Η JAMA Internal Medicine δημοσίευσε μια ενδιαφέρουσα μελέτη τον Δεκέμβριο του 2016 σχετικά με τις διαφορές μεταξύ των κλινικών αποτελεσμάτων που σχετίζονται με τη φροντίδα ανδρών και γυναικών ιατρών, η οποία δημιούργησε μια σαφώς διακριτή φήμη στον ιατρικό κόσμο.

Οι συγγραφείς ξεκίνησαν από μια προκλητική παραδοχή - ότι «οι διακοπές σταδιοδρομίας για την παιδική ηλικία, τα υψηλότερα ποσοστά μερικής απασχόλησης και μεγαλύτερες συμφωνίες μεταξύ της κατοικίας και της εργασίας οι ευθύνες ενδέχεται να θέσουν σε κίνδυνο την ποιότητα της περίθαλψης που παρέχεται από γυναικών ιατρών. "

 

Γυναίκες γιατροί: θέτουν σε κίνδυνο την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας;

Έτσι, ο δηλωμένος στόχος της μελέτης ήταν να εξεταστεί εάν υπήρχαν στοιχεία βάσει δεδομένων ότι οι γυναίκες γιατροί παρείχαν φροντίδα χαμηλότερης ποιότητας. Εξετάζοντας μια εθνικά αντιπροσωπευτική βάση δεδομένων για νοσοκομειακούς δικαιούχους αμοιβής για υπηρεσία Medicare, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι εκείνοι που φρόντιζαν κυρίως γυναίκες νοσηλευτές είχαν χαμηλότερη θνησιμότητα 30 ημερών και λιγότερες 30 ημέρες επανεισδοχής σε νοσοκομεία σε σύγκριση με αυτές που νοσηλεύτηκαν άνδρες νοσοκομειακοί νοσηλευτές.

Πόσα από ένα buzz έχει δημιουργήσει αυτό το άρθρο; Από τη συγγραφή αυτή, έχει διαβάσει σχεδόν 200,000 φορές και έχει κατεβάσει περισσότερα από 15,400 φορές, και πιθανότατα θα είναι ένα από τα πιο αναγνωσμένα έγγραφα στην ιστορία της JAMA και των περιοδικών spinoff της. Κρίνοντας από την θερμαινόμενη ανταπόκριση στο διαδίκτυο, μπορεί επίσης να τον θυμούνται ως μία από τις πιο επικριθείσες κριτικές που δημοσιεύθηκαν ποτέ.

 

Γιατί αυτή η μελέτη είναι πραγματικά πολύ δροσερή;

Τα επιχειρήματα κατά της μελέτης της εσωτερικής ιατρικής JAMA είναι τυποποιημένες επικρίσεις που θα ισχύουν για σχεδόν οποιαδήποτε παρατήρηση μελέτη, και οι συγγραφείς έχουν απευθυνθεί σε πολλούς από αυτούς ήδη με πολλή υπομονή, ευγλωττία και καλό χιούμορ. Ωστόσο, θα επισημάνω ορισμένα θέματα εδώ.

Κατ 'αρχάς, ενώ η μελέτη είναι παρατηρητική, η απόρριψή της εξ ολοκλήρου γι' αυτούς τους λόγους είναι ένα μικρό κτύπημα. Στα τελευταία 20 χρόνια, έχουμε φτάσει σε μεγάλο βαθμό με την εκτίμησή μας για την αξία των καλά σχεδιασμένων μελέτες παρατήρησης. Στην πραγματικότητα, το μεγαλύτερο μέρος της έρευνας στην οποία βασίζεται η πρακτική μας είναι παρατηρητική. Μεταξύ των παρατηρησιακών μελετών, η ιδανική κατάσταση είναι ένας σχεδόν πειραματικός σχεδιασμός ή «φυσικό πείραμα», όπου κάποιες περιστάσεις ουσιαστικά τυχαίνουν τους ανθρώπους σε μια κατάσταση ή την άλλη.

