Hisham A. Ben Lamin MD
Ο Edwin Tulloch Reid  MD
Ernest Madu  MD
Chiranjivi Potu  MD

Λέξεις-κλειδιά: Δοκιμασία άγχους, αρρυθμία, διάστημα LQT, SCD, Συγκοπή, Πρόωρος θάνατος.

Περίληψη - Από τα αρχεία ενός κύριου δημόσιου νοσοκομείου στην Τζαμάικα επιλέξαμε μια ομάδα 90 ασθενών που κατάγονται από αφροαμερικανική καταγωγή στην Καραϊβική, η ηλικία ήταν μεταξύ 40 και 60 ετών και φαινομενικά υγιή άτομα που πήγαν στο τεστ αντοχής στο διάδρομο για αποκλεισμό της ισχαιμικής καρδιάς Ασθένεια, η αιτία των ερευνών Syncope και Arrhythmia. Από αυτήν την ομάδα πήραμε εκείνους που έδειξαν κοιλιακές αρρυθμίες που προκαλούνται από άσκηση και μελετήσαμε τον επιπολασμό του διαστήματος Long QT σε αυτούς τους ασθενείς και τη σχέση με το τεστ στρες. Ο στόχος της μελέτης ήταν να αποδείξει όχι μόνο τη σχέση μεταξύ του άγχους της άσκησης και της επαγωγής των κοιλιακών αρρυθμιών, αλλά και τη σχέση αυτής της επαγόμενης αρρυθμίας και της παρουσίας μακρού διαστήματος QT και, τελικά, να προσελκύσει την προσοχή των Κλινικών που πραγματοποιούν τεστ στρες. και την εύρεση πολλαπλών ηλεκτροδίων του ΗΚΓ με κοιλιακά συμπλέγματα για να προχωρήσουμε και να αρχίσουμε να αναζητούμε την παρουσία μακρών διαστημάτων QT, ειδικά με ένα ιστορικό συναισθηματικών επιθέσεων που προκαλούνται από άσκηση ή οικογενειακό ιστορικό πρόωρων θανάτων. Αυτό θα βοηθήσει τους γιατρούς να λάβουν ταχεία δράση για να ξεκινήσουν προληπτικές θεραπευτικές μετρήσεις για να κατεδαφίσουν την αναμενόμενη ξαφνική καρδιακή ανακοπή που μπορεί να αναπτυχθεί σε αυτούς τους ασθενείς, ειδικά όταν κάνουν έντονη άσκηση ή άλλες καταστάσεις προδιάθεσης κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Μέθοδος - Επιλέξαμε από τα διαθέσιμα αρχεία 90 σχετικά νέους και φαινομενικά υγιείς ασθενείς, οι οποίοι είχαν πραγματοποιήσει μια προγραμματισμένη δοκιμή στρες (δοκιμή στρες στο διάδρομο) και εξετάσαμε τα αποτελέσματα του ΗΚΓ για να διαπιστώσουμε πόσα από αυτά είχαν προκαλέσει συχνά κοιλιακά πρόωρα κύματα ή έδειξαν συνοπτική ή συνοπική όπως επιθέσεις. Η ηλικιακή ομάδα ήταν μεταξύ 40 και 60 ετών, οι γυναίκες αντιπροσώπευαν την πλειοψηφία των ασθενών και όλοι οι ασθενείς ήταν αφροαμερικανικής καταγωγής. Όλοι οι ασθενείς με δευτερογενείς αιτίες παρατεταμένου διαστήματος QT αποκλείστηκαν (ιστορικά αρχεία), αποκλείσαμε άτομα με κοιλιακούς πρόωρους ρυθμούς ανάπαυσης και εκείνους που καπνίζουν τσιγάρα και καταναλώνουν αλκοόλ πιο συχνά. Ορίσαμε τον όρο «συχνές κοιλιακές παλμοί» ως: υπερβαίνουν τη διάμεση τιμή 1 κοιλιακού ρυθμού ανά 5.0 λεπτά άσκησης. Ήμασταν τυχεροί που αποκτήσαμε τα ΗΚΓ της προ-άσκησης, κατά τη διάρκεια της άσκησης και 6-10 λεπτά μετά την άσκηση. Οι μετρήσεις των διαστημάτων QT ελήφθησαν απευθείας από τις μηχανές ΗΚΓ και επιβεβαιώθηκαν χειροκίνητα χρησιμοποιώντας τον τύπο Bazett, λαμβάνοντας τις μεγαλύτερες σειρές ΗΚΓ, τη μεγαλύτερη τιμή, από τους μολύβδους II, V5 και V6 και ξεκινώντας από το QRS complex Q wave μέχρι το τέλος του το κύμα Τ όταν πηγαίνει στη γραμμή βάσης. Ο υπολογισμένος ορισμός του διορθωμένου παρατεταμένου διαστήματος QTc ήταν:> 450 ms σε άνδρες και> 460 ms σε γυναίκες.

