Με τον ερχομό του καλοκαιριού, μπορεί να τύχει να τσιμπηθεί από σφήκα ή μέλισσα, να το δαγκώσει αλογόμυγα ή οχιά, να συναντήσει τα πλοκάμια μιας μέδουσας ή να πατήσει πάνω σε ένα τετράγωνο. Τι να κάνετε για σωστή και άμεση ανακούφιση;

 Τσιμπήματα σφήκας, σφήκας, μέλισσας και μέλισσας

Η αντίδραση στο τσίμπημα των υμενόπτερων, δηλαδή σφήκες, σφήκες, μέλισσες και βομβίνοι, είναι πολύ υποκειμενική καθώς εξαρτάται από την ανοσολογική απόκριση του κάθε ατόμου.

Όταν μας τσιμπήσουν αυτά τα έντομα, εγχέουν μια ορισμένη ποσότητα δηλητηρίου με το κεντρί τους που ο οργανισμός μας αναγνωρίζει ως ξένο και προσπαθεί, ας πούμε, να το καταπολεμήσει.

Ανάλογα με την ατομική ευαισθησία, τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν, που κυμαίνονται από φυσιολογικές τοπικές εκδηλώσεις (δερματική αντίδραση) έως συμμετοχή ολόκληρου του οργανισμού (συστηματική αντίδραση).

Αυτό εξηγεί γιατί σε μερικούς ανθρώπους ένα τσίμπημα σφήκας προκαλεί μόνο λίγο πόνο και ήπια ενόχληση στο σημείο του τσιμπήματος που περνά μέσα σε λίγες ώρες. ενώ σε άλλες, το ίδιο τσίμπημα μπορεί να προκαλέσει πιο σοβαρές αντιδράσεις που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και σε θάνατο.

 ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΑ ΚΑΙ ΔΗΛΗΤΗΡΙΟ

Τα υμενόπτερα χρησιμοποιούν το τσίμπημα τους για να αμυνθούν.

Όταν μας τσιμπούν προκαλούν πόνο τόσο μέσω μηχανικής δράσης όσο και (κυρίως) μέσω της παρουσίας ερεθιστικών και διεγερτικών στο δηλητήριο που διεγείρουν τις νευρικές ίνες του πόνου.

Η ποσότητα του δηλητηρίου που εγχέεται από μια σφήκα δεν είναι πάντα η ίδια, ανάλογα με το αν έχει ήδη τσιμπήσει κάποιον άλλο ή κάποιο έντομο/ζώο πριν μας τσιμπήσει: αν ναι, το κυστίδιο του δηλητηρίου της περιέχει λίγο δηλητήριο.

Ο σφήκας, από την άλλη πλευρά, εγχέει έως και τρεις φορές περισσότερο δηλητήριο από την κοινή σφήκα, γι' αυτό και προκαλεί περισσότερο πόνο και μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρή αντίδραση.

Οι μέλισσες σπάνια τσιμπάνε και αν το κάνουν, είναι επειδή αισθάνονται ότι απειλούνται.

Μετά το τσίμπημα, το οδοντωτό τσίμπημα παραμένει «κολλημένο» στο δέρμα και συνεχίζει να συστέλλεται, εγχέοντας δηλητήριο.

Η μέλισσα που προσπαθεί να πετάξει πεθαίνει καθώς η κοιλιά της σκίζεται.

Αυτή είναι μια «θυσία» για την υπεράσπιση της κυψέλης: όταν πεθάνει, στην πραγματικότητα, απελευθερώνεται μια φερομόνη που ονομάζεται «φερομόνη συναγερμού» για να προειδοποιήσει άλλες μέλισσες για επικείμενο κίνδυνο.

Για το λόγο αυτό, όταν σας τσιμπήσει μια μέλισσα, είναι σημαντικό να απομακρύνεστε γρήγορα από το μέρος που βρίσκεστε και να προσέχετε να μην σας επιτεθεί το σμήνος αν βρίσκεστε κοντά σε κυψέλη.