Και στην πραγματικότητα αυτός είναι ο σχεδιασμός της τρέχουσας μελέτης. Ποτέ δεν ανέθεσα κατά προτίμηση ασθενείς σε ιατρό συγκεκριμένου φύλου. Ομοίως, οι ασθενείς επίσης δεν μπαίνουν στο νοσοκομείο και επιλέγουν το δικό τους νοσηλευτή, γιατί αυτό δεν είναι δυνατό. Γενικά, γίνονται δεκτοί σε όποιον τυχαίνει να είναι νοσοκομειακός κατόπιν κλήσης. Επειδή αυτή η ρύθμιση είναι τόσο τυπική, οι συγγραφείς επέλεξαν να εξετάσουν μόνο ασθενείς που εισήχθησαν σε νοσοκομειακούς για να επωφεληθούν από το γεγονός ότι οι ασθενείς είναι σχεδόν τυχαιοποιημένοι, παρόλο που δεν πρόκειται για τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.

Παρά αυτό το δροσερό σχέδιο - το οποίο από μόνο του θα έπρεπε να ελέγχει για πολλές μεταβλητές που σχετίζονται με τα αποτελέσματα θνησιμότητας και αναπήδησης - οι συγγραφείς έκαναν και άλλα πράγματα για να προσπαθήσουν να αντιληφθούν το σύμπαν των δυνητικών συγχρονιστών. Πρώτον, προσαρμόστηκαν για μια ευρεία ποικιλία ασθενής, γιατρός, να χαρακτηριστικά νοσοκομειακού επιπέδου, συμπεριλαμβανομένων των σταθερών επιπτώσεων για τυχόν συγχύσεις σε επίπεδο νοσοκομείου που δεν καταγράφηκαν στα δεδομένα.

Με άλλα λόγια, χρησιμοποίησαν στατιστικές μεθόδους για τον έλεγχο πιθανών επεξηγηματικών παραγόντων που δεν μπορούσαν να μετρήσουν και ορισμένοι που δεν μπορούσαν καν να προσδιορίσουν. Πραγματοποίησαν επίσης μια σειρά αναλύσεων ευαισθησίας, συμπεριλαμβανομένης μιας για να αποφευχθεί συγκεκριμένα η προκατάληψη άνδρες γιατροί, κοιτάζοντας μόνο νοσοκομεία χωρίς ιατρική ΜΕΘ, θεωρώντας ότι οι άνδρες γιατροί είναι πιο πιθανό να εργαστούν ως εντατικοποιητές και συνεπώς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να πάρουν ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο θνησιμότητας.

Οι αναλύσεις ευαισθησίας είναι ένας τρόπος να δοκιμάσετε την υπόθεσή σας σε μια ποικιλία υποθέσεων. Ο αριθμός και η λεπτομέρεια αυτών των αναλύσεων ευαισθησίας μου λένε είτε ότι οι συγγραφείς ήταν ασυνήθιστα σχολαστικοί είτε ότι οι αναθεωρητές της JAMA Internal Medicine ήταν ασυνήθιστα σκληροί.

 

Τα δεδομένα αφηγούνται μια σταθερή ιστορία για τις γυναίκες γιατρούς

IΕίναι εύκολο να βρεθούν πλαστές συσχετίσεις σε μεγάλα δεδομένα, όπως έχουν επισημάνει πολλοί άνθρωποι. Ωστόσο, ως ερευνητής υγειονομικών υπηρεσιών που έχει περάσει πολύ χρόνο μπροστά από τον υπολογιστή μου έπεσε για να δει τις υποθέσεις μου να αντικρούονται, θα πω ότι είναι επίσης αρκετά δύσκολο να λάβω μεγάλα δεδομένα για να πω μια συνεπή ιστορία.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς του γυναικών ιατρών είχαν χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και επανεισδοχής σε όλες σχεδόν τις ιατρικές παθήσεις που εξετάστηκαν. Και ανεξάρτητα από το πώς έκοψαν τα δεδομένα, μέσω όλων των διαφόρων μοντέλων και σχολαστικών αναλύσεων ευαισθησίας, το εύρημα ήταν εξαιρετικά συνεπές και σχεδόν εξ ολοκλήρου προς μία κατεύθυνση, υπέρ των γυναικών νοσηλευτών.