Αποτελέσματα  - Από τους 90 ασθενείς που πραγματοποίησαν το τεστ άσκησης διάδρομου και έδειξαν ικανοποιητικά αποτελέσματα δοκιμής (έφτασαν το 85% του εκτιμώμενου καρδιακού ρυθμού που σχετίζεται με την ηλικία), 46 ασθενείς (51% του συνόλου) είχαν κοιλιακά συμπλέγματα πολλαπλών μολύβδου και από αυτούς τους 32 ασθενείς (69% των θετικών ευρημάτων) είχαν μακρά διαστήματα QTc και 20 ασθενείς από αυτούς (43% των θετικών ευρημάτων) είχαν συσχετισμένο ιστορικό συμπτωμάτων όπως συμπτωμάτων ή συγκοπτών. Μόνο 2 ασθενείς από αυτούς (4% των θετικών ευρημάτων) είχαν ιστορικό προ-ώριμης SCD στους συγγενείς πρώτου βαθμού. Είναι ενδιαφέρον ότι 31 ασθενείς (97% των θετικών ευρημάτων) με Long QTc διάστημα ήταν γυναίκες και μόνο 1 (3% των θετικών ευρημάτων) ήταν άνδρας. Το εύρος του διαστήματος QTc κυμαινόταν μεταξύ 470 ms και 500 ms και όλα ήταν με μεγάλο κύμα “T” δίνοντας μια πιθανή ένδειξη για την παρουσία του LQT 1 που συνήθως προκαλείται από έντονη άσκηση. Μόνο 3 γυναίκες ασθενείς (6.5% των θετικών ευρημάτων) είχαν εκφράσει πρόωρους ρυθμούς μετά την άσκηση. Κανένας από τους ασθενείς δεν εμφάνισε συμπτώματα όπως το Syncopal ή το Syncopal κατά τη διάρκεια ή μετά την άσκηση.

Συμπέρασμα - Η έντονη άσκηση μπορεί να προκαλέσει κοιλιακά σύμπλοκα σε ευαίσθητα άτομα, ειδικά σε εκείνους που ήδη έχουν ήδη παρατεταμένα διαστήματα QT (και οι τελευταίοι ήταν η αναμενόμενη αιτία επαγωγής των κοιλιακών συμπλεγμάτων) και οι γιατροί θα πρέπει να είναι προσεκτικοί σε αυτό το φαινόμενο που λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια των προσομοιώσεων ακραίων καταστάσεων προδιαθέτοντας έντονη άσκηση και πρέπει να επιλέξουν αυτούς τους ασθενείς εκείνη τη στιγμή για περαιτέρω προληπτική διαχείριση.
Πίνακας αποτελεσμάτων

