Κολλοπάθεια που προκαλείται από τραύμα (TIC) αναγνωρίζεται πλέον ως ένας από τους σημαντικότερους συντελεστές θνησιμότητας σε ασθενείς με τραυματισμό.

Οι παθοφυσιολογικές της πορείες συζητούνται και εξακολουθούν να μην είναι γνωστές, αλλά φαίνεται να είναι σαφείς και ευρέως αποδεκτές, ότι η προφιβρινολυτική κατάσταση, που προκλήθηκε από πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες που εμπλέκονται στο τραύμα, οδηγεί σε οξεία Η κατανάλωση ινωδογόνου. Οι παράγοντες θρομβίνης και πήξης, στην πραγματικότητα, φαίνεται να διατηρούνται και να λειτουργούν καλά ακόμη και σε κακούς τραυματισμένους ασθενείς.

Αυτή η έλλειψη Fibrinogen, τουλάχιστον στην πρώιμη φάση του τραύματος, είναι η πραγματική αιτία της πήξης και πρέπει να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί νωρίς για να επαναφέρει το μεταβαλλόμενο περιθώριο πήξης που υπάρχει σε μεγάλο μέρος των τραυματικών ασθενών.

 

TIC: ποιες είναι οι θεραπείες;

Η υποκατάσταση μαζικά επιδεινούμενου ινωδογόνου είναι η θεραπεία επιλογής σε ασθενείς με οξεία TIC. Δύο τρόποι επίτευξης αυτού του στόχου φαίνεται πρόσφατα να είναι εφικτοί και από διαφορετική άποψη αποτελεσματικοί.

Το πρώτο είναι το Αντικατάσταση ινωδογόνου με PRBC, FFP και PLT με σταθερή αναλογία (1: 1: 1 ή 1: 1: 2).

Το δεύτερο είναι α Θεραπεία κατευθυνόμενου στόχου (GDT) με συμπύκνωμα ινωδογόνου που χορηγείται στη βάση του προφίλ θρομβοελαστογραφίας του θρόμβου, με στόχο να καθοδηγήσει τη χορήγηση του ινωδογόνου και να παρακολουθήσει το προφίλ σχηματισμού θρόμβου.

TIC: ποια είναι η πρόκληση σε αυτούς τους τύπους τραυματικών καταστάσεων έκτακτης ανάγκης;

Η κλινική πρόκληση για τους γιατρούς που αντιμετωπίζουν τραυματικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, τόσο στον νοσοκομειακό όσο και στον νοσοκομειακό τομέα, είναι να αναγνώριση του TIC σε ασθενείς με χαμηλή βαθμολογία τραυματισμού και καλά διατηρημένες φυσιολογικές παραμέτρους. Η έγκαιρη αναγνώριση της αλλοιώσεως του πηκτικού συστήματος οδηγεί σε έγκαιρη υποστήριξη της πήξης και, ενδεχομένως, σε καλύτερη έκβαση.

Δεν υπάρχουν σαφή αποδεικτικά στοιχεία και συναίνεση επί των οποίων αιματολογικούς ή κλινικούς δείκτες για χρήση ως οξεία διαστρωμάτωση κινδύνου της πήξης σε τραυματίες ασθενείς.

 

TIC: η διάσκεψη συναίνεσης στην Ιταλία

Τον Φεβρουάριο του 2015, στη Μπολόνια, ορισμένοι από τους σημαντικότερους ιταλικούς εμπειρογνώμονες στο τραύμα έδωσαν ζωή σε μια διάσκεψη συναίνεσης για αυτό το θέμα. Το αποτέλεσμα του συνεδρίου οδηγεί σε μια αρχική, αλλά όχι λιγότερο σημαντική, συναίνεση για το σημαντικό εμφύτευμα της θεωρίας στη βάση της αναγνώρισης και της θεραπείας του TIC.