Πολλοί άνθρωποι δήλωσαν ότι το μέγεθος της διαφοράς στα αποτελέσματα ήταν κλινικά ασήμαντο και θα έπρεπε να είναι μεγαλύτερο για να είναι πιστευτό και σχετικό. Η διαφορά κινδύνου που διαπιστώθηκε ήταν πράγματι μικρή: μόλις 0.43% για τη θνησιμότητα, για παράδειγμα. Αλλά δεν περίμενα να βρω μια μεγάλη διαφορά.

Οι άνθρωποι είναι σύνθετα όντα, και παρόλο που το κάνω έρευνα με βάση το φύλο, και να δω τις διαφορές μεταξύ των φύλων σε κάθε γωνιά, αν περίμενα το φύλο να είναι ολόκληρη η ιστορία ή ακόμη και το κυρίαρχο μέρος της ιστορίας σε οποιαδήποτε κλινική κατάσταση, θα ήμουν συχνά και πολύ απογοητευμένος.

Αν και αναμφισβήτητα το πιο εμφανές χαρακτηριστικό ενός ατόμου, το φύλο είναι μόνο ένας από τους πολλούς παράγοντες που καθορίζουν πώς συμπεριφέρεται κάποιος. Άλλοι περιλαμβάνουν τα πάντα, από φυλή, εθνικότητα, ηλικία και προπόνηση, μέχρι τη γειτονιά στην οποία μεγάλωσες, τη συμβουλή που έδωσε ο θείος Μόρτι όταν σκεφτήκατε για πρώτη φορά να μπείτε στην ιατρική και αυτό που συνέβη στην παιδική χαρά στην τέταρτη τάξη που ήταν πάντα ευγενικό έμεινε μαζί σου. Μια μεγαλύτερη διαφορά, στην πραγματικότητα, θα μου έδινε πολύ πιο σοβαρές μεθοδολογικές ανησυχίες σχετικά με αυτήν τη μελέτη από μια μικρή, λεπτή διαφορά.

Επιπλέον, σε μελέτες δημόσιας υγείας με βάση τον πληθυσμό, οι μικρές αλλαγές συχνά είναι θρίαμβοι. Ο μόνος λόγος για τον οποίο χρησιμοποιούμε ποτέ μεγάλες βάσεις δεδομένων - όπως οι 1.5 εκατομμύρια παρατηρήσεις σε αυτήν τη μελέτη - είναι να μετρήσουμε ένα αποτέλεσμα που δεν θα σας έβγαινε στο πρόσωπο καθώς περπατάτε στο δρόμο και μπορεί να έχει νόημα όταν κλιμακωθεί σε έναν πληθυσμό.

Και αυτό το ποσό της διαφοράς μεταξύ των ομάδων χαιρετίστηκε ως επιτυχία για άλλους τύπους επιδράσεων που σχετίζονται με την υγεία, από τις παρεμβάσεις στο κάπνισμα έως τη μείωση της θνησιμότητας όλων των αιτιών μεταξύ των δικαιούχων του Medicare που αναφέρουν οι συγγραφείς στη συζήτησή τους. Οι συγγραφείς επεσήμαναν αυτό το σημείο υπολογίζοντας τον «αριθμό που απαιτείται για τη θεραπεία», καταλήγοντας σε ένα NNT για να έχουν γυναίκες γιατρούς που κυμαίνονται από 149 έως 223, ανάλογα με το μεμονωμένο αναλυτικό μοντέλο. Αυτός ο υπολογισμός ήταν λίγο γλωττίδα, φυσικά, καθώς οι γιατροί δεν συνταγογραφούνται σε ασθενείς τόσο εύκολα όσο η ασπιρίνη.