Δεδομένα πληροφοριών	Αριθμός και πληροφορίες
Συνολικός αριθμός συμμετεχόντων ασθενών		Οι ενήλικες 90 αναφέρθηκαν για διαφορετικές ανάγκες για να εκτελέσουν δοκιμασία αντοχής στην άσκηση.
Ασθενείς με κοιλιακά σύμπλοκα		46 ενήλικες, σε ΗΚΓ πολλαπλών μολύβδου
Ασθενείς με μακρύ QT / QTc		Οι ενήλικες 32 με κοιλιακά σύμπλοκα.
Ασθενείς με ιστορικό πρόωρου οικογενειακού SCD.		Οι ενήλικες 2 (και οι δύο γυναίκες), σε συγγενείς πρώτου βαθμού.
Ασθενείς με κοιλιακούς ρυθμούς μετά την άσκηση.		3 θηλυκά.
Ιστορία syncopal ξόρκια		Το 20 των συνολικών ενηλίκων είχε θετικό ιστορικό οριστικής συγκοπής και τα υπόλοιπα με ιστορικό syncopal.
Ιστορία των torsades des pointes		Δεν ήταν δυνατή η ανίχνευση.
Σύνολο αρρένων		1 ενηλίκων (έξω από το θετικό 32 για μεγάλο χρονικό διάστημα QTc).
Σύνολο θηλυκών		31 ενήλικες (έξω από το θετικό 32 για μεγάλο χρονικό διάστημα QTc)
Ηλικιακή ομάδα		Η ηλικιακή ομάδα ήταν μεταξύ ετών 40-60.
Αγώνας			Όλοι οι ασθενείς προέρχονταν από την αφροαμερικανική προέλευση και ζούσαν στην περιοχή της Καραϊβικής.

 

 

 

Επίκτητες αιτίες διαστήματος LQT  - Υπάρχει ένας μεγάλος κατάλογος φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν παράταση του διαστήματος QT, μερικά παραδείγματα είναι: αδρεναλίνη (τοπική αναισθησία, έλεγχος σοβαρού άσθματος), ορισμένα αντιισταμινικά (όπως Hismanal, Benadryl και Seldane), ορισμένα αντιβιοτικά (Erythromycine, Septrin, Pentamidine) ), Καρδιακά φάρμακα όπως (Quinidine, Procainamide, Disopyramide, Sotalol, Ibutilide), Anti fungals (Ketoconazol, Fluconazol), Psychotropic φάρμακα (Tri cyclic αντικαταθλιπτικά, φαινοθειαζίνη παράγωγα, Haloperidol), φάρμακα απώλειας καλίου (Indapomide, anti emetics και αντιδιαμερές ). Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι επίσης σημαντικοί όπως: Γυναικείο φύλο, Υποκαλιαιμία, Μπραδυκαρδία, πρόσφατη μετατροπή AF, Καρδιακή αποζημίωση και Υποθερμία. Όλα τα παραπάνω εξαιρέθηκαν από τη μελέτη.