Το πρώτο βήμα αυτού του εμφυτεύματος είναι η απόφαση σχετικά με το πότε θα θεραπευθούν οι ασθενείς και πότε η θεραπεία είναι μάταιη. Εάν η θεραπεία δεν είναι μάταιη το δεύτερο βήμα είναι να αναγνωρίσουμε, με βάση τις αιματολογικές τιμές και τις κλινικές παραμέτρους, τους ασθενείς με κίνδυνο πήξης. Ορισμένες τιμές προσδιορίστηκαν ως κατάλληλες για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου, αλλά μεταξύ των συμμετεχόντων δεν υπήρξε συναίνεση ως προς το οποίο είναι το σημαντικότερο και το πιο απομακρυσμένο επίπεδο χρήσης.

Τα επίπεδα BE, HB, SBP, Lactate ήταν οι πιο επιθυμητοί δείκτες για την αναγνώριση του TIC. Το επόμενο βήμα, μετά την αναγνώριση του κινδύνου της πήξης είναι η επιλογή της διατήρησης της πήξης. Οι εμπειρογνώμονες πέτυχαν τη συναίνεση σχετικά με αυτή τη δήλωση, αλλά όχι ποιος ήταν ο καλύτερος τρόπος να το κάνουμε: Θεραπεία κατευθυνόμενης στο στόχο (θρομβοελασματογραφία και στοχευμένη αντικατάσταση ινωδογόνου) ή συμπλήρωμα Fix Ratio με PRBC FFP PLT.

Μέχρι εδώ τη συναίνεση.

 

TIC: τι είναι πέρα

Giuseppe Nardi, ένας εντατικοποιητής που εργαζόταν στη Ρώμη στο Κέντρο Σοκ και Τραυμάτων της Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini και αναγνωρίστηκε ευρέως ως ένας από τους σημαντικότερους εμπειρογνώμονες στον τραυματισμό, προσπάθησε να υπερβεί αυτή τη δήλωση, σχεδιάζοντας μια σαφή πορεία για μελλοντικές έρευνες και ελπίζουμε ότι θα υπάρξει νέα συναίνεση.

Η σταθερή υπογράμμιση της υποκειμενικής αξίας των δεδομένων, εντόπισε μια πιθανή τιμή αποκοπής για καθέναν από τους σημαντικότερους δείκτες πρώιμης πήξης του τραύματος.
Ανέφερε:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Γαλακτικό ↑ 5 mmol / L

Είπε ότι μόνο μία από αυτές τις τιμές είναι πρόβλεψη της εξάντλησης ινωδογόνου (τα φυσιολογικά επίπεδα ινωδογόνου στο πλάσμα κυμαίνονται από 200 έως 450 mg / dl και οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν τη διατήρηση του επιπέδου του ινωδογόνου στο πλάσμα πάνω από το 150 m g / dl) και στη βάση αυτών των αξιών υπέθεσε ότι, με μια καλή προσέγγιση, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να εντοπίσουν τον κίνδυνο πήξης που προκαλείται από τραύμα.

Ο Νάρντι βασίστηκε στην υπόθεσή του σε μερικά καλά άρθρα που υπάρχουν στη λογοτεχνία, αλλά ανέφερε ένα ειδικότερα:

Εκτίμηση των επιπέδων ινωδογόνου στο πλάσμα με βάση την αιμοσφαιρίνη, την περίσσεια βάσης και τη Βαθμολογία σοβαρότητας τραυματισμού κατά επειγόντων περιστατικών άδεια. [1]

Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη ασθενών με σοβαρό τραύμα (ISS ≥16) με τεκμηριωμένη ανάλυση ινωδογόνου πλάσματος κατά την εισαγωγή στο ER. Το ινωδογόνο πλάσματος συσχετίστηκε με Hb, BE και ISS, μόνο και σε συνδυασμό.

Η μελέτη, αναδρομικά, κινδυνεύει να προκαλέσει συγχύσεις, ακόμη και αν έχει πραγματοποιηθεί ανάλυση παλινδρόμησης.

Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα: «Μετά την εισαγωγή στο ER, η FIB των ασθενών με σοβαρό τραύμα δείχνει ισχυρή συσχέτιση με ταχέως λαμβανόμενες, ρουτίνες εργαστηριακές παραμέτρους όπως Hb και BE. Αυτές οι δύο παράμετροι θα μπορούσαν να παρέχουν ένα διορατικό και γρήγορο εργαλείο για τον εντοπισμό σοβαρών ασθενών με τραύμα που κινδυνεύουν να αποκτήσουν υποφιμπρινογένεση. Ένας πρώιμος υπολογισμός του ISS θα μπορούσε να αυξήσει περαιτέρω την ικανότητα πρόβλεψης της FIB σε αυτούς τους ασθενείς. Προτείνουμε ότι η FIB μπορεί να εκτιμηθεί κατά την αρχική φάση της φροντίδας τραύματος με βάση τεστ στο κρεβάτι. "

Ο Nardi, μαζί με τον Osvaldo Chiara, τον Giovanni Gordini και άλλους γνωστούς ειδικούς στο τραύμα, είναι μέρος του Δίκτυο ενημέρωσης για τραύματα (TUN) και επεξεργάστηκε το πρωτόκολλο για την υποστήριξη της πρώιμης συν-πνευμονιοπάθειας (ECS):

"Το πρωτόκολλο έχει ως στόχο να αποφύγετε τη χρήση πλάσματος στους ασθενείς που θα χρειαστούν περιορισμένο αριθμό PRBC, να μειώσουν τις σχετιζόμενες με το πλάσμα επιπλοκές και να βελτιώσουν την υποστήριξη της πήξης σε ασθενείς που χρειάζονται μαζική μετάγγιση μέσω της πρώιμης αποκατάστασης της συγκέντρωσης ινωδογόνου στο αίμα. Το πρωτόκολλο ECS έχει αναπτυχθεί υποθέτοντας ότι έχει ένα σημείο παρακολούθησης της πήξης της φροντίδας, αλλά μπορεί επίσης να εφαρμοστεί εάν δεν υπάρχει διαθέσιμη βισκοελαστική παρακολούθηση. Το ECS θα υιοθετηθεί από τα κέντρα τραυμάτων TUN με αυστηρή παρακολούθηση των οικονομικών επιπτώσεων και των κλινικών αποτελεσμάτων »(από τους Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Πρόληψη και θεραπεία της πήξης που προκαλείται από τραύμα (TIC). Ένα προοριζόμενο πρωτόκολλο από την ιταλική ερευνητική ομάδα ενημέρωσης τραύματος) [2]

Οι βασικές αρχές του ECS μπορούν να συνοψιστούν ως εξής:

• Όλοι οι αιμορραγικοί ασθενείς (or κινδύνου αιμορραγίας) θα πρέπει να λαμβάνουν νωρίς αντι-ινωδολυτικό θεραπεία (μέσα στο πρώτο 3 ώρες τραυματισμού)
• Η σοβαρότητα της υπο-διάχυσης και την κίνδυνος για πήξη συσχετίζεται με τα επίπεδα του γαλακτικό και BE και pH καθώς με τις τιμές of PA και Hb.
• Σε περίπτωση αιμορραγίας, το ινωδογόνο είναι ο πιο κρίσιμος παράγοντας της διαδικασίας πήξης και πρέπει να αντικατασταθεί νωρίς
• Οι υπόλοιποι παράγοντες πήξης μειώνονται σημαντικά μόνο αργότερα και μόνο σε απόκριση μαζικής αιμορραγίας
• Τα αιμοπετάλια μειώθηκαν σημαντικά μόνο μετά από μαζική αιμορραγία, αλλά η λειτουργικότητά τους μπορεί να περιοριστεί σημαντικά από την υποθερμία
• Ο έλεγχος και η διόρθωση της υποθερμίας είναι απαραίτητη
• Η πρόκληση υγρού μπορεί να χορηγηθεί χρησιμοποιώντας κρυσταλλοειδή σε ασθενείς με αιμορραγία που δεν χρειάζονται μαζική μετάγγιση (PR6 PRBC εντός 24 ωρών)
• Θα πρέπει να αποφεύγεται η μετάγγιση πλάσματος και PTL σε ασθενείς που δεν έχουν μαζική αιμορραγία
• Σε περίπτωση που μαζική αιμορραγία, είναι επιθυμητό να γίνει μετάγγιση πλάσματος νωρίς σε σχέση με το πλάσμα / PRBC σε αναλογία 1: 2 ή 1: 1.
• Είναι δεν είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η μετάγγιση των αιμοπεταλίων αμέσως μετά την εισαγωγή του ασθενούς (εκτός από περιπτώσεις αντιθρομβωτικής θεραπείας)
• Η παρακολούθηση της πήξης πρέπει να είναι εγγυημένη με ιξωδοελαστικές μεθόδους (ROTEM / TEG) · Ελλείψει αυτών των εργαλείων, οι παράμετροι πήξης (INR, PTT) πάνω από ένα ινωδογόνο και αιμοπετάλια, πρέπει να παρακολουθούνται σε στενά διαστήματα.

