Άρθρο από τους Murthy T. και Hooda Β. Από το Ινδικό περιοδικό αναισθησίας

Οι κατευθυντήριες γραμμές για την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) ισχύουν εδώ και δεκαετίες. αλλά παρά τη διεθνή εμβέλειά τους και τις περιοδικές ενημερώσεις, υπήρξε μικρή βελτίωση στα ποσοστά επιβίωσης στην εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή για ασθενείς που δεν έλαβαν έγκαιρα απινίδωση. Η θέσπιση του νέου πρωτοκόλλου καρδιοεγκεφαλικής αναζωογόνησης για τη διαχείριση της προνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής βελτίωσε την επιβίωση ενηλίκων ασθενών με καρδιακή ανακοπή και έναν αρχικά συγκλονιστικό ρυθμό.

Εισαγωγή
Η καρδιακή ανακοπή υπογραμμίζει μία από τις κρίσιμες αλληλεπιδράσεις μεταξύ της καρδιάς και του εγκεφάλου και παραμένει η κύρια αιτία θανάτου. Η έννοια της καρδιοεγκεφαλικής ανάνηψης ως εναλλακτική λύση στην παραδοσιακή καρδιοπνευμονική αναπνοή (CPR) για εξω-νοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή εξελίσσεται γρήγορα σε πραγματικότητα. Επειδή η καρδιακή εγκεφαλική ανάνηψη έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της επιβίωσης και της εγκεφαλικής λειτουργίας σε ασθενείς με καρδιακή ανακοπή που υποβάλλονται σε υποκλοπές ρυθμό, θα πρέπει να αντικαταστήσει την CPR για εξω-νοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή και η CPR πρέπει να προορίζεται για αναπνευστική ανακοπή. 1

Η ανάγκη για αντικατάσταση: CCR αντί για CPR
Παρά την ανάπτυξη και την περιοδική ενημέρωση των κατευθυντήριων γραμμών για την CPR και την καρδιαγγειακή περίθαλψη έκτακτης ανάγκης από την American Heart Association (AHA), τα ποσοστά επιβίωσης για τα θύματα εξω-νοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής είναι θλιμμένα και παρέμειναν ουσιαστικά αμετάβλητα στο πρόσφατο παρελθόν.

Η παραδοσιακή προσέγγιση CPR έχει τρία σημαντικά μειονεκτήματα:

Οι περισσότεροι παρευρισκόμενοι σε ένα άτομο που καταρρέει απροσδόκητα είναι πρόθυμοι να ενεργοποιήσουν τις ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (EMS), αλλά δεν είναι διατεθειμένοι να ξεκινήσουν τις προσπάθειες διάσωσης επειδή δεν θέλουν να εκτελούν εξαερισμό που χορηγείται από στόμα σε στόμα. Οι παρευρισκόμενοι είναι πιο πρόθυμοι να κάνουν αναζωογόνηση μόνο στο στήθος-συμπίεση για ένα άτομο που απροσδόκητα καταρρέει μια προσέγγιση που όλοι συμφωνούν είναι δραματικά καλύτερη από ότι δεν κάνουν τίποτα.
Η διακοπή των θωρακικών συμπιέσεων για αερισμό κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής μειώνει την επιβίωση.
Ο αερισμός θετικής πίεσης κατά τη διάρκεια της CPR για καρδιακή ανακοπή αυξάνει τις ενδοθωρακικές πιέσεις, πράγμα που μειώνει την φλεβική επιστροφή στον θώρακα και την επακόλουθη διάχυση της καρδιάς και του εγκεφάλου.

Η καρδιοεγκεφαλική αναζωογόνηση εξαλείφει τον εξαερισμό
Σε αντίθεση με CPR, καρδιο εγκεφαλική ανάνηψη εξαλείφει στόμα με στόμα αερισμό για bystanderinitiated προσπάθειες ανάνηψης, μειώνεται δραματικά το ρόλο της θετικής αερισμό πίεσης από το EMS ανταποκρίθηκαν, και τονίζει συμπιέσεις στήθος πριν και αμέσως μετά από μία μόνο σοκ για καρδιακές ανακοπές δεν βεβαιώθηκε από Το προσωπικό του EMS.

Η βάση αποδείξεων
Σε μια ανθρώπινη μελέτη, ερευνητές από την Ιαπωνία διαπίστωσαν ότι μεταξύ μάρτυρες θύματα εκτός του νοσοκομείου καρδιακή ανακοπή που είχε απινιδωτικό ρυθμό κατά την άφιξη του προσωπικού EMS, στήθος-συμπίεση μόνο ανάνηψης είχε ως αποτέλεσμα την καλύτερη επιβίωση από ό, τι θωρακικές συμπιέσεις καθώς mouth- για τον εξαερισμό στο στόμα.