Το διάστημα του μακρού διαστήματος QT και οι κοιλιακές αρρυθμίες - Η παρουσία του διαστήματος LQT είναι ενδιαφέρουσα για τους κλινικούς ιατρούς, λόγω του κινδύνου δημιουργίας ξαφνικού θανάτου μέσω της επιτάχυνσης των Torsades. Αυτά τα Torsades θα κυμαίνονται από μικρά συμπτώματα όπως ζάλη και θα επεκταθούν σε πιο σοβαρά γεγονότα κατάσχεσης, συγκοπής και ξαφνικού θανάτου. Το συγγενές LQT συνήθως εκδηλώνεται πριν από την ηλικία των 40 ετών, κυρίως εμφανές στην παιδική ηλικία και στην εφηβεία. Οι άνδρες είναι λιγότερο υπεύθυνοι για την ανάπτυξη καρδιακών επεισοδίων λόγω μικρότερων διαστημάτων QT σε σύγκριση με γυναίκες, αγόρια και κορίτσια, ειδικά σε ομάδες LQT2 και LQT3. Ο κίνδυνος ξαφνικού θανάτου λόγω του Torsades είναι υψηλότερος στις πρώτες ώρες αφύπνισης (ειδικά τις πρωινές ώρες αφύπνισης), ο οποίος σχετίζεται με την ημερήσια φυσιολογική κορυφή του διαστήματος QT εκείνη τη στιγμή. Οι ασθενείς με διάστημα QT> 440 ms έχουν 2 έως 3 φορές αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο από εκείνους με διάστημα QT <440 κα. Το ποσοστό θνησιμότητας σε ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία με LQT κυμαίνεται από 1% έως 2% ετησίως. Η συχνότητα των καρδιακών επεισοδίων ήταν σημαντικά υψηλότερη μεταξύ των ατόμων με συγγενή LQT1 (63%) και LQT2 (46%) από ό, τι μεταξύ των ατόμων με LQT3 (18%). Είναι προφανές από διάφορες μελέτες ότι το φαινόμενο ξαφνικού θανάτου σε ασθενείς με διαστήματα LQT συχνά ξεκινά από ένα σκανδαλιστικό συμβάν, όπως βαριά σωματική άσκηση, αθλήματα όπως κολύμβηση, στέρηση ύπνου και θυμό. Αυτά τα γεγονότα τείνουν να συγκεντρώνονται σε οικογένειες ως συνάρτηση του γονότυπου. Η επίμονη σωματική άσκηση είναι πιο επιρρεπής να προκαλέσει καρδιακά επεισόδια σε ασθενείς με LQT1, ακουστικά ερεθίσματα σε ασθενείς με LQT2 και ανάπαυση και ύπνο σε ασθενείς με LQT3. Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με LQT περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια συγκοπής, αποτυχία ιατρικής θεραπείας, επιβίωση από καρδιακή ανακοπή, συγγενή κώφωση, θηλυκό σεξ, διάστημα QTc> 600 ms, σχετική βραδυκαρδία και ξαφνικό καρδιακό θάνατο σε μια οικογένεια μέλος πρώτου βαθμού σε νεαρή ηλικία.

