Estrés y angustia durante el embarazo: cómo proteger tanto a la madre como al niño

Estrés y angustia durante el embarazo: “Siento que estoy rota. Soy la peor mujer embarazada del mundo”

Estas son las palabras de una mujer entrevistada por Aleksandra Staneva, Ph.D., y colegas mientras realizaban un estudio sobre cómo las mujeres experimentan e interpretan la angustia psicológica durante el embarazo.

El estudio se informó en la edición de junio de 2017 de Health Care for Women International.

Lo que aprendieron es que para muchas mujeres, experimentar angustia durante el embarazo choca con expectativas culturales poco realistas y alimenta una culpa excesiva.

Las mujeres reportan sentirse totalmente responsables del bienestar de sus bebés.

Con el aumento de la atención de los medios sobre los efectos nocivos del estrés en los fetos, algunas mujeres creen que se supone que deben permanecer felices y serenas durante sus embarazos, y si no lo hacen, es su culpa.

Entonces, ¿qué nos dice realmente la investigación hasta la fecha sobre el efecto de la angustia prenatal materna en la descendencia?

Primero, unas palabras sobre el término “angustia”.

En el contexto de la investigación sobre los efectos de los estados psicológicos maternos prenatales en la descendencia, la "angustia" abarca la ansiedad, la depresión y el estrés percibido de la madre.

Esto se debe a que los estudios hasta la fecha han encontrado que cualquiera de estos, o cualquier combinación de estos, tiene efectos similares en la descendencia.

Aunque hay algunas distinciones, la mayoría de los investigadores han encontrado que es más valioso examinarlas colectivamente.

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Sufrimiento durante el embarazo: un ejemplo de caso

Delia* es una mujer de 28 años con depresión mayor recurrente y trastorno de estrés postraumático (TEPT) derivados de un trauma emocional, físico y sexual infantil prolongado.

Ella está criando sola a su hija de 2 años, Keisha, con recursos financieros limitados e inseguridad de vivienda.

Mientras estaba embarazada de Keisha, ella estaba muy estresada y severamente deprimida.

Estar embarazada la hizo sentir vulnerable e intensificó sus síntomas de TEPT.

Anteriormente había respondido bien a la sertralina, pero la suspendió porque pensó que no debería tomar medicamentos durante el embarazo.

Su embarazo se complicó con preeclampsia, lo cual fue aterrador.

Keisha nació un mes antes; ella era una bebé sana pero quisquillosa.

Como un niño pequeño, es sensible y reacciona con miedo a las situaciones nuevas.

Delia acaba de enterarse de que está embarazada de nuevo.

Al recordar lo difícil que fue su último embarazo y cómo eso pudo haber afectado a Keisha, consulta a un psiquiatra, el Dr. Wilkins, para obtener ideas sobre cómo mantener la salud mental.

Para proporcionar contexto sobre cómo puede ayudar un psiquiatra, revisaremos información relevante.

Homeostasis, alostasis y carga alostática

Como preludio para comprender los efectos de la angustia durante el embarazo, es útil comprender cómo los cuerpos manejan el estrés en general.

Ciertos sistemas del cuerpo deben mantenerse dentro de rangos estrechos para operar de manera efectiva.

El pH de la sangre y la temperatura corporal son ejemplos.

Los procesos que mantienen estos sistemas dentro del rango se conocen como homeostasis.

El estrés puede alterar la homeostasis.

Para contrarrestar las amenazas a la homeostasis, nuestros cuerpos movilizan el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA), el sistema nervioso simpático y el sistema inmunológico.

Esa movilización se conoce como alostasis.

Por ejemplo, el sistema nervioso simpático prepara al cuerpo para la lucha o la huida activando el corazón, los vasos sanguíneos y los músculos, y el sistema inmunitario se prepara para responder a posibles heridas o infecciones. La movilización de estas respuestas mejora la salud de forma intermitente.

El ejercicio es un ejemplo de alostasis saludable.

Al igual que con los desafíos físicos intermitentes, los desafíos cognitivos y/o emocionales intermitentes pueden promover la salud.

A nivel emocional, el desafío insuficiente puede conducir al aburrimiento, un estado afectivo que puede llevar a una persona a buscar nuevas metas y estímulos positivos.

Por el contrario, cuando los procesos alostáticos se movilizan repetida y crónicamente, pagamos un precio.

El desgaste resultante se conoce como carga alostática.

La alta carga alostática incluye la desregulación fisiológica de múltiples sistemas corporales que contribuye a la enfermedad.

El embarazo es en sí mismo un factor estresante fisiológico.

A veces se le conoce como una prueba de estrés natural, que revela vulnerabilidades a enfermedades cardiovasculares, diabetes, depresión y otras afecciones.

