Σε ένα δροσερό βράδυ φθινόπωρο, ένα ασθενοφόρο και η εταιρεία κινητήρων αποστέλλονται για να βοηθήσουν έναν άνδρα 44 ετών που έχει δυσκολία στην αναπνοή. Ο αποστολέας αναφέρει ότι ο ασθενής έχει ιστορικό άσθματος. Το ασθενοφόρο στελεχώνεται από EMT και a παραϊατρικό, και όλα τα μέλη της εταιρείας κινητήρων είναι EMTs. Κατά την άφιξη, βρίσκουν τον ασθενή που κάθονται σε έναν καναπέ στο σαλόνι με μια επεξεργασία νεφελοποιητή σε εξέλιξη. Το πλήρωμα αντιλαμβάνεται αμέσως ότι ο ασθενής είναι εξαιρετικά κουρασμένος και η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι επικείμενη.

Ο μοναδικός υπάλληλος της σκηνής αντιδρά γρήγορα και αρχίζει τη χορήγηση του οξυγόνου 100% και αλλάζει τον εκνεφωτή με αέρα αέρα του ασθενούς σε έναν νεφελοποιητή με οξυγόνο. Αρχίζει να χορηγεί λεβαλβουτερόλη (Xopenex) και ipratropium (Atrovent). Ωστόσο, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται και οι EMTs θεωρούν απαραίτητο να αρχίσουν να βοηθούν τις αναπνοές με μια συσκευή μάσκας βαλβίδων-βαλβίδας (BVM).

Ο παραϊακός ανοίγει την τσάντα των αεραγωγών και προετοιμάζεται να διασωθεί στον ασθενή. Ένας ενδοτραχειακός (ΕΤ) σωλήνας 8.0 mm επιλέγεται και αφαιρείται από τη συσκευασία και ελέγχεται και προετοιμάζεται το περίβλημα. Ο ασθενής μετακινείται στο πάτωμα και ο μηχανικός αερισμός συνεχίζεται. Τέλος, όταν είναι έτοιμος, ο παραϊατρικός τοποθετεί τον ασθενή και εισάγει το λαρυγγόσγος. Ο ασθενής αρχίζει να χτυπάει και φθάνει για το χέρι του παραϊατρικού. Ο παραϊατρικός αρπάζει τον σωλήνα ΕΤ και τον εισάγει στον αεραγωγό του. Κατόπιν κρατά τον σωλήνα στη θέση του, φουσκώνει τη μανσέτα και τα EMTs αφαιρούν τη μάσκα από το BVM και αρχίζουν να εξαερίζουν μέσω του σωλήνα ET.
Αμέσως, ο εμετός γεμίζει το σωλήνα και αρχίζει να διαρρέει. Ο ασθενής παραπέμπει γρήγορα τη μανσέτα και αφαιρεί τον σωλήνα ΕΤ. Η μάσκα αντικαθίσταται στη μονάδα BVM και ο ασθενής αερίζεται για περίπου ένα λεπτό. Στη συνέχεια, ο παραϊατρικός επιλέγει έναν δεύτερο σωλήνα ΕΤ, τον προετοιμάζει και κάνει μια δεύτερη προσπάθεια να διασωθεί ο ασθενής. Μόλις τοποθετηθεί ο σωλήνας, το EMTs αφαιρεί και πάλι τη μάσκα από το BVM και αρχίζει να αερίζεται τον ασθενή μέσω του σωλήνα ΕΤ.

Ένα EMT ακούει πάνω από το στήθος και την κοιλιά με ένα στηθοσκόπιο. Λέει ότι ακούει ήχους αναπνοής πάνω από το στήθος, αλλά δεν λέει τίποτα για την παρουσία ή την απουσία ήχων αναπνοής πάνω από την κοιλιά. Ένας ηλεκτροκαρδιογράφος με καπνογραφία συνδέεται με τον ασθενή. Το EMT που χειρίζεται την οθόνη δεν είναι σίγουρο πως να ρυθμίσετε τη συσκευή ώστε να μετρά την καπνογραφία κυματομορφής.