Αλλά πώς αυτές οι υποθέσεις μπορούν να σχετίζονται με τον πρακτικό κλινικό κόσμο;

Η αναγνώριση των παραμέτρων και των τιμών αποκοπής για την αναγνώριση του TIC μπορεί να είναι μεγάλη βήμα προς τα εμπρός για την επιλογή των σωστών ασθενών στους οποίους ξεκινά μια πρώιμη αιμοστατική αναζωογόνηση, αποφεύγοντας τόσο τον κίνδυνο έκθεσης σε αχρείαστες παρενέργειες όσο και η πιθανότητα σπατάλης πολύτιμων κλινικών πόρων.

Η επίτευξη του επιπέδου στόχου του πλασμικού ινωδογόνου (με το Fresh Frozen Plasma σε αναλογία σταθεροποίησης ή με στόχο τη χορήγηση συμπυκνωμένου ινωδογόνου) μπορεί να είναι το επόμενο επίπεδο για τη θεραπεία ασθενών με τραύμα.

Από την άποψη του θεραπεία, ανάνηψη ελέγχου βλαβών και έγκαιρη υποστήριξη της πήξης πρέπει να καθοδηγεί το κλινικό gestalt κατά τη θεραπεία ασθενών με τραύμα.

• Περιορίστε τη χορήγηση υγρών για την επίτευξη στοχευμένης συστολικής ΒΡ
• Δώστε προϊόντα αίματος (PRBC, FFP, συμπύκνωμα ινωδογόνου, PLT ...) ASAP για να αντιπαραβληθεί η μετα-τραυματική πήξη
• Στείλτε τους ασθενείς σε OR για τον καθορισμό των θεραπευόμενων αιτιών της αιμορραγίας

 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΕΠΙΣΗΣ

Προκαλούμενη από τραύμα νεφροπάθεια: Μέθοδοι, ενεργοποίηση και μηχανισμός πρώιμου TIC

Ανάνηψη υγρού σε ασθενή με αιμορραγικό τραύμα: γνωρίζετε το ποιο είναι το σωστό υγρό και τη σωστή στρατηγική;

Τα καλύτερα άρθρα του 2014 σχετικά με το τραύμα και την τραυματολογία

Μη τραυματικά ενδομυϊκά αιματώματα σε ασθενείς με αντιπηκτική θεραπεία

 

αναφορές:

• Οξεία τραυματική πήξη Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, ΜΒ, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM και Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Η πηκτοπλαστική του τραύματος Μια ανασκόπηση του μηχανισμού John C. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, ΜΒ, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, , Hoyt, MD, FACS, και Bertil Bouillon, MD
• Ο ρόλος του ινωδογόνου στην επαγόμενη από τραύμα πήξη D. Fries, WZ Martini
• Η πρόωρη πήξη στην εισαγωγή στο νοσοκομείο προβλέπει αρχική ή καθυστερημένη έλλειψη ινωδογόνου σε ασθενείς με σοβαρό τραύμα Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD. Μανζανέρα, Τζόναθαν MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD. Charbit, Τζόναθαν MD
• Συχνότητα, διαστρωμάτωση κινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας μετατραυματικής πήξης Μ. Μαέγκελ

[1] Εκτίμηση των επιπέδων ινωδογόνου στο πλάσμα με βάση την αιμοσφαιρίνη, την περίσσεια βάσης και τη Βαθμολογία σοβαρότητας τραυματισμού κατά την είσοδο στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης

[2] Πρόληψη και θεραπεία της επαγόμενης από τραύματα κοκαλοπάθειας (TIC). Ένα προβλεπόμενο πρωτόκολλο από την ιταλική ομάδα έρευνας για την ενημέρωση των τραυμάτων Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa και Luigi Targa

MARIO RUGNA ΑΠΟ ΤΟ MEDEST 118