Τι πρέπει να διδάξει το κοινό για την ανάνηψη
Το μήνυμα που πρέπει να δημοσιευθεί είναι διττό αλλά παρόλα αυτά απλό: πρώτον, η καρδιακή εγκεφαλική ανάνηψη είναι για καρδιακή ανακοπή και, δεύτερον, η CPR με αερισμό συνιστάται για αναπνευστική ανακοπή. Το λαϊκό κοινό θα πρέπει να διδάσκεται ότι μια απροσδόκητη κατάρρευση σε έναν ενήλικα είναι, κατά πάσα πιθανότητα, μια καρδιακή ανακοπή, ώστε να διαφοροποιείται από την προφανή αναπνευστική ανακοπή, όπως πνιγμό ή πνιγμό, όπου οι υποβοηθούμενοι αερισμός μπορεί να είναι κατάλληλοι.

Η πίεση της διάτρησης της στεφανιαίας είναι βασική κατά τη διάρκεια της παρατεταμένης καρδιακής ανακοπής
Ελλείψει πρώιμης απινίδωσης, η επιβίωση πέραν των πρώτων 5 λεπτών διακοπής της κοιλιακής μαρμαρυγής (VF) εξαρτάται κατά κύριο λόγο από τις επαρκείς πιέσεις της στεφανιαίας και εγκεφαλικής αιμάτωσης, οι οποίες και οι δύο παράγονται με θωρακικές συμπίεσεις. Είναι καλά αποδεδειγμένο ότι, ελλείψει πρώιμων προσπαθειών ανάνηψης ή παθητικής ανακούφισης, η επιβίωση είναι σπάνια.

Η συνιστώμενη από δεκαετίες σύσταση δύο εξαερισμών πριν από κάθε συμπίεση στήθους 15 έχει αναγνωριστεί πρόσφατα ότι δεν είναι βέλτιστη, καθώς ο λόγος αυτός άλλαξε από 2: 15 σε 2: 30 στις οδηγίες 2005 AHA για αύξηση του συνιστώμενου αριθμού θωρακικών συμπιέσεων. Ωστόσο, αυτή η αλλαγή δεν αντιμετώπισε το μείζον πρόβλημα, που είναι η απροθυμία των παρευρισκομένων να ξεκινήσουν την ανάνηψη εάν εμπλέκεται στον αερισμό, ανεξάρτητα από τον λόγο των αερίων-συμπίεσης. Το μεγαλύτερο εμπόδιο στην έναρξη της ανάνηψης των παρευρισκομένων είναι η αποστροφή του κοινού και / ή η περίπλοκη φύση της πραγματοποίησης ανάνηψης από το στόμα σε στόμα.

Ο ρόλος της αναπνοής ή των αναπνευστικών ασθενειών:
Όταν ένα άτομο καταρρέει με VF, ή αν η VF επάγεται σε ένα ζωικό μοντέλο, η αναπνοή υπάρχει σε σημαντικό αριθμό ατόμων και ζώων. Αυτή η ανώμαλη αναπνοή, η οποία ποικίλλει στη διάρκεια, μπορεί να είναι είτε τυχερή είτε ατυχής. Όταν οι θωρακικές συμπιέσεις ξεκινούν αμέσως, η αναπνοή είναι ευτυχισμένη κατά το ότι το υποκείμενο πιθανότατα να συνεχίσει να ανατριχιάζει και να παρέχει αυτοεπίεση (αρνητική ενδοθωρακική πίεση).

Εντούτοις, η αναπνοή μπορεί επίσης να είναι ατυχής, καθώς οι περισσότεροι laypersons την ερμηνεύουν ως ένδειξη ότι το άτομο εξακολουθεί να αναπνέει, προκαλώντας τους να μην ξεκινήσουν την επανάληψη των παρευρισκομένων ή να καλέσουν το προσωπικό του EMS το συντομότερο δυνατόν. Η εκπαίδευση θα είναι απαραίτητη για να διασφαλιστεί η άμεση έναρξη των θωρακικών συμπιέσεων των παριστάμενων ασθενών που ανασκάπτουν με καρδιακή ανακοπή, καθώς και να εξασφαλιστεί ότι οι θωρακικές συμπιέσεις δεν θα σταματήσουν λόγω της συνεχιζόμενης αναπνοής.