Agregar estrés psicológico, trauma y/o tensiones sociales crónicas, como la privación económica y el racismo, puede generar una carga alostática sustancial durante el embarazo.

Esto puede influir en la probabilidad de resultados adversos del embarazo y puede influir en el desarrollo fetal.

Así como diferentes patrones de estrés pueden ser saludables o nocivos para las personas en general, la investigación hasta la fecha sugiere que diferentes patrones de estrés prenatal pueden promover o impedir un desarrollo fetal saludable.

Estrés saludable durante el embarazo

¿Cómo pueden los investigadores saber cómo reaccionan los fetos cuando sus madres están estresadas?

Una pista particularmente útil es cómo cambia la frecuencia cardíaca fetal en respuesta al estrés materno.

Para restaurar la homeostasis bajo estrés, es importante que algunos parámetros varíen de manera flexible (por ejemplo, la frecuencia cardíaca) para mantener constantes otros (por ejemplo, la presión arterial).

Por esta razón, la variabilidad latido a latido de la frecuencia cardíaca fetal es un indicador de salud.

Cuando una mujer embarazada experimenta estrés intermitente de leve a moderado, su feto responde con un aumento temporal en la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

Esa respuesta al estrés materno se intensifica a medida que el feto madura y se acopla cada vez mejor con el movimiento fetal.

Estos cambios sugieren que el feto se está volviendo más hábil en la alostasis normal, lo que puede promover un desarrollo saludable más adelante en la vida.

La investigación realizada por Janet DiPietro, Ph.D., publicada en el Journal of Adolescent Health de agosto de 2012 muestra que los recién nacidos que estuvieron expuestos a angustia materna intermitente de leve a moderada en el útero tienen una conducción neural más rápida, de acuerdo con la hipótesis de que la exposición al estrés saludable en el útero avanzado su desarrollo neuronal.

De manera similar, los niños pequeños que estuvieron expuestos a angustia materna intermitente de leve a moderada en el útero muestran un desarrollo motor y cognitivo más avanzado.

Estrés no saludable durante el embarazo

En contraste con los efectos saludables del estrés materno intermitente de leve a moderado sobre el desarrollo fetal, el sufrimiento materno grave y/o crónico se asocia con mayores riesgos de resultados perinatales adversos y efectos adversos a largo plazo en la descendencia. La diferencia se puede detectar en el útero.

Los fetos de mujeres embarazadas que tienen mucha ansiedad tienden a tener frecuencias cardíacas más reactivas a los factores estresantes agudos.

Los fetos de mujeres embarazadas de nivel socioeconómico bajo tienden a tener una variabilidad latido a latido reducida.

Cuando la angustia materna alcanza el nivel de un trastorno clínicamente diagnosticable que no se trata, pueden producirse efectos adversos a largo plazo.

Por ejemplo, la depresión mayor prenatal no tratada se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.

Los bebés y niños pequeños expuestos a la depresión materna en el útero muestran un llanto excesivo; reducción del desarrollo motor y del lenguaje; y más angustia, miedo y timidez que los hijos no expuestos a la depresión materna.

Los niños y adolescentes expuestos a la depresión materna prenatal tienen un mayor riesgo de problemas emocionales, conductuales y cognitivos.

Epigenética y Programación Fetal

Cada vez hay más pruebas de que las exposiciones ambientales intrauterinas pueden "programar" a un feto para que se desarrolle de cierta manera.

Se postula que esta programación confiere la ventaja evolutiva de utilizar señales intrauterinas para predecir lo que aguarda en el mundo exterior y desarrollarse en consecuencia.

Un ejemplo es que cuando las mujeres están embarazadas durante las hambrunas, sus hijos tienen una mayor probabilidad de tener sobrepeso y experimentar una reducción de la tolerancia a la glucosa más adelante en la vida.

Se plantea la hipótesis de que los fetos expuestos a la hambruna desarrollaron un "fenotipo ahorrativo" para adaptarse a un entorno de escasos recursos.

Los problemas de salud surgen cuando hay un desajuste entre el ambiente intrauterino y el mundo externo, por ejemplo, cuando un individuo que ha desarrollado un metabolismo lento en respuesta a la privación nutricional en el útero crece en un ambiente repleto de alimentos.

Existe evidencia de que la programación fetal también ocurre en respuesta a la angustia psicológica materna.

Si un feto va a nacer en un mundo lleno de peligros constantes, podría adaptarse para desarrollar un sistema de respuesta al estrés altamente reactivo.

Esto parece ser lo que les sucede a los hijos de mujeres que experimentan niveles prolongados y clínicamente significativos de ansiedad, depresión y estrés durante el embarazo.