Ερωτήσεις - Συζήτηση - Είναι μια σαφής ιδέα σε όλους τους κλινικούς ιατρούς ότι η έντονη άσκηση μπορεί να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες, αλλά δεν είναι ξεκάθαρη η ενδιαφέρουσα κλινική συνδυασμένη παρατήρηση της επίδρασης της επίπονης προσπάθειας (που εξετάζεται εδώ με δοκιμασία ακραίας καταπόσεως) και η επαγωγή των κοιλιακών συμπλεγμάτων την παρουσία παρατεταμένων διαστημάτων QT και πώς αυτό θα επιτρέψει στον ιατρό να ανιχνεύσει τη συσχέτιση και να ενεργήσει ανάλογα για να αποτρέψει το θανατηφόρο μελλοντικό συμβάν που μπορεί να συμβεί λόγω αυτού του συνδυασμού. Οι σημαντικές μελέτες που έγιναν προηγουμένως δεν ανέφεραν την συσχέτιση του τεστ αντοχής που προκαλεί κοιλιακές αρρυθμίες στο υπάρχον του παρατεταμένου διαστήματος QT άμεσα και αν αυτό είναι μια αιτία θνησιμότητας τελικού σημείου σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό ήταν εμφανές στις μελέτες που έγιναν από τους Morshedi-Meibodi et al, Baltimore Longitudinal Study, Mora et al και Jouven et al και άλλες που δημοσιεύονται σε διάφορα τεύχη του Καρδιολογία Εφημερίδα. Αυτή η μελέτη αποδεικνύει σαφώς την πρόκληση κοιλιακών αρρυθμιών από την παρουσία διαστήματος LQT με έναν μεσολαβητή που είναι μια επίπονη άσκηση. Στα κριτήρια ECG του 2014 που προτείνονται για τον έλεγχο αθλητών (κριτήρια Seatle), η παρουσία διαστήματος LQT είναι ένα από τα κριτήρια για πιθανό κίνδυνο εμφάνισης ξαφνικού θανάτου. Επίσης, τα κριτήρια του Seatle υποστηρίζουν έμμεσα τη μελέτη μας δίνοντας τις πληροφορίες ότι οι κοιλιακοί προ-ώριμοι ρυθμοί με 2 ή περισσότερους κοιλιακούς παλμούς ανά 10 δευτερόλεπτα είναι πιθανή αιτία ξαφνικού θανάτου (αύξηση 1.5 φορές). Η πρόκληση κοιλιακού εκτοπικού ρυθμού με την παρουσία διαστήματος LQT είναι γνωστοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη εγκεφαλικού επεισοδίου (περισσότερο από 1.5 φορές αύξηση του κινδύνου σε σύγκριση με άτομα που δεν έχουν αυτές τις ανωμαλίες). Η παράταση του QT σχετίζεται με μια αύξηση κατά δύο έως τέσσερις φορές στο θάνατο, συμπεριλαμβανομένων των Torsades και του ξαφνικού θανάτου. Όλα αυτά πρέπει να ειδοποιήσουν τον συνοδό γιατρό για αυτό το σημαντικό φαινόμενο και αυτός ή αυτή μπορεί να σώσει ενεργά τη μελλοντική ζωή αυτών των ευπαθών ατόμων, από την αλλαγή του τρόπου ζωής έως τα φάρμακα και μπορεί να περάσει από την εμφύτευση της ICD. Δεν θα ξεχάσουμε εδώ ότι οι γυναίκες επηρεάζονται ως επί το πλείστον βαρύνοντας τις γυναίκες ως άτομα με κίνδυνο ολόκληρης της ζωής για καρδιαγγειακές παθήσεις σε σύγκριση με τους άνδρες. Το άλλο ενδιαφέρον εύρημα ότι η παρουσία διαστημάτων LQT εδώ, είναι μεταξύ των ηλικιών μεταξύ 40-60 ετών, κάτι που δεν είναι συνηθισμένο, καθώς τα συγγενή διαστήματα LQT βρίσκονται σε παιδιά και εφήβους κάτω των 40 ετών.

Τελικά σύντομα σχόλια   - Πρόκειται για μια μικρή αναδρομική μελέτη που έγινε σε μια συγκεκριμένη κοινότητα της Καραϊβικής όπου υπάρχει μεγάλη συχνότητα διαστήματος LQT μεταξύ των ντόπιων κατοίκων της Τζαμάικα χωρίς αρκετές πληροφορίες (υποστηριζόμενες από μελέτες) σχετικά με αυτό το φαινόμενο. Παρατηρήσαμε την εμφάνιση συχνών κοιλιακών αρρυθμιών κατά τη διάρκεια δοκιμών άγχους άσκησης σε νεαρούς αθλητές και η Τζαμάικα έχει ένα μεγάλο άθροισμά τους και αποφασίσαμε να πραγματοποιήσουμε αυτήν τη μελέτη για να συσχετιστεί μεταξύ του υψηλού επιπολασμού των διαστημάτων LQT μεταξύ του πληθυσμού και της έντονης άσκησης που συνήθως από τη γενιά της Τζαμάικας. Τα δεδομένα του ασθενούς συλλέχθηκαν από ένα κύριο δημόσιο νοσοκομείο της Τζαμάικας κοντά στο Ότσο Ρίος, τη βόρεια πόλη της Τζαμάικα, και έδειξε υψηλή τάση στα σχετικά νεαρά άτομα που έκαναν δοκιμή άγχους άσκησης για παραγωγή απλών και πολύπλοκων κοιλιακών επιπλέον συστολών, τα τελευταία ήταν πιο διαδεδομένα στο άτομα με διαστήματα LQT και περισσότερα στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Αυτά τα άτομα με κοιλιακούς πρόωρους κτύπους λόγω διαστημάτων LQT αντιμετωπίζουν αναμενόμενες επικίνδυνες συνέπειες στο μέλλον τους για την ανάπτυξη καρδιακών ανακοπών, ιδίως εκείνων που είναι επαγγελματίες αθλητές ή σε χρόνια έντονη αθλητική πρακτική. Δυστυχώς, δεν υπήρχαν διαθέσιμες εγκαταστάσεις στην Τζαμάικα για τη διεξαγωγή γενετικών μελετών και για να μας δώσετε κάποιες πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τον γονότυπο κάθε καταγεγραμμένου διαστήματος QT, το οποίο θα μπορούσε να βοηθήσει πολύ στην πρόληψη και τη διαχείριση αυτού του ενδιαφέροντος φαινομένου. Απαιτούνται πιο εκτεταμένες και ευρείες μελέτες που περιλαμβάνουν διαφορετικές φυλές και εθνοτικές ομάδες για να υποστηρίξουν τη μικρή μας μελέτη. Σύντομα, θα διατίθενται οι Οδηγίες ESC για κοιλιακές αρρυθμίες και ξαφνικός καρδιακός θάνατος και θα υποστηρίξουν τα ευρήματα της μελέτης μας.