 

Το πραγματικό μήνυμα για το σπίτι

Ως έχει, το φύλο δεν είναι θεραπεία. Δεν υπάρχει επικείμενη RCT που να περιλαμβάνει χειρουργικές επεμβάσεις αλλαγής φύλου διπλού τυφλού γιατρού. Έτσι, η συνομιλία σχετικά με τις κλινικές της συνέπειες που χαρακτηρίζεται ως μάχη κλινικής ανωτερότητας που χωρίζεται από το φύλο, είναι απίθανο να είναι χρήσιμη ή ικανοποιητική, ενώ είναι όσο το δυνατόν πιο διαιρετική.

Έχοντας εκατοντάδες σχόλια σχετικά με τη μελέτη, με εντυπωσίασε το πώς η άμεση αντίδραση ενός ατόμου γόνατο φαίνεται να συνδέεται άρρηκτα με την ευρύτερη στάση του σχετικά με την ισότητα των φύλων στην ιατρική: πώς οι ίδιοι είδαν τις γυναίκες στην ιατρική, τις αλληλεπιδράσεις τους με τον άνδρα και γυναίκες συναδέλφους, και αν πίστευαν ή όχι ότι η μεροληψία των φύλων μεταξύ των γιατρών είναι ένα πραγματικό φαινόμενο.

Δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι επισημαίνοντας τις διαφορές στην απόδοση μεταξύ των γιατρών βάσει φύλου, οι συγγραφείς της μελέτης αντιμετώπισαν αντιδράσεις, κυρίως από την ίδια την κοινότητα των ιατρών. Το φλεγμονώδες δυναμικό του φύλου εδώ δεν μπορεί να υπερεκτιμηθεί. Σημειώστε ότι η έρευνα από τον Yale που υποδηλώνει ότι οι βαριοί γιατροί μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από ότι οι γιατροί κανονικού βάρους δεν είχαν παρόμοιο δηλητήριο.

Παρόλο που μια παρατήρηση σχετικά με τη μεροληψία του φύλου ίσως ήταν η ώθηση για τη μελέτη και αν και οι πεποιθήσεις σχετικά με την προκατάληψη του φύλου φαινόταν να διαμορφώνουν τη κυρίαρχη συζήτηση για τη μελέτη, θέτω ότι η επιστημονική αξία του εγγράφου βρίσκεται σε διαφορετική κατεύθυνση: σχετικά με τις διαφορές μεταξύ των φύλων που μπορούν να μας πουν για το πώς να βελτιώσουμε την κλινική πρακτική μας.

 

Ανοίγοντας το δρόμο για αυξημένη εξατομίκευση

Το φύλο και το βιολογικό σεξ αναγνωρίζονται όλο και περισσότερο ως σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες της υγείας. Το σεξ και η ισορροπημένη ως προς το φύλο έρευνα είναι το πρότυπο NIH και ορισμένα περιοδικά, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εμπίπτουν στην ειδικότητά μας, έχουν πολιτικές που απαιτούν τα αποτελέσματα να αναφέρονται χωριστά ανά φύλο ή φύλο, δεδομένης της σχεδόν καθολικής επίδρασης που έχουν αυτοί οι παράγοντες στην υγεία και τα κλινικά αποτελέσματα.

Δεν αμφισβητούμε πλέον ότι υπάρχουν διαφορές που σχετίζονται με το φύλο ή το φύλο σε όλα, από την εκδήλωση της νόσου (π.χ. παρουσιάσεις εμφράγματος του μυοκαρδίου στους άνδρες έναντι των γυναικών) έως τις απαντήσεις στη θεραπεία (π.χ., μεγαλύτερος κίνδυνος γυναικών από φάρμακα που παρατείνουν το QT).