Εφαρμογή της καρδιοεγκεφαλικής ανάνηψης στα πρωτόκολλα EMS
Στα πρωτόκολλα έκτακτης ιατρικής εξυπηρέτησης, οι λαϊκιστές πρέπει να διδάσκονται «να είναι ένας σωστός τρόπος ζωής». Πρέπει να τους δοθούν οδηγίες να καλέσουν έκτακτη ανάγκη το συντομότερο δυνατόν και στη συνέχεια να ξεκινήσουν μόνο οι θωρακικές συμπίεσεις. Εάν είναι διαθέσιμος ένας αυτοματοποιημένος εξωτερικός απινιδωτής (AED), θα πρέπει να το αποκτήσουν και να ακολουθήσουν τις οδηγίες του. Η διάσωση δεν συνιστάται. Η τεχνική για θωρακικές συμπίεσεις διδάσκεται με ιδανικό τρόπο με έμφαση σε ένα μετρονομικό ρυθμό 100 ανά λεπτό. Επιπλέον, η πλήρης ανάκτηση θώρακα μετά από κάθε συμπίεση τονίζεται ιδιαίτερα.

Καθοδήγηση από τις τρεις φάσεις της καρδιακής ανακοπής
Η υιοθέτηση της τεχνικής καρδιακής εγκεφαλικής ανάνηψης θα προκαλέσει ορισμένες αλλαγές στα πρωτόκολλα του EMS. αυτά είναι καλύτερα κατανοητά στο πλαίσιο των τριών φάσεων της καρδιακής ανακοπής λόγω VF. Η τριφασική χρονικά εξαρτώμενη σύλληψη της καρδιακής ανακοπής λόγω της VF διατυπώθηκε από τους Weisfeldt και Becker.

Η ηλεκτρική φάση είναι η πρώτη φάση, που διαρκεί περίπου 5 λεπτά. Η σημαντικότερη παρέμβαση κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης είναι η απινίδωση. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η διαθεσιμότητα των AED και προγραμμάτων για την ενθάρρυνση της χρήσης τους έσωσε ζωές σε μια ευρεία ποικιλία ρυθμίσεων, συμπεριλαμβανομένων των αεροπλάνων αεροδρομίων, καζίνο και της κοινότητας12.

Η κυκλοφοριακή φάση είναι η επόμενη. Διαφέρει σε διάρκεια αλλά διαρκεί περίπου από το λεπτό 5 έως το λεπτό 15 της σύλληψης VF. Κατά τη διάρκεια αυτού του χρόνου, η δημιουργία κατάλληλης εγκεφαλικής και στεφανιαίας πίεσης διάχυσης πριν και μετά την απινίδωση είναι κρίσιμη για τη νευρολογική φυσιολογική επιβίωση. Κατά ειρωνικό τρόπο, αν το anAED είναι η πρώτη παρέμβαση που εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, το θέμα είναι πολύ λιγότερο πιθανό να επιβιώσει. Εάν δεν προσφέρονται συμπίεσεις θωρακικού στήθους, η απινίδωση κατά τη διάρκεια της κυκλοφοριακής φάσης οδηγεί σχεδόν πάντοτε σε παλμικό ρυθμό, ασυστολία ή ηλεκτρομαγνητική δραστηριότητα χωρίς παλμούς. Το προηγούμενο πρωτόκολλο στοιχειοθεραπείας για τη χρήση των ΑΑΕ οδήγησε σε παρατεταμένη διακοπή των βασικών θωρακικών συμπιέσεων όχι μόνο για την ανάλυση ρυθμού πριν από τους κραδασμούς αλλά και για την ανάλυση ρυθμού μετά από κρίσεις κατά τη διάρκεια αυτής της κυκλοφοριακής φάσης της καρδιακής ανακοπής.

Η επιτυχημένη αναζωογόνηση από αυτούς τους παλμούς χωρίς ρυθμό απαιτεί όχι μόνο συμπιέσεις στο θώρακα, αλλά και άμεση και αποτελεσματική επανάληψη των συμπτωμάτων στο στήθος.

Η μεταβολική φάση εμφανίζεται αργά (μερικές φορές μετά από 15 λεπτά) στην καρδιακή ανακοπή λόγω VF. Αυτό συμβαίνει όταν οι προσπάθειες ανάνηψης είναι λιγότερο επιτυχείς και είναι η φάση για την οποία απαιτούνται νέες καινοτόμες έννοιες.