En los bebés, la exposición a un sufrimiento materno sustancial en el útero se asocia con una mayor reactividad fisiológica y conductual al estrés, como un pinchazo de rutina en el talón al nacer.

Con el tiempo, las respuestas fisiológicas hiperreactivas de la descendencia pueden contribuir a la mala salud.

Se cree que la programación fetal ocurre a través de vías epigenéticas: factores ambientales que desencadenan procesos moleculares que cambian la expresión de genes fetales o placentarios.

Una precaución importante con respecto a la investigación de la programación fetal es que es difícil separar los efectos del entorno en el útero de otras influencias.

Los estudios han examinado la reactividad al estrés, la conectividad cerebral y el temperamento de los recién nacidos para separarlos en el útero de las influencias ambientales después del nacimiento.

Por ejemplo, los recién nacidos de mujeres que sufrieron depresión prenatal no tratada muestran una conectividad reducida entre la corteza prefrontal y la amígdala.

Esto se asocia con una mayor reactividad de la frecuencia cardíaca cuando eran fetos.

Lo que es especialmente difícil de desentrañar son las tendencias genéticas compartidas.

Es probable que los factores genéticos y epigenéticos interactúen para conferir distintos niveles de resiliencia y vulnerabilidad.

Diferencias de género en la respuesta al sufrimiento materno in utero

La investigación realizada por Catherine Monk, Ph.D., y su equipo, publicada el 26 de noviembre de 2019 en PNAS, muestra que las mujeres con niveles clínicamente significativos de angustia prenatal tienen menos probabilidades de dar a luz niños que las mujeres con niveles normales de angustia.

Esta y otras investigaciones sugieren que los fetos femeninos pueden adaptarse de manera más efectiva a los factores estresantes en el útero en general, incluida la inflamación y la desnutrición.

Por lo tanto, los fetos femeninos tienen más probabilidades de sobrevivir.

Sin embargo, pueden ser más vulnerables a problemas de salud mental posteriores como resultado de la exposición en el útero a la angustia materna.

El apoyo social puede influir en este efecto de género.

Las mujeres embarazadas angustiadas con altos niveles de apoyo social tienen más probabilidades de dar a luz varones que las mujeres embarazadas angustiadas con bajos niveles de apoyo social.

Transmisión Intergeneracional de la Adversidad

Así como hay marcadas inequidades en la transmisión intergeneracional de la riqueza, puede haber marcadas inequidades en la transmisión intergeneracional de la salud.

Los resultados del embarazo están influenciados no solo por factores estresantes agudos durante el embarazo, sino también por los traumas pasados ​​de una mujer embarazada y el estrés acumulado a lo largo de la vida.

Estos, a su vez, están moldeados por tensiones ambientales crónicas como la privación económica, el racismo, la discriminación de género y la exposición a la violencia.

Los embarazos de mujeres que experimentan múltiples áreas interseccionales de desventaja pueden verse especialmente afectados.

El concepto de adversidad interseccional también puede aplicarse en el útero.

Un feto que está expuesto a un sufrimiento materno sustancial también puede estar expuesto a otras influencias adversas, como contaminantes y mala nutrición.

Un área de estudio actual es si la transmisión intergeneracional de desventajas ocurre en parte a través de cambios epigenéticos.

En modelos animales, los cambios epigenéticos parentales inducidos por el estrés ambiental pueden transmitirse a las generaciones posteriores.

Todavía no está claro si esto sucede en las personas.

También es posible que surjan cambios epigenéticos de novo en un feto debido a efectos adversos en la salud mental de la madre debido a traumas maternos previos o desventajas continuas.

Por ejemplo, existe evidencia de que la reactividad materna al estrés se ve aumentada por traumas previos y un alto estrés acumulado.

También hay datos preliminares que sugieren que la transmisión intergeneracional de desventajas puede ocurrir a través de cambios genéticos en la placenta.

Un estudio realizado por Kelly Brunst, Ph.D., y sus colegas, publicado en Biological Psychiatry el 15 de marzo de 2021, encontró que las mujeres que experimentaron niveles más altos de estrés acumulado a lo largo de la vida tenían niveles más altos de mutaciones mitocondriales placentarias.

¿Se pueden revertir los cambios epigenéticos?

La noción de que los cambios en la expresión génica que socavan la salud se transmiten a perpetuidad de generación en generación pinta un panorama oscuramente pesimista.

Afortunadamente, la evidencia sugiere que los cambios epigenéticos relacionados con la adversidad pueden revertirse.

Por ejemplo, las ratas que estuvieron expuestas al estrés prenatal tienen una densidad axonal reducida y un comportamiento alterado.

Proporcionar un entorno enriquecido a las ratas preñadas y sus crías (mayor interacción social, jaulas más grandes y diversos objetos para trepar) alivia estos efectos adversos.