Αντί να υιοθετήσουν μια προσέγγιση ενός μεγέθους, οι γιατροί αναμένεται όλο και περισσότερο να προσαρμόσουν τη φροντίδα τους με βάση τα σχετικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς. Προχωρώντας προς τα εμπρός, οι προσεγγίσεις για συγκεκριμένους ασθενείς πιθανότατα θα επεκταθούν ως προς το πεδίο εφαρμογής και την πολυπλοκότητά τους, με την κατηγοριοποίηση κατά φύλο, φυλή και ηλικία που δίνει τη θέση τους στο γονιδιωματικό προφίλ.

Αυτή είναι μια φυσική και διαισθητική εξέλιξη. Εάν γνωρίζουμε περισσότερα για τους ασθενείς μας και πώς αλληλεπιδρούν με τον κόσμο, πώς θα μπορούσε αυτό να μην μετατραπεί σε καλύτερη φροντίδα;

Είναι ένα σύντομο γνωστικό λυκίσκο από συγκεκριμένους ασθενείς για την επίδραση ολόκληρου του θεραπευτικού περιβάλλοντος, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών των ιατρών. Ενώ αρχίζουμε να διαχωρίζουμε μόνο τους πολύπλοκους τρόπους με τους οποίους το φύλο και το φύλο επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο ένα άτομο αλληλεπιδρά με τον κόσμο και τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει στην υγεία, φαίνεται άμεσο πιθανό ότι σε ορισμένες ρυθμίσεις και για ορισμένους πληθυσμούς, παράγοντες που σχετίζονται με την υγειονομική περίθαλψη το φύλο του παρόχου μπορεί να μεταφράζεται σε σημαντικές κλινικές διαφορές.

Η μελέτη JAMA Internal Medicine ανοίγει την πόρτα για πολλές ερωτήσεις σχετικά με το πώς ορισμένα χαρακτηριστικά του ιατρού μπορεί να είναι πλεονεκτήματα σε ορισμένες περιστάσεις. Αυτό σημαίνει ότι πρόκειται να προσλάβουμε κατά προτίμηση ή να επιλέξουμε γυναίκες στην ιατρική ή να ωθήσουμε τους γιατρούς σε συγκεκριμένους τομείς λόγω φύλου; Φυσικά και όχι. Αλλά μπορεί να σημαίνει ότι διερευνούμε περαιτέρω τα χαρακτηριστικά της περίθαλψης που αντικατοπτρίζουν τις «γυναίκες» και τις «αρσενικές» τάσεις σε μελέτες όπως αυτή και αρχίζουμε να καταλαβαίνουμε τι σημαίνουν για τους ασθενείς.

Προηγούμενη έρευνα έχει δείξει διαφορές βάσει φύλου στην κλινική πρακτική, συμπεριλαμβανομένης της μεγαλύτερης τάσης των γυναικών γιατρών να τηρούν κλινικές κατευθυντήριες γραμμές βάσει τεκμηρίων και να συζητούν δραστηριότητες πρόληψης της υγείας. Ίσως αυτή η μελέτη να μας οδηγήσει να διαπιστώσουμε ότι οι γυναίκες, γενικά, είναι πιο ενημερωμένες για το τι αποτελεί κατάλληλο οικιακό περιβάλλον για ηλικιωμένους ασθενείς κατά την έξοδο.

Ίσως οι γυναίκες να ξοδεύουν περισσότερο χρόνο ή να επικοινωνούν με περισσότερες λεπτομέρειες, κατά μέσο όρο, με διαχειριστές περιπτώσεων και οικογένειες και να προσδιορίζουν πότε υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ του τι σκέφτεται ο ασθενής σχετικά με τη συμμόρφωσή του με τα καθημερινά φάρμακα και τι πραγματικά συμβαίνει. Ίσως θα σκάψουμε βαθύτερα και θα ανακαλύψουμε όχι μόνο τι κάνουν οι γυναίκες και οι άνδρες διαφορετικά, αλλά γιατί - ποιος συνδυασμός εμπειριών και βιολογικής καλωδίωσης οδηγεί σε αυτήν τη διαφορά.