Ευχαριστίες

Η μελέτη μας δεν έδειξε καμία προφανή σύγκρουση συμφερόντων. Kingston, Τζαμάικα, Δυτικές Ινδίες 2014.

Πληροφορίες για τους συγγραφείς

1. Χισάμ Α. Μπεν Λάμιν  MD, κλινικός καρδιολόγος

Ο κύριος Συγγραφέας

1. e-mail hishambenlamin@gmail.com

Τηλ. 0034 626 701494

Διεύθυνση: Calle Ribera 9, 1-IZQ

Priego de Cordoba, 14800

Κόρδοβα, Ισπανία

Ο Edwin Tulloch Reid MD , Επεμβατική καρδιολόγος

2. e-mail etullochreid@gmail.com

Τηλ. 001 8769062106

Διεύθυνση: Ινστιτούτο Καρδιάς της Καραϊβικής

Λεωφόρος 28 Balmoral

Kingston 10

Τζαμάικα WI

Ernest Madu, MD, κλινικός καρδιολόγος

3. e-mail emadu@caribbeanheart.com

Τηλ. 001 8769062106

Διεύθυνση: Ινστιτούτο καρδιάς της Καραϊβικής

Λεωφόρος 28 Balmoral

Kingston 10

Τζαμάικα, WI

Chiranjivi Potu  MBBCH

4. e-mail chiranjivipotu@gmail.com

Τηλ. 001 8769062106

Διεύθυνση: Ινστιτούτο Καρδιάς της Καραϊβικής

Λεωφόρος 28 Balmoral

Kingston 10, Τζαμάικα WI

 αναφορές

1. Rogers GP, Ayanian JZ, Balady G, et αϊ. Αμερικανικό Κολέγιο Καρδιολογίας / Αμερικανική Ένωση Καρδιολογίας Κλινική Δυνατότητα Δήλωση για την Εξέταση Στρες. Κυκλοφορία 2000, 102: 1726-1738.

2. McHenry PL, Fisch C, Jordan JW, et αϊ. Οι καρδιακές αρρυθμίες παρατηρήθηκαν σε μέγιστη δοκιμασία άσκησης σε κλινικά φυσιολογικούς άνδρες. Am J Cardiol. 1972; 29: 331-336.

3. Frolkis JP, Pothier CE, Blackstone ΕΗ et αϊ. Συχνή κοιλιακή εκτομή μετά από άσκηση ως προγνωστικός παράγοντας θανάτου. Ν Engel J Med. 2003; 348: 781-790.

