPR mit signifikant verbesserten Ergebnissen verbunden: ROSC 36.2% (95% -Konfidenzintervall [CI] 31.0 - 41.7%) gegenüber 23.4% ( 95% CI 18.5 - 29.2%) (Pooled Odds Ratio [OR] 1.89, 95% CI 1.36 - 2.63, p <0.001); Überleben bis zur Krankenhauseinweisung 30.1% (95% CI 24.2 - 36.7%) vs. 19.2% (95% CI 12.7 - 28.1%) (gepoolter OR 1.78, 95% CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); und Überleben bis zur Entlassung 15.1% (95% CI 14.6 - 15.7%) gegenüber 8.4% (95% CI 8.2 - 8.5%) (gepoolter OR 2.03, 95% CI 1.48 - 2.79, p <0.001).
Schlussfolgerungen
Diese systematische Überprüfung legt nahe, dass EMS-arztgeführte CPR bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses mit verbesserten Überlebensresultaten verbunden ist.
Stichwort:
Herzstillstand; Reanimation; Ergebnisse; Notfallmediziner; Sanitäter
Hintergrund
Die optimale Konfiguration des Rettungsdienstes (Emergency Medical Service, EMS) und die Personalausstattung für die kardiopulmonale Reanimation (CPR) außerhalb des Krankenhauses sind umstritten [1] -[3]. In einigen Ländern sind EMS-Ärzte ein wesentlicher Bestandteil der präklinischen EMS-Teams und werden oft in die schwersten Fälle, einschließlich Herzstillstand, entsandt. EMS-Ärzte haben eine spezielle Ausbildung in der Notfallmedizin erhalten, die oft über die aktuellen fortgeschrittenen kardiologischen Lebensunterstützungsstandards hinausgeht[1] -[7]. Trotz des intuitiven Reizes, EMS-Ärzte zu haben, die eine außerklinische Herz-Lungen-Wiederbelebung leiten, gibt es nur begrenzte Belege über den Einfluss einer ärztlich geführten HLW auf die Ergebnisse nach einem außerklinischen Herzstillstand (OOHCA). Studien, die die Wirkung verschiedener EMS-Systeme (dh EMS-arztbesetzte gegenüber nicht-ärztlich (paramedizinisch) behandelte Systeme) und ihre Auswirkungen auf das Überleben bei OOHCA-Patienten vergleichen, sind bekanntermaßen schwierig durchzuführen und daher begrenzt [1] -[3]. Interessanterweise zeigen fast alle groß angelegten Vergleichsstudien einen Überlebensvorteil in Verbindung mit einer EMS-arztgeführten CPR für OOHCA [2] -[5], [7].
Das Ziel dieser Studie war es daher, die vorhandenen Beweise zu vergleichen, die EMS-arztgeführte versus paramedizinisch geführte CPR und Überleben nach OOHCA vergleichen.
Methoden
Die Preferred Reporting Items für systematische Reviews und Meta-Analysen (PRISMA) [8] und Meta-Analyse von Beobachtungsstudien in Epidemiologie (MOOSE) Richtlinien [9] wurden in dieser Meta-Analyse verfolgt.
Suchstrategie
Wir führten eine Literaturrecherche für MEDLINE-, EMBASE- und Cochrane-Datenbanken für Studien durch, die bis Juni 2014 unter Verwendung der folgenden Suchbegriffe und Schlüsselwörter veröffentlicht wurden: PubMed: (Herzstillstand [mh] OR ((Herz [tw] ODER Herz [tw]) UND Festnahme [tw])) AND (präklinisch [tw] ODER präklinisch [tw] ODER out-of-hospital [tw] ODER "emerg * arzt *" [tw] ODER "prehosp * arzt *" [tw]) AND ( ALS [tw] ODER erweiterte Karte * Unterstützung * [tw] ODER erweiterte kardiologische Lebensunterstützung [mh] OR Wiederbelebung * [tw] ODER Reanimation [mh] ODER kardiopulmonale Reanimation [mh]). Die Suchstrategie basierte auf Kombinationen von medizinischen Schlagwortbegriffen und Textwörtern und war nicht auf eine bestimmte Sprache oder ein bestimmtes Erscheinungsjahr beschränkt. Elektronische Datenbanken wurden durchsucht - Cochrane Database for Systematic Reviews und Central Register of Controlled Trials (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) und EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - Handrecherchen in Zeitschriften, Übersichtsartikeln und Büchern wurden durchgeführt. Zusätzlich haben wir die Referenzliste jedes Artikels manuell überprüft. Der Schwerpunkt dieser Studie lag auf prospektiven klinischen Studien, und wir haben auch retrospektive Beobachtungs-Kohortenstudien analysiert.