Περίπου ένα λεπτό αργότερα, το EMT δηλώνει: "Υπάρχει κάποιο πρόβλημα με την οθόνη." Ο παραϊατρικός χρήστης ελέγχει γρήγορα την οθόνη και ελέγχει εκ νέου την τοποθέτηση του σωλήνα ΕΤ. Λέει, "Φαίνεται ότι η οθόνη δεν λειτουργεί. Όμως, οι ήχοι της αναπνοής είναι καλόι, οπότε ας πάμε μπροστά και βάλουμε αυτόν τον τύπο στο νοσοκομείο. "Ο ασθενής μετά μεταφέρεται στο ασθενοφόρο και μεταφέρεται στο νοσοκομείο του Αγίου Ιωσήφ με μηχανικό εξαερισμό συνεχίζεται.
Κατά την άφιξή του στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΕΑ), ένας από τους υπαλλήλους επείγουσας ιατρικής αξιολογεί αμέσως τον ασθενή και ελέγχει τους ήχους της αναπνοής. Δεν ακούει τους ήχους της αναπνοής πάνω από το στήθος, αλλά ακούει τους γρυλούς ήχους πάνω από το στομάχι. Παίρνει λαρυγγοσκόπιο και απεικονίζει τον λάρυγγα. Παρατηρεί ότι ο σωλήνας ΕΤ βρίσκεται στον οισοφάγο. Στη συνέχεια αφαιρεί αμέσως τη μανσέτα, αφαιρεί τον σωλήνα και αναρροφά τον αεραγωγό. Ο μηχανικός αερισμός επαναλαμβάνεται και πάλι με ένα BVM.

Ο γιατρός φθάνει για ένα νέο σωλήνα ΕΤ και διασωματίζει τον ασθενή. Μόλις τοποθετηθεί ο σωλήνας, φουσκώνει τη μανσέτα και αρχίζει να αερίζεται τον ασθενή. Το χρώμα του ασθενούς βελτιώνεται γρήγορα και οι ήχοι της αναπνοής ακούγονται στο στήθος. Ο αισθητήρας καπνογραφίας εφαρμόζεται και μια κυματομορφή παρατηρείται αμέσως στην οθόνη, δείχνοντας την σωστή τοποθέτηση του σωλήνα ΕΤ. Μέχρι τη στιγμή αυτή, ο ασθενής βρίσκεται σε καρδιακή ανακοπή.

Ανανεωτικές προσπάθειες ξεκινούν και συνεχίζονται για περίπου μία ώρα. Παρέχονται πολλαπλά φάρμακα και άλλες θεραπείες. Ωστόσο, ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται και προφέρεται νεκρός περίπου 57 λεπτά μετά την άφιξή του στην ΕΔ.

Ο γιατρός συμπληρώνει ένα έντυπο διαχείρισης κινδύνου EMS που τεκμηριώνει την κακή τοποθέτηση του σωλήνα ΕΤ και το στέλνει με φαξ στον ιατρικό διευθυντή του συστήματος EMS. Μετά την παραλαβή του, ο ιατρικός διευθυντής προγραμματίζει τη διορθωτική εκπαίδευση για τη διαχείριση των αεραγωγών για τον παραϊατρικό για την κλήση. Η οθόνη που χρησιμοποιείται στην κλήση τερματίζεται και αξιολογείται από τον εκπρόσωπο του κατασκευαστή. Βρίσκεται να λειτουργεί κανονικά.
Περίπου έξι μήνες αργότερα, ο παραϊατρικός, ο ιατρικός διευθυντής του συστήματος EMS και η υπηρεσία EMS λαμβάνουν ειδοποίηση ότι κατηγορούνται για ιατρική αμέλεια από την οικογένεια του ασθενούς. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ανακάλυψης, μαθαίνουμε ότι ο αναπνευστικός θεραπευτής που υπηρετούσε όταν ο ασθενής έφτασε στο ΕΔ ήταν φίλος της οικογένειας του ασθενούς και αποκάλυψε σε αυτούς ότι ο προθεραπευτικός σωλήνας ΕΤ τοποθετήθηκε ακατάλληλα από τον παραϊατρικό και αυτό οδήγησε στο θάνατο του ασθενούς.