Κανείς δεν πιστεύει ότι η καθαρή γυναικεία φύση του γιατρού φέρνει μαγική σκόνη στο δωμάτιο που αποτρέπει τον θάνατο. Κανείς δεν πιστεύει ότι οι άνδρες δεν κάνουν ποτέ τα πράγματα που μερικές φορές επαινούνται για τις γυναίκες που έφεραν στο τραπέζι.

Αλλά μπορεί να υπάρχουν σημαντικά μαθήματα που πρέπει να αντληθούν εδώ ότι μια μέρα μπορεί να μεταφερθεί σε νέες πτυχές της φροντίδας που μπορούν να εφαρμοστούν σε όλες τις ομάδες υγειονομικής περίθαλψης. Θα έλεγα το ίδιο ακριβώς πράγμα, και θα εφαρμόζω την ίδια κλινική περιέργεια αν η μελέτη έδειξε ότι τα καλύτερα αποτελέσματα σχετίζονται με τους άνδρες.

"Οι γυναίκες μπορεί ... να είναι απλώς καλύτεροι γιατροί γενικότερα, "Δήλωσε ένα άρθρο στο διαδικτυακό περιοδικό Quartz.com.

Αυτό το μήνυμα είναι τελείως διαφορετικό από αυτό που πήρα από αυτήν τη μελέτη. Ευτυχώς, λίγοι άνθρωποι, ανεξάρτητα από το πού στάθηκαν στη μελέτη, φάνηκαν να αγοράζουν αυτή τη γραμμή. Ωστόσο, η ιδέα ότι οι γυναίκες μπορεί να εξασκούνται διαφορετικά, ότι αυτές οι διαφορές μπορεί να οφείλονται στις φυλές τους και ότι αυτές οι εμπειρίες, ως εκ τούτου, μπορεί να μην είναι απλώς ένας σταυρός που πρέπει να αντέξουν, αλλά μάλλον ένα πλεονέκτημα στην κλινική ιατρική, είναι συναρπαστική και ενθαρρυντική. Σε επαγγελματικά περιβάλλοντα εκτός ιατρικής, παρατηρείται ποικιλομορφία φύλου για την ενίσχυση της αποτελεσματικότητας και της παραγωγικότητας των ομάδων.

Ο ορισμός της «επιτυχίας» από την άποψη των σκληρών κλινικών αποτελεσμάτων αυξάνει τον επείγοντα χαρακτήρα για την αποσυσκευασία των στοιχείων ποικιλία αυτό έχει σημασία και παρέχει μια πιθανή αναμόρφωση των προκλήσεων που αντιμετωπίζουν πολλές γυναίκες καθώς προχωρούν με την καριέρα τους στην ιατρική.

Μια τελευταία σημείωση: αυτή η μελέτη πραγματοποιήθηκε από μια ομάδα ανδρών. Καθώς η καταιγίδα των κοινωνικών μέσων ενημέρωσης εξελίχθηκε, δεν θα μπορούσα παρά να αναρωτιέμαι: θα είχε μια γυναίκα κοινοποιήσει τα αποτελέσματα της μελέτης στα μέσα ενημέρωσης λίγο διαφορετικά; Μήπως μια γυναίκα το έχει παρουσιάσει λίγο περισσότερη απόχρωση, λαμβάνοντας υπόψη το κοινωνικό πλαίσιο και τα συναισθήματα εκείνων που λαμβάνουν τη μελέτη; Μήπως μια γυναίκα της ομάδας θα έκανε το έγγραφο πιο αποδεκτό από ένα ευρύ κοινό;

Ίσως σε μετα-επίπεδο, το μάθημα από αυτό το κομμάτι είναι ότι όλες οι ομάδες και όλα τα αποτελέσματα επωφελούνται από την ισορροπημένη εκπροσώπηση των φύλων, με τρόπους που μόλις αρχίσαμε να καταλαβαίνουμε.