Study Auswahl
Da keine randomisierten kontrollierten klinischen Studien zur Verfügung standen, haben wir in diese Meta-Analyse alle prospektiven und retrospektiven Beobachtungs-Kohortenstudien aufgenommen. Für die Aufnahme waren folgende Zulassungskriterien erforderlich: Beobachtungskohortenstudien; Vergleich zwischen EMS-arztgeführten und paramedizinisch geführten CPR; Überlebensdaten verfügbar; erwachsene Bevölkerung; und OOHCA. Artikel wurden berücksichtigt, wenn sie auf Englisch oder Deutsch veröffentlicht wurden. Für die Studie von Hagihara et al. [10], wählten wir nur die Propensity-Matched-Kohorte, um Selektionsverzerrungen zu reduzieren (n = 9231 EMS-arztbehandelter Herzstillstand versus 9231 paramedic-behandelter Herzstillstand).
Datenextraktion
Informationen über Stichprobenumfang, Studiendesign und Merkmale wurden aus den Artikeln sowie den folgenden Daten extrahiert: Patienten, die von EMS-Ärzten und Sanitätern behandelt wurden, Patienten, die eine Rückkehr zur spontanen Zirkulation (ROSC) erreichten, bis zur Krankenhausaufnahme überlebten, sowie 30-Tag Überleben. Die Überlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus war die primäre Ergebnisvariable. Wenn Daten zum Überleben bis hin zur Entlassung aus dem Krankenhaus nicht verfügbar waren, verwendeten wir ROSC und Krankenhausaufnahme als primäre Ergebnisse. Wir verwendeten 30-Tag-Überlebensdaten, wenn die Überlebensdaten nicht verfügbar waren.
statistische Analyse
Wir haben die Analyse mit der Software Comprehensive Meta-Analysis, Version 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA) durchgeführt. Risikokennzahlen und 95% -Konfidenzintervalle (CIs) wurden für jede Studie (neu) berechnet und sowohl in einem Modell mit festen Effekten als auch in einem Modell mit zufälligen Effekten zusammengefasst. Die umfassende Metaanalyse-Software verwendet die Methode der inversen Varianz zum Wiegen von Studien. Es können jedoch auch andere Methoden ausgewählt werden, z. B. Mantel-Haenszel. Die Ergebnisse unserer Metaanalysen unterschieden sich nicht zwischen den einzelnen Methoden. Die Heterogenität zwischen den Studien wurde von der Q und I2 Statistiken. Publikationsbias wurde mit dem Egger-Regressionstest getestet.
Die Ergebnisse
Die Literaturrecherche identifizierte 3153-Publikationen, die die Suchkriterien erfüllten. Die detaillierte Auswertung der Abstracts und vollständigen Artikel führte zu 14-Studien, die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllten (Abb. 1, Tabelle 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Die Qualität der eingeschlossenen Studien war variabel und die Heterogenität war hoch (I2 = 44%). Das Trichterdiagramm der eingeschlossenen Studien zeigt eine geringe Wahrscheinlichkeit einer Publikationsverzerrung (zusätzliche Datei) 1: Abbildung S1). Die Gesamtprobengröße war 126,829-Patienten mit Herzstillstand.