Η νομική διαδικασία κινείται αργά και περίπου ένα χρόνο μετά το θάνατο του ασθενούς αρχίζουν οι καταθέσεις. Κατά τη διάρκεια της απόθεσης του παραϊατρικού, αποκαλύπτεται ότι είχε πραγματοποιήσει μόνο μία διασωλήνωση σε έναν ασθενή άνθρωπο κατά τη διάρκεια της παραϊατρικής σχολής. Από την αποφοίτησή του από το παραϊατρικό σχολείο περίπου δύο χρόνια πριν από το περιστατικό, προσπάθησε να διεισδύσει σε συνολικά πέντε ασθενείς με μόνο τρεις επιτυχίες. Ο παραϊατρικός του εκπαιδευτής από το κολέγιο της τοπικής κοινότητας κηρύσσεται και κατά την κατάθεσή του αναφέρει ότι ήταν πολύ δύσκολο για τους μαθητές του να αποκτήσουν πρόσβαση σε τοπικά νοσοκομεία για να ασκήσουν τη διασωλήνωση, εξηγώντας ότι οι μαθητές απλά έμαθαν τη διαδικασία στα ανδρικά.

Οι ειδικοί μάρτυρες για τον ενάγοντα επισημαίνουν ότι η φροντίδα του παραϊατρικού προσωπικού έπεσε κάτω από το αναμενόμενο επίπεδο φροντίδας ενός συνετού παραϊανού. Πιστεύουν ότι το πρόγραμμα παραϊατρικής εκπαίδευσης, ειδικά όσον αφορά τη διαχείριση των αεραγωγών, ήταν ανεπαρκές. Πιστεύουν επίσης ότι ο ιατρικός διευθυντής του συστήματος EMS αμέλεσε να επιτρέψει στον παραϊατρικό να ασκήσει τέτοιου είδους περιορισμένη εκπαίδευση και υποστηρίζουν ότι το σύστημα EMS ήταν αμελής κατά τη μη σωστή εκτίμηση και παρακολούθηση των δυνατοτήτων των παραϊατρικών ασθενών προτού εγκρίνει την απόδοση τέτοιων υψηλών επιδόσεων, όπως η διασωλήνωση.

Τέλος, σχεδόν δύο χρόνια μετά το θάνατο του ασθενούς, η υπόθεση τίθεται σε δίκη. Περίπου δύο εβδομάδες πριν από τη δοκιμή, η ασφαλιστική εταιρεία του συστήματος EMS συμφωνεί να διευθετήσει την υπόθεση για $ 2.4 εκατομμύρια. Ευτυχώς, ως μέρος της συμφωνίας διακανονισμού, οι ενάγοντες συμφωνούν να εγκαταλείψουν τον παραϊατρικό και τον ιατρικό διευθυντή από την αγωγή. Ωστόσο, μετά την επίλυση της υπόθεσης, ο ρυθμιστικός οργανισμός EMS για το κράτος ανοίγει έρευνα και στη συνέχεια διαπιστώνει ότι το σύστημα παραϊατρικών ασθενών και το σύστημα EMS απέτυχαν να διατηρήσουν ένα αποδεκτό επίπεδο φροντίδας, και οι δύο επιβάλλονται πρόστιμα.

Διαβάστε τις συζητήσεις εμπειρογνωμόνων σχετικά με Jems