Τι να κάνετε σε περίπτωση τσίμπημα υμενοπτέρου;

1) Παραμείνετε ήρεμοι: πρώτα απ 'όλα, είναι σημαντικό να μην πανικοβληθείτε και σε περίπτωση που τσιμπήσει ένα παιδί, οι γονείς δεν πρέπει να δημιουργούν ταραχή στο μικρό.

2) Προσέξτε το τσίμπημα: πρέπει να κοιτάξετε το σημείο του τσιμπήματος για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχει τσίμπημα.

Οι σφήκες, οι σφήκες και οι μέλισσες έχουν ένα λείο τσίμπημα και σπάνια παραμένει στο δέρμα, ενώ αυτό της μέλισσας είναι οδοντωτό και όταν τσιμπάει παραμένει «κολλημένο» στο δέρμα μαζί με το κυστίδιο του δηλητηρίου (ένας λευκός σάκος που περιέχει το δηλητήριο). συνεχίζει να συστέλλεται και να εγχέει δηλητήριο: είναι σημαντικό να αφαιρέσετε το τσίμπημα γρήγορα με την άκρη του νυχιού χωρίς να συνθλίψετε το κυστίδιο με τα δάχτυλά σας για να αποφύγετε την απελευθέρωση περισσότερου δηλητηρίου.

3) Παρατηρήστε τα συμπτώματα: μπορεί να υπάρχουν διαφορετικές τοπικές ή συστηματικές αντιδράσεις ανάλογα με την έκταση και τα συμπτώματα για τα οποία σχεδιάζεται μια στοχευμένη θεραπευτική παρέμβαση.

Ας δούμε αναλυτικά τις επιμέρους καταστάσεις.

Τοπική αντίδραση

-> Περιορισμένο

Στις περισσότερες περιπτώσεις το τσίμπημα υμενόπτερου προκαλεί μια αντίδραση γύρω από το τσίμπημα που χαρακτηρίζεται από πόνο, οίδημα και ερυθρότητα που συνήθως υποχωρεί μέσα σε λίγες ώρες.

Τι να κάνω? Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να είναι χρήσιμο να βάλετε πάγο για να μειώσετε το πρήξιμο και μια αλοιφή κορτιζόνης για τη θεραπεία της φλεγμονής (κοκκίνισμα, πόνος, πρήξιμο). Εάν έχετε αμφιβολίες, συμβουλευτείτε τον γιατρό ή τον φαρμακοποιό σας.

-> Εκτεταμένη

Μπορεί να συμβεί μέσα σε λίγες δεκάδες λεπτά ή ώρες η δερματική αντίδραση να εκτείνεται πέρα ​​από 10 cm από το σημείο της παρακέντησης: για παράδειγμα, εάν σας τσιμπήσουν στο χέρι, το πρήξιμο και η ερυθρότητα φτάνουν μέχρι τον αγκώνα, αλλά δεν εμφανίζονται άλλα συμπτώματα ( π.χ. ζάλη, προβλήματα αναπνοής, διάχυτη κνίδωση – βλέπε Συστηματική Αντίδραση).

Η εκτεταμένη τοπική αντίδραση συνήθως υποχωρεί μέσα σε λίγες ημέρες έως μία εβδομάδα.

Τι να κάνω? Όπως και με την περιορισμένη τοπική αντίδραση, είναι χρήσιμο να βάλετε πάγο αμέσως για να μειώσετε το πρήξιμο και να λάβετε κορτιζόνη και αντιισταμινικό από το στόμα για να αντιμετωπίσετε τη σχετική φλεγμονή και τον κνησμό και στη συνέχεια να επικοινωνήσετε με τον γιατρό ή τον φαρμακοποιό σας.

Συστημική αντίδραση

-> Διάχυτη κνίδωση

Εάν εντός 15-30 λεπτών μετά το τσίμπημα εμφανιστεί ερυθρότητα σε όλο το σώμα και συνοδεύεται από κουνουπιού τύπου πόμφο (διάχυτη κνίδωση), σημαίνει ότι η αντίδραση είναι συστηματική, δηλαδή αφορά ολόκληρο τον οργανισμό, ακόμα κι αν επηρεάζει μόνο τη συσκευή του δέρματος/βλεννογόνου.