Αλλαγές στα πρωτόκολλα καρδιακής ζωής
Ένας από τους λόγους για τους οποίους η επιβίωση των out-of-νοσοκομειακής καρδιακή ανακοπή ήταν τόσο κακή είναι ότι παραϊατρικό προσωπικό, που σχεδόν πάντα φτάνουν μετά την ηλεκτρική φάση της καρδιακής ανακοπής λόγω της VF, ξοδεύουν μόνο το μισό χρόνο τους κάνοντας το στήθος compressions.13 Διακοπές είναι συχνές, διότι EMS το προσωπικό ακολουθεί τις υπάρχουσες κατευθυντήριες γραμμές. Μία από τις πιο ατυχές συστάσεις των παλαιών κατευθυντήριων γραμμών είναι η έμφαση στην στοιβάζονται απινίδωσης, η οποία οδηγεί σε μια έλλειψη θωρακικές συμπιέσεις κατά τη διάρκεια παρατεταμένης και επανειλημμένης αναλύσεως από ΑΕΦ κατά τη διάρκεια του κυκλοφορικού φάση της καρδιακής ανακοπής λόγω VF-καθυστερήσεις που έχουν αποδειχθεί ότι είναι θανατηφόρο . Παρομοίως, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση από τους διασωλητές EMS προκαλεί καθυστέρηση και διαταραχή των θωρακικών συμπιέσεων. Προκαλεί επίσης ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τον αερισμό θετικής πίεσης και τον συχνό υπεραερισμό. Αντίθετα, η καρδιακή εγκεφαλική ανάνηψη αποθαρρύνει την ενδοτραχειακή διασωλήνωση κατά τη διάρκεια των ηλεκτρικών και κυκλοφορικών φάσεων της καρδιακής ανακοπής λόγω VF.

Χρησιμοποιούνται ηλεκτρόδια παρεμβύσματος απινιδωτή και στον ασθενή χορηγούνται θωρακικές συμπιέσεις 200 και στη συνέχεια ένα μοναδικό σοκ απινίδωσης το οποίο αμέσως ακολουθείται από περισσότερες θωρακικές συμπίεσεις 200 πριν αναλυθούν ο ρυθμός και ο παλμός. Αυτές οι επιπλέον θωρακικές συμπιέσεις 200 που εφαρμόστηκαν μετά το σοκ αλλά πριν από την ανάλυση του ρυθμού και των παλμών αντιπροσωπεύουν μια άλλη σημαντική πτυχή της καρδιοεγκεφαλικής ανάνηψης. Συνεπώς, οι θωρακικές συμπιέσεις άρχισαν αμέσως μέχρι να επιτευχθεί αρτηριακή πίεση.

Μια νέα προσέγγιση στην οξυγόνωση
Έχει τεκμηριωθεί ότι ο αερισμός θετικής πίεσης κατά τη διάρκεια της σύλληψης VF είναι επιζήμιος, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι «υπάρχει μια αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ της μέσης ενδοθωρακικής πίεσης, της πίεσης της στεφανιαίας διάχυσης και της επιβίωσης από την καρδιακή ανακοπή. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του αερισμού θετικής πίεσης περιλαμβάνουν αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης καθώς και αδυναμία ανάπτυξης αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης κατά τη φάση απελευθέρωσης της θωρακικής συμπίεσης. Ο αερισμός θετικής πίεσης εμποδίζει την φλεβική επιστροφή στον θώρακα και στη δεξιά καρδιά, με αποτέλεσμα τη μείωση της στεφανιαίας και εγκεφαλικής πίεσης. Επιπρόσθετα, ο υπεραερισμό και η αυξημένη ενδοθωρακική πίεση έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες στην ενδοκρανιακή πίεση και την πίεση εγκεφαλικής αιμάτωσης. Αυτές οι επιδράσεις επιδεινώνονται από το γεγονός ότι οι ρυθμοί εξαερισμού από τους γιατρούς και παραϊατρικό οι διασώστες είναι συχνά πολύ πιο γρήγορα από το ρυθμό που προτείνεται από τις κατευθυντήριες γραμμές, ακόμη και μετά από εκτεταμένη επανεκπαίδευση.

Κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής, ταχύτερους ρυθμούς αερισμού αυξήσει την μέση ενδοθωρακική πίεση και να παρεμποδίσει περαιτέρω προς τα εμπρός αίματος flow.1 Συνεπώς, καρδιο εγκεφαλική ανάνηψη συνιστά το άνοιγμα του αεραγωγού με ένα στοματοφαρυγγικό συσκευή, τοποθέτηση ενός nonrebreather μάσκα, και χορήγηση της υψηλής ροής (περίπου 10 L / λεπτό) οξυγόνου.15

Η αδιάλειπτη αιμάτωση της καρδιάς και του εγκεφάλου πριν από την απινίδωση κατά τη διάρκεια παρατεταμένης καρδιακής ανακοπής είναι απαραίτητη για τη νευρολογικά φυσιολογική επιβίωση. Είναι πεποίθησή μας ότι η ευρεία εφαρμογή της καρδιοεγκεφαλικής αναζωογόνησης για καρδιακή ανακοπή θα βελτιώσει δραματικά την επιβίωση. Αυτό μπορεί να επιβάλλει μια αλλαγή παραδείγματος μακριά από την προηγμένη καρδιακή υποστήριξη ζωής και βασική υποστήριξη ζωής, τα οποία δίνουν έμφαση στην τυποποίηση του περιεχομένου και της μορφής παρά στα πρωτόκολλα και την κατάρτιση ειδικών ιδρυμάτων ή φορέων.

Διαβάστε περισσότερα