Management von lebensbedrohlichem Asthma in der Notaufnahme

Eine 16-jährige Frau mit schwerem Asthma in der Vorgeschichte wird nach einer Woche Atemwegsbeschwerden, die plötzlich viel schlimmer geworden sind, in Ihre Notaufnahme gebracht. Sie wurde in diesem Jahr viermal ins Krankenhaus eingeliefert, darunter ein Besuch auf der Intensivstation. Ihre Atemfrequenz beträgt 4 und sie benutzt jeden zusätzlichen Muskel, den sie hat, aber sie scheint nicht viel Luft zu bewegen. Tatsächlich schweigen ihre Lungen zur Auskultation. Sie sieht müde aus und der Monitor zeigt ihre Vitalwerte als Herzfrequenz von 45, Blutdruck von 140/99 und Sauerstoffsättigung von 60% an.

Mein Ansatz

Wir alle kennen die ABC der Reanimation, aber A kommt nicht immer zuerst. Asthma ist ein Atemwegsproblem und kein Atemwegsproblem. Wenn der Patient nicht verhaftet wird, besteht kein Grund zur sofortigen Intubation. Das Hinzufügen von Plastik zu den Atemwegen macht die Situation nur noch schlimmer.

Die sofortige Aktion ist, Sauerstoff und Bronchodilatatoren zu starten. Bei den schwer kranken Asthmatikern verbringe ich nicht zu viel Zeit damit, die feinstofflicheren Beweise der Medizin zu diskutieren. Geben Sie sowohl Albuterol (Salbutamol für die meisten Länder) als auch Ipratropiumbromid. Halten Sie sich auch an Vernebler bei diesen Patienten.

• Sauerstoff: Asthmatische Patienten benötigen normalerweise nicht viel zusätzlichen Sauerstoff. Ich benutze Nasenverschlüsse für alle, aber in der Regel überspringen Sie die Gesichtsmaske, weil es sowieso mit einem Vernebler ersetzt wird. Vernebeln Sie natürlich mit Sauerstoff.
• albuterol (und viel davon): Sie können 5mg-Dosen wiederholt verabreichen oder einen kontinuierlichen Vernebler bei 10-20mg / hr betreiben. Es ist nicht wirklich wichtig, solange Sie so viel Beta-2-Agonist in die Lunge wie möglich bekommen.
• Ipratropiumbromid: 500mcg zerstäubt alle 20-Minuten für 3-Dosen (stoppen Sie den Albuterol-Vernebler nicht - mischen Sie die beiden zusammen)

Nachdem Sauerstoff und Bronchodilatatoren gestartet wurden, fangen meine Krankenschwestern an, den Patienten an den Monitor anzuschließen und 2 Infusionen zu platzieren. (Dies geschieht häufig gleichzeitig, da wir ein großes Team in der Resus haben. Wenn Sie jedoch mit einem kleineren Personal arbeiten, priorisieren Sie die Atemmedikamente gegenüber der IV.) Im Wesentlichen sind alle Patienten mit schwerem Asthma dehydriert und neigen auch zu Hypotonie, wenn auf Überdruckbeatmung umgestellt. Ich beginne einen 20 ml / kg Bolus meines Lieblingskristalloids, sobald ich IV-Zugang habe.

Die definitive Behandlung aller Asthmapatienten ist Kortikosteroide. EBM-Nerds werden ewig darüber reden, dass orale und parenterale Steroide gleichwertig sind, aber diese Patienten bekommen alle ihre Steroide intravenös. Die größte Frage ist das Timing. Steroide brauchen mindestens 6 Stunden, um eine spürbare Wirkung zu zeigen. Daher werden sie dir wahrscheinlich nicht im Aufenthaltsraum helfen, aber je früher sie gegeben werden, desto früher können sie arbeiten. Bei einem schwer kranken Asthmapatienten kann es andere Therapien geben, denen gegenüber einem Medikament Vorrang eingeräumt werden muss, das keinen unmittelbaren Unterschied macht. Anstelle einer Krankenschwester, die mit der Beschaffung von Steroiden beauftragt wird, benötigen Sie möglicherweise RSI-Medikamente, IV-Flüssigkeiten, Vasopressoren oder Hilfe bei der Einrichtung einer nicht-invasiven Beatmung. Konzentrieren Sie sich zunächst auf die Therapien, die diesem sterbenden Patienten sofort helfen, aber erhalten Sie eine Dosis intravenöser Steroide Tafel sobald Sie eine freie Minute haben. Jedes Kortikosteroid sollte in Ordnung sein, wie Methylprednisolon 125 mg IV oder Hydrocortison 100 mg IV.

Das letzte Medikament, das ich will regelmäßig in das Management von lebensbedrohlichen Asthma gehören Magnesium. Das mag eine umstrittene Aussage sein, und ich verwende Magnesium bei Asthma-Patienten, die nicht aktiv sterben, sicherlich nicht, aber es gibt ein Minimum an Beweisen und es scheint, je kälter du bist, desto wahrscheinlicher ist Magnesium, um dir zu helfen. Die Dosis von Magnesiumsulfat ist 2 Gramm IV bis zu 3-Zeiten in der ersten Stunde wiederholt.

Wenn der Patient mit diesen First-Line-Therapien nicht verbessert, erwäge ich zwei Second-Line-Medikamente: Adrenalin und Ketamin.

Quelle:

Notfallmanagement bei schwerem Asthma – First10EM

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