Τι να κάνω? Ελλείψει άλλων συμπτωμάτων (βλ. Αναφυλακτική αντίδραση) είναι μια αντίδραση χαμηλής βαρύτητας για την οποία όμως είναι απαραίτητο να απευθυνθείτε στο επειγόντων περιστατικών για έλεγχο και για συνταγογράφηση κατάλληλης κορτιζόνης και αντιισταμινικής θεραπείας.

-> Αναφυλακτική αντίδραση

Μια αναφυλακτική αντίδραση συμβαίνει όταν, εκτός από το δέρμα, εμπλέκονται και άλλα συστήματα όπως το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και το γαστρεντερικό σύστημα.

Τουλάχιστον δύο από τα τέσσερα συστήματα-στόχους αναφυλαξίας πρέπει να εμπλέκονται, αλλά μπορούν επίσης να εμπλέκονται και τα τέσσερα ταυτόχρονα.

Ορισμένα συμπτώματα είναι τα εξής:

– ζάλη, χαμηλή αρτηριακή πίεση, αίσθημα λιποθυμίας (εμπλοκή του καρδιαγγειακού συστήματος).

– οξεία έντονη ρινίτιδα (φτέρνισμα, κρύο, υγρά και πρησμένα μάτια), άσθμα, δυσκολία στην αναπνοή, αίσθημα πρηξίματος στο λαιμό (εμπλοκή του αναπνευστικού συστήματος).

– έντονες κοιλιακές κράμπες, ναυτία, εμετός (συμμετοχή του γαστρεντερικού συστήματος).

Τι να κάνετε σε περίπτωση τσιμπήματος;

Μια αναφυλακτική αντίδραση εμφανίζεται συνήθως 5 έως 20 λεπτά μετά το τσίμπημα.

Θα πρέπει να πάτε γρήγορα στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

-> Αναφυλακτικό σοκ

Η πιο σοβαρή κατάσταση μιας αναφυλακτικής αντίδρασης είναι το αναφυλακτικό σοκ, όπου και τα τέσσερα συστήματα εμπλέκονται με έντονη υπόταση (πτώση της αρτηριακής πίεσης) που προκαλεί απώλεια συνείδησης.

Κάποιος πρέπει να πάει αμέσως στο πλησιέστερο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης καθώς σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να χορηγηθεί αδρεναλίνη.

Για να αντιμετωπίσετε επείγοντα περιστατικά, υπάρχει αδρεναλίνη για αυτοένεση, ένα σωτήριο φάρμακο που πρέπει να έχετε πάντα μαζί σας, ειδικά εάν είχατε αλλεργικές αντιδράσεις σε τσιμπήματα υμενόπτερων.

Αυτή η θεραπεία είναι η πρώτη προσέγγιση σε μια αναφυλακτική αντίδραση από το δηλητήριο των υμενοπτέρων, εκτός από την κορτιζόνη και τα αντιισταμινικά.

Καλό είναι να πάτε στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών και σε περίπτωση σοβαρής πτώσης της αρτηριακής πίεσης να ξαπλώσετε στο πίσω κάθισμα με τα πόδια ψηλά.

Πώς να αποτρέψετε ένα τσίμπημα εντόμου

• Αποφύγετε να φοράτε πολύ έντονα χρώματα και αρώματα ή αποσμητικά με πολύ έντονο άρωμα για να μην προσελκύσετε έντομα
• Φορέστε πουκάμισα, παντελόνια, παπούτσια και καπέλο με μακριά μανίκια για να ελαχιστοποιήσετε την έκθεση στο δέρμα
• Χρησιμοποιήστε εντομοαπωθητικά σπρέι σε εκτεθειμένο δέρμα
• Χρησιμοποιήστε εντομοαπωθητικά προϊόντα σε εξωτερικούς χώρους (κήπος, βεράντα…)
• Μην αφήνετε ποτά, γλυκά ή φαγητό στο ύπαιθρο. Αποφύγετε να αφήνετε ανοιχτά κουτιά ποτών που δεν έχουν καταναλωθεί πλήρως.
• Ελέγξτε για έντομα πριν καθίσετε, ξαπλώσετε ή με άλλον τρόπο μείνετε σε εξωτερικό χώρο
• Αποφύγετε το περπάτημα σε περιοχές όπου υπάρχουν αποικίες εντόμων (π.χ. περιβόλια, κυψέλες, ανθισμένα λιβάδια ...)
• Φοράτε γάντια αν μαζεύετε φρούτα, ακόμα κι αν έχουν πέσει στο έδαφος.
• Σε καμία περίπτωση μην επιχειρήσετε να συνθλίψετε σφήκες ή μέλισσες. Αυξάνει τον κίνδυνο να τσιμπηθεί και να προσελκύσει το σμήνος.
• Μη χρησιμοποιείτε τα χέρια σας για να απομακρύνετε τα υμενόπτερα και μην κάνετε γρήγορες κινήσεις. Αν βρεθείτε σε περιοχή όπου υπάρχουν μέλισσες ή σφήκες, περπατήστε αργά και απομακρυνθείτε για να μην ενοχλήσετε τα έντομα.