Tabelle 1. Merkmale der eingeschlossenen Studien mit Ärzten und Nicht-Ärzten (Sanitätern) bei der außerklinischen CPR
In der gepoolten Analyse war die von einem EMS-Arzt geleitete CPR im Vergleich zur von einem Sanitäter gesteuerten CPR mit signifikant verbesserten Ergebnissen verbunden. Die gepoolte Schätzung für ROSC für von einem EMS-Arzt geleitete CPR betrug 36.2% (95% CI 31.0–41.7%) und für Sanitäter 23.4% (95% CI 18.5–29.2%) (Pooled Odds Ratio (OR) 1.89, 95%) CI 1.36–2.63, p <0.001) (Fig. 2a; Zusätzliche Datei 1: Abbildung S2A). Die gepoolte geschätzte Überlebensrate für die Krankenhauseinweisung bei ärztlich gesteuerter CPR betrug 30.1% (95% CI 24.2–36.7%) und bei Sanitätern 19.2% (95% CI 12.7–28.1%) (gepoolte OR 1.78, 95) % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Feige. 2b; Zusätzliche Datei 1: Abbildung S2B). Die gepoolte geschätzte Überlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus betrug 15.1% (95% CI 14.6–15.7%) und für Sanitäter 8.4% (95% CI 8.2–8.5%) (gepoolte OR 2.03, 95) % CI 1.48–2.79, p <0.001; Feige. 2c; Zusätzliche Datei 1: Abbildung S2C).
Diskussion
Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse zeigen, dass CPR von EMS-Ärzten geleitet ist mit verbesserten Raten von ROSC, Krankenhausaufnahme und Krankenhausentlassung im Vergleich zu CPR von Sanitätern in OOHCA-Patienten geführt.
Diese Meta-Analyse umfasste internationale 14-Studien mit einer gepoolten Stichprobengröße von mehr als 126,000-Patienten. Zwei Studien aus Japan [10], [17] machten fast 90% der gesamten Stichprobengröße aus und hatten somit das größte Gewicht in der Metaanalyse. Da die einzelnen Studien in der Effektgrößenschätzung weitgehend konsistent waren, haben wir ohne diese beiden Studien keine Sensitivitätsanalysen durchgeführt.
Diese Studie schloss mehrere Studien aus, die über eine hervorragende Methodik verfügten, aber die rettungsärztliche geführte HLW nicht direkt mit der sanitätergeführten HLW verglichen, was ihre Verallgemeinerbarkeit beeinflussen könnte. In mehreren Studien leisteten Notärzte fortgeschrittene Lebenserhaltung, während Sanitäter nur durchführen durften grundlegende Lebenserhaltung ohne Verabreichung von Wiederbelebungsmedikamenten oder erweitertem Atemwegsmanagement. Auf der anderen Seite erlauben die meisten Länder, die über ein reines Rettungsdienstsystem für Rettungssanitäter verfügen, Rettungssanitätern einen nahezu identischen Umfang der präklinischen Praxis im Vergleich zu Rettungsärzten. Daher ist unklar, ob unsere Ergebnisse überwiegend die Überlegenheit der erweiterten Lebenserhaltung bei OOHCA gegenüber der grundlegenden Lebenserhaltung oder eine echte Überlegenheit der ärztlich geführten HLW zeigen. In der multizentrischen OPLAS-Studie (Ontario Prehospital Advanced Life Support Study) untersuchten Stiell et al. [21] direkt im Vergleich mit based Life Support für OOHCA verglichen und keinen positiven Effekt der fortgeschrittenen Lebenserhaltung durch Sanitäter auf das Überleben nach OOHCA gefunden. Diese Beobachtung würde gegen eine vorherrschende Wirkung von fortgeschrittener Lebenserhaltung gegenüber der grundlegenden Lebenserhaltung sprechen.
Diese Meta-Analyse hat mehrere Einschränkungen. Erstens bündeln Meta-Analysen vorhandene Evidenz und sind somit abhängig von der wissenschaftlichen Qualität der eingeschlossenen Studien. Typischerweise liefern Meta-Analysen von randomisierten kontrollierten Studien die stärksten und robustesten Beweise. In unserer Studie gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, die EMS-arztgeführte mit paramedizinisch gesteuerter CPR vergleichen und wahrscheinlich nie, da ganze Staaten und Länder ein bestimmtes EMS-System betreiben und Vermittlungssysteme sehr teuer sind. Trotz der nicht randomisierten Art der Studien in dieser Meta-Analyse enthalten [4], [5], [7], [10] -[20] scheint die Evidenz für eine EMS-arztgeführte CPR für OOHCA robust zu sein, da fast alle Studien einen ähnlich positiven Überlebenseffekt zeigten. Zweitens könnte die Auswahlverzerrung einzelne Studienergebnisse beeinflusst haben. In einigen UMS-Systemen wurden Rettungswagen mit EMS-Ärzten möglicherweise nicht in Fälle von OOHCA entsandt, die auf der Grundlage der Einschätzung einer Ambulanzbesatzung vor Ort unbrauchbar waren. Alternativ dazu haben EMS-Ärzte möglicherweise vor Ort festgestellt, dass die Einleitung der CPR nicht angemessen war, was den Nenner der "möglichen Herzstillstände" beeinflusst haben könnte. Dies hätte die Durchführung einer EMS-arztgeführten CPR auf OOHCA-Fälle mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reanimation begrenzt. Drittens ist die geographische Verteilung von EMS-Systemen sehr variabel und wird oft von vielen historischen Faktoren beeinflusst, die alle die Ergebnisse dieser Meta-Analyse verfälscht haben könnten.