4. Partington S, Myers J, Cho S, et αϊ. Η διάδοση και η πρόγνωση της άσκησης προκαλούμενης κοιλιακής αρρυθμίας. Am Heart J .2003; 145: 139-146.

5. Busby MJ, Shefrin ΕΑ, Fleg JL. Η επικράτηση και η μακροπρόθεσμη σημασία των συχνών ή επαναλαμβανόμενων κοιλιακών εκτοπιών που προκαλούνται από την άσκηση σε προφανώς υγιείς εθελοντές. J Am Coll Cardiol. 1989; 14: 1659-1665.

6. Mora S, Redberg RF, Cui Υ κ.ά. Δυνατότητα δοκιμών άσκησης για την πρόβλεψη καρδιαγγειακού και παντορροϊκού θανάτου σε ασυμπτωματικές γυναίκες. JAMA .2003; 290: 1600-1607.

7. Jouven X, Zureik M, Desnos M, et al. Μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα σε ασυμπτωματικούς άνδρες με άσκηση - προκαλούμενη πρόωρη κοιλιακή αποπόλωση. Ν Engl J Med. 2000; 343: 826-833.

8. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW et αϊ. Οι κατευθυντήριες οδηγίες ACC / AHA για τις δοκιμές άσκησης: μια έκθεση της Αμερικανικής Ακαδημίας Καρδιολογίας / American Heart Association Task Force σχετικά με τις Κατευθυντήριες Οδηγίες. J Am Coll Cardiol 1997. 30: 260-311.

9. Colman N, Bakker Α, Linzer Μ, Reitsma JB, Wieling W, Wilde ΑΑ, Αξία της λήψης ιστορικού σε ασθενείς με συγκοπή: σε ποιον να υποψιαστεί το σύνδρομο του μακρού QT. Europace 2009; 11 (7): 937-43.

10.  Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο μακράς QT. Μια κυκλοφορία ενημέρωσης 1993 · 88 (2): 782-4.

11. MacCormick JM, McAlister Η, Crawford J, French JK, Crozier Ι, Shelling ΑΝ, et αϊ. Λανθασμένη διάγνωση του συνδρόμου του μακρού QT ως επιληψία κατά την πρώτη παρουσίαση. Ann Emerg Med 2009; 54 (1): 26-32.

12.  Chattha IS, Sy RW, Yee R, Gula LJ, Skanes AC, Klein GJ, et al. Χρησιμότητα του ΗΚΓ αποκατάστασης μετά από άσκηση: ένας νέος δείκτης για τη διάγνωση και τον γονότυπο του συνδρόμου μακράς QT. Καρδιακός ρυθμός; 7 (7): 906-11.

13.  Goldenberg Ι, Moss AJ, Peterson DR, McNitt S, Zareba W, Andrews ML, et αϊ. Παράγοντες κινδύνου για διακοπτόμενη καρδιακή ανακοπή και ξαφνικό καρδιακό θάνατο σε παιδιά με συγγενές σύνδρομο μακρού QT. Κυκλοφορία 2008; 117 (17): 2184-91.

14.  Casella Ο, Pavesi PC, Sangiorgio Ρ, et αϊ. Οι κοιλιακές αρρυθμίες που προκαλούνται από ασκήσεις σε ασθενείς με επουλωμένο MI.

15. Κριτήρια καθίσματος - Κριτήρια ECG για την προβολή των αθλητών.

 Hisham Α. Ben Lamin diΧισάμ Α. Μπεν Λάμιν  è distribuito con Licenza Creative Commons Attribuzione - Χωρίς εμπόριο - Όλα τα μοντέλα 4.0 Internazionale. Βάσει μιας εργασίας στο http://www.caribbeanheart.com/. Όλα τα δικαιώματα που παρέχονται στο τελικό περιεχόμενο της παρούσας άδειας μπορούν να διατεθούν δωρεάν http://www.caribbeanheart.com/.