Δάγκωμα άλογο

Η αλογόμυγα μοιάζει με μια μεγάλη μύγα που δεν τσιμπάει αλλά δαγκώνει για να ρουφήξει το αίμα που απαιτείται για την παραγωγή αυγών.

Όπως και με τα κουνούπια, αυτά είναι θηλυκά αλογόμυγα.

Το δάγκωμά τους είναι πολύ επώδυνο λόγω της ιδιαίτερης διαμόρφωσης του στόματός τους που σκίζει το δέρμα.

Οι κάτω γνάθοι αυτών των εντόμων, στην πραγματικότητα, θυμίζουν, θα λέγαμε, μικρά αιχμηρά δρεπάνια: αρχικά ενώνονται μεταξύ τους, καθώς δαγκώνουν ανοίγουν προς τα έξω για να βγει περισσότερο αίμα.

Οι αλογόμυγες και τα κουνούπια, και έτσι όλα τα αιματοφάγα (αιματορουφητικά) έντομα, εγχέουν ουσίες με αντιπηκτική δράση κατά τη διάρκεια του τσιμπήματος για να διατηρήσουν το αίμα υγρό.

Το σάλιο τους περιέχει ερεθιστικά που μοιάζουν με υμενόπτερα που είναι υπεύθυνα για την τοπική δερματική αντίδραση που χαρακτηρίζεται από ερυθρότητα και σχηματισμό πόμφου στο σημείο του δαγκώματος.

Αν και είναι μια σπάνια αντίδραση, σε πιο ευαίσθητα άτομα το τσίμπημα αλογόμυγας (και κουνουπιών) μπορεί να προκαλέσει αλλεργία.

– Τι να κάνετε σε περίπτωση δαγκώματος αλογόμυγας;

Ένα δάγκωμα από άλογο οδηγεί σε μια μικρή πληγή που αιμορραγεί.

Καλό είναι να πλένετε και να απολυμαίνετε προσεκτικά το μέρος.

Βάλτε πάγο για να εξουδετερώσετε το πρήξιμο και αλοιφή κορτιζόνης για να μειώσετε τις φλεγμονώδεις επιδράσεις (κοκκίνισμα, πόνο και πρήξιμο) που προκαλούνται από τα ερεθιστικά που εγχύθηκαν κατά τη διάρκεια του δαγκώματος.

Μέσα σε λίγες ημέρες η κατάσταση επανέρχεται στο φυσιολογικό, αλλά είναι σημαντικό να ελέγξετε ότι η πληγή δεν μολύνεται.

Εάν το πρήξιμο εξαπλωθεί, μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον γιατρό ή τον φαρμακοποιό σας.

Αν και σπάνια, εάν εμφανιστούν άλλα συμπτώματα, όπως εκτεταμένη κνίδωση, ζάλη ή δυσκολία στην αναπνοή, θα πρέπει να πάτε στα επείγοντα.

Δάγκωμα οχιάς

Οι οχιές σπάνια δαγκώνουν, το κάνουν μόνο όταν ενοχλούνται.

Συνήθως αρκεί να έχετε ένα ραβδί για να τα χτυπήσετε για να φύγουν, καθώς είναι πολύ ευαίσθητα στους κραδασμούς του εδάφους.