Wenn die Ergebnisse dieser Metaanalyse stimmen - das heißt, EMS-arztgeführte CPR bietet Überlebensvorteil in OOHCA gegenüber der paramedizinisch geführten CPR - was können die Ursachen sein? Was können EMS-Ärzte leisten, über die hinaus Sanitäter bereits beitragen? Erstens wurde gezeigt, dass es aufgrund der begrenzten Anzahl von invasiven Verfahren, die von EMS-Crews (wie Atemwegsmanagement, Trachealintubation, etc.) bei außerklinischen Patienten durchgeführt werden, sehr schwierig ist, lebensrettende Fähigkeiten zu erhalten oder beizubehalten [22] -[25]. Selbst nach 150 Versuchen, die Luftröhre bei elektiven chirurgischen Patienten unter optimalen Bedingungen im Operationssaal zu intubieren, beträgt die Erfolgsrate beispielsweise nur 95% [26]. Im außerklinischen Bereich sind die Bedingungen jedoch im Allgemeinen schwieriger und führen zu einem anspruchsvolleren präklinischen Atemwegsmanagement [27], [28]. Auf der anderen Seite sind EMS-Ärzte oft Anästhesisten, die ihre Atemwegsfähigkeiten im Operationssaal beibehalten, während sie nur Teilzeit in der EMS-Medizin arbeiten. Zweitens wurde berichtet, dass die Anwesenheit von Ärzten während der CPR die Einhaltung der Richtlinien erhöht, was zu weniger Freisprechzeiten während der CPR führt [11].
Eine randomisierte kontrollierte Studie, in der eine EMS-arztgeführte versus einer paramedizinisch gesteuerte CPR verglichen wird, wird aus vielen Gründen nicht möglich sein. Daher bietet diese systematische Übersicht trotz der erheblichen Einschränkungen, die ohne weiteres anerkannt werden, den einzigen verfügbaren Beweis für die Wirksamkeit eines Notfallsreaktionssystems im Rettungsdienst im Vergleich zu einem EMS-Arzt für präklinischen Herzstillstand. Vielleicht gibt es Möglichkeiten für natürliche Experimente, wenn EMS-Systeme von Sanitätern zu EMS-Ärzten oder umgekehrt wechseln. Zusätzliche Analysen mit großen Registrierungsdaten können dazu beitragen, dieses Thema in Zukunft zu klären.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse dieser Meta-Analyse, dass eine CPR, die von EMS-Ärzten geleitet wird, mit einer verbesserten Überlebensrate verglichen mit einer paramedisch gesteuerten CPR bei OOHCA-Patienten assoziiert ist.
Abkürzungen
CI: Konfidenzintervall
CPR: Herz-Lungen-Wiederbelebung
EMS: Rettungsdienst
MOOSE: Meta-Analyse von Beobachtungsstudien in der Epidemiologie
OOHCA: Außerklinischer Herzstillstand
ODER: Odds Ratio
PRISMA: Bevorzugte Berichtselemente für systematische Reviews und Meta-Analysen
ROSC: Rückkehr der spontanen Zirkulation
Konkurrierende Interessen
Alle Autoren erklären keine Interessenkonflikte in Bezug auf das Thema dieses Manuskripts.
Autorenbeiträge
BWB, MB, JK und PN waren verantwortlich für das Studiendesign, die Datenbeschaffung und die Erstellung des Manuskripts. PN war für die statistische Analyse verantwortlich. Alle Autoren trugen zum Studienkonzept, der Interpretation kritischer Daten sowie zur Vorbereitung und Überarbeitung des Manuskripts bei. Alle Autoren lesen und genehmigen das endgültige Manuskript.