- Τι να κάνω?

Εάν σας δαγκώσουν, είναι σημαντικό να μην πανικοβληθείτε, αλλά να πάτε στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Εάν δαγκωθείτε στο χέρι ή το πόδι, είναι σημαντικό να μετακινήσετε το άκρο όσο το δυνατόν λιγότερο για να επιβραδύνετε την εξάπλωση του δηλητηρίου στην κυκλοφορία του αίματος και να αφαιρέσετε δαχτυλίδια ή βραχιόλια για να αποτρέψετε το πρήξιμο.

Τα φίδια είναι πολλά και είναι πολύ χρήσιμο για τους διασώστες να γνωρίζουν αν πρόκειται για οχιά ή άλλο φίδι προκειμένου να χορηγήσουν την πιο κατάλληλη θεραπεία (π.χ. ορός κατά του δηλητηρίου).

Αν μπορείτε και δεν είστε ειδικός στα φίδια, καλό είναι να τραβήξετε μια φωτογραφία.

Μην κόβετε την πληγή και μην επιχειρήσετε να ρουφήξετε το δηλητήριο.

Μέδουσες και ανεμώνες

Οι μέδουσες και οι ανεμώνες είναι στενοί συγγενείς.

Στο τέλος των πλοκαμιών τους έχουν κεντρικά κύτταρα που απελευθερώνουν το δηλητήριό τους όταν τα αγγίζουν.

Στο δέρμα, η αίσθηση είναι μια έντονη αίσθηση καψίματος.

Για να το θέσω ωμά, η αντίδραση είναι παρόμοια με αυτή που μπορεί να έχετε από την τοποθέτηση οξέος στο δέρμα σας.

Ανάλογα με τον τύπο της μέδουσας ή της ανεμώνης και την ποσότητα των πλοκαμιών με τα οποία έρχεται κανείς σε επαφή και τα οποία παραμένουν προσκολλημένα, η προσβεβλημένη περιοχή του δέρματος μπορεί να εμφανίσει ελαφρύ κοκκίνισμα ή φουσκάλες και ακόμη και εγκαύματα δεύτερου βαθμού.

- Τι να κάνω?

Βγείτε αμέσως από το νερό.

Είναι σημαντικό να αφαιρέσετε τυχόν κομμάτια από πλοκάμια μέσα σε λίγα λεπτά χρησιμοποιώντας ένα μαλακό πανί εμποτισμένο με θαλασσινό νερό ή θαλασσινό νερό.

Μην χρησιμοποιείτε τα δάχτυλά σας γιατί θα καούν επίσης.

Μην ξεπλύνετε με γλυκό νερό γιατί η διαφορετική οσμωτική πίεση θα προκαλούσε έκρηξη των κυστιδίων που περιέχουν το δηλητήριο και θα επιδεινώσει την κατάσταση.

Χρησιμοποιήστε την άκρη μιας πιστωτικής κάρτας ή το πίσω μέρος μιας λεπίδας μαχαιριού για να «σύρετε» απαλά την περιοχή για να αφαιρέσετε όλα τα κυστίδια που υπάρχουν, τα οποία συχνά δεν είναι εύκολα ορατά.

Οι τοξίνες που περιέχονται στο δηλητήριο είναι θερμοευαίσθητες, δηλαδή λειτουργούν καλά σε χαμηλές θερμοκρασίες (όπως αυτή της θάλασσας), αλλά αναστέλλονται σε υψηλότερες.

Για να εξουδετερώσετε τη δράση του δηλητηρίου και να έχετε περισσότερη ανακούφιση, αφού η περιοχή έχει εξεταστεί και καθαριστεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ζεστό (όχι βραστό) αλμυρό νερό για

• σφουγγάρι από πάνω ψεκάζοντας νερό πάνω από την πληγείσα περιοχή χωρίς να την αγγίξετε με χέρια, σφουγγάρια, πανιά για να αποφύγετε περαιτέρω ερεθισμό του τραυματισμένου μέρους.
• Μουλιάστε το προσβεβλημένο μέρος σε ζεστό αλμυρό νερό αν είναι δυνατόν.

Αφού επεξεργαστείτε την περιοχή με αυτόν τον τρόπο για περίπου δέκα λεπτά, αφήστε την να στεγνώσει.

Συμβουλευτείτε τον γιατρό ή τον φαρμακοποιό σας για να αξιολογήσετε τη θεραπεία που απαιτείται ανάλογα με τον τύπο και την έκταση του τραυματισμού (αλοιφή κορτιζόνης, επουλωτικό επίδεσμο, από του στόματος αντιισταμινικό).

Σπάνια αυτές οι τοξίνες προκαλούν αλλεργίες, γενικά οι βλάβες είναι καυστικές στο δέρμα.

Εάν εμφανίσετε διαφορετικά συμπτώματα όπως διάχυτη κνίδωση, εκτεταμένο οίδημα, ζάλη, απώλεια συνείδησης πηγαίνετε στο πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών.

Μην χρησιμοποιείτε πάγο γιατί θα επιδεινώσει την κατάσταση καθώς η ψύξη της περιοχής διευκολύνει τη δράση των τοξινών στο δέρμα. Επίσης, η αποφυγή χρήσης ούρων ή αμμωνίας δεν είναι αποτελεσματικές μέθοδοι.

Spάρια αράχνης

Η αραχνόψαρα ή το τραίνο είναι ένα ψάρι που κρύβεται κάτω από την άμμο.

Στην πλάτη τους έχουν ένα ραχιαίο πτερύγιο που αποτελείται από πολλές ράχες, κανονικά κλειστές, το οποίο ανοίγει όταν αισθάνονται ότι κινδυνεύουν.

Μπορεί να συμβεί να πατήσει κάποιος κατά λάθος το πόδι του όταν μπαίνει στο νερό. Το τσίμπημα είναι πολύ επώδυνο λόγω των τοξινών που περιέχει το δηλητήριο.

Συχνά ο πόνος είναι τόσο έντονος που δεν μπορείτε να μετακινήσετε ολόκληρο το πόδι σας, αισθάνεστε ζάλη, ναυτία και εμετό.

- Τι να κάνω?

Πρώτα απ 'όλα, ελέγξτε ότι δεν έχει μείνει κανένα τσίμπημα.

Στη συνέχεια, για να εξουδετερώσετε την επίδραση του δηλητηρίου, χρησιμοποιήστε ζεστό νερό για να αναστέλλετε την τοξίνη.

Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμο να πιέσετε τη βλάβη για να ξεπλύνετε μέρος του εγχυόμενου δηλητηρίου.

Για τη θεραπεία του πόνου μπορούν να ληφθούν αναλγητικά φάρμακα.

Διαβάστε επίσης:

Emergency Live Even More…Live: Κατεβάστε τη νέα δωρεάν εφαρμογή της εφημερίδας σας για IOS και Android

Τσιμπήματα εντόμων και τσιμπήματα ζώων: Θεραπεία και αναγνώριση σημείων και συμπτωμάτων στον ασθενή

Δαγκώματα Brown Recluse Spider (ή Violin Spider): Τι πρέπει να γνωρίζετε

Τι να κάνετε σε περίπτωση Snakebite; Συμβουλές πρόληψης και θεραπείας

Σφήκες, μέλισσες, πεταλούδες και μέδουσες: Τι να κάνετε αν σας τσιμπήσουν ή δαγκώσουν;

Τι πρέπει να υπάρχει σε ένα παιδιατρικό κιτ πρώτων βοηθειών

Τσίμπημα σφήκας και αναφυλακτικό σοκ: Τι να κάνετε πριν φτάσει το ασθενοφόρο;

Νόσος Lyme: Προσοχή για τσιμπήματα κρότωνες

Ανακαλύφθηκε ένα νέο είδος αράχνης Brown Recluse στο Μεξικό: Τι πρέπει να γνωρίζετε για το δηλητηριώδες δάγκωμα του;

Ίμπιζα, νεαρός τουρίστας που δάγκωσε μια καφέ ερημική αράχνη: Έχασε δύο δάχτυλα

Πώς να προστατεύσετε τον εαυτό σας από το δάγκωμα της αράχνης του βιολιού (ή του καφέ ερημίτη);

πηγή:

Policlinico Milano