Los estudios en humanos sugieren que las personas expuestas a entornos adversos en el útero pueden lograr la salud mental, pero pueden necesitar más apoyo.

También es posible que tengan que esforzarse más para mantener la salud mental a través del autocuidado continuo.

Las personas que estuvieron expuestas a un sufrimiento materno sustancial en el útero también pueden tener una resiliencia considerable; después de todo, sus madres eran sobrevivientes.

Desintoxicar el estrés durante el embarazo: ¿Cómo puede ayudar el psiquiatra de Delia?

Después de evaluar a Delia, el Dr. Wilkins vio que tenía un episodio depresivo mayor severo y síntomas de PTSD activos en el contexto de una tensión ambiental crónica.

La Dra. Wilkins sabía que este nivel de angustia prenatal podría aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo y resultados adversos tanto para Delia como para su bebé. Si bien su primer impulso fue recetar sertralina, se dio cuenta de la importancia de preparar el escenario con psicoeducación y desarrollo de relaciones. Esto es lo que hizo:

Validó sus preocupaciones y apoyó su difícil decisión de ir a verlo.

Explicó la diferencia entre el estrés saludable y el no saludable de una manera que aclaró que Delia no tenía la culpa de dañar a su bebé.

Sesgo de omisión explicado, que es la tendencia a preocuparse más por los riesgos de las cosas que hacemos (por ejemplo, tomar o recetar medicamentos) que por los riesgos de no hacer nada (por ejemplo, dejar los síntomas sin tratar).

Expresó sus preocupaciones sobre los síntomas no tratados y sus preocupaciones sobre los medicamentos.

Discutió los riesgos perinatales de los síntomas no tratados versus los riesgos de la sertralina en un lenguaje con el que Delia podría identificarse.

Explicó el papel de la psicoterapia como una intervención alternativa o adicional.

Con estas explicaciones, Delia decidió retomar la sertralina.

Le gustó la idea de la psicoterapia interpersonal, pero no pudo asistir en persona debido a la falta de dinero para el cuidado de los niños y el transporte.

El Dr. Wilkins hizo los arreglos para la psicoterapia a través de telesalud.

La sertralina y la psicoterapia fueron un gran comienzo, pero dada la tensión constante que experimentaba Delia, el Dr. Wilkins sintió que no eran suficientes.

Explicó el concepto de convertir el estrés crónico en estrés intermitente mediante la creación de "oasis" de calma en una vida estresante.

Le preguntó a Delia cómo podría hacer eso. Ella notó que bailar y leer novelas gráficas eran actividades que encontraba placenteras y relajantes y que no había hecho ninguna de estas desde que nació Keisha.

Ahora que vio cómo estas actividades podían mejorar su salud y la de su bebé, dejó de considerarlas como “tiempo perdido”.

Aceptó hacerlo varias veces a la semana mientras Keisha dormía la siesta.

También identificó que tanto ella como Keisha se sentían relajadas mientras coloreaban, por lo que decidió que podían hacer más de eso juntas.

El Dr. Wilkins también refirió a Delia a un trabajador social que la ayudó a identificar recursos financieros y de vivienda, reduciendo parte de su tensión ambiental crónica.

Estrés y angustia durante el embarazo: implicaciones clínicas

Aunque se necesita mucha más investigación para comprender completamente el impacto del estrés y la angustia materna en los resultados del embarazo y la descendencia, algunas implicaciones clínicas ya están claras:

  • No todo sufrimiento materno es tóxico. La angustia no se comporta como un teratógeno, por lo que cualquier cantidad de exposición podría ser problemática. Más bien, la evidencia hasta la fecha sugiere que el estrés intermitente de leve a moderado promueve el desarrollo fetal saludable, y el estrés más severo y prolongado se asocia con resultados adversos.
  • No está del todo claro dónde “trazar la línea” entre cantidades de estrés saludables y no saludables. Sin embargo, una distinción basada en la evidencia parece estar entre la angustia clínicamente significativa (por ejemplo, un episodio depresivo mayor, un trastorno de ansiedad) y la angustia que no cumple con los criterios de un trastorno psiquiátrico. Otra distinción clave es entre la angustia que es persistente (por ejemplo, derivada de desigualdades en curso) y los factores estresantes de la vida intermitentes.
  • Así como el desafío físico del ejercicio es saludable durante el embarazo, los desafíos emocionales manejables son saludables durante el embarazo.
  • Por el contrario, los trastornos psiquiátricos durante el embarazo pueden presentar riesgos sustanciales si no se tratan. Estos riesgos deben sopesarse frente a los riesgos de la medicación psicotrópica y/o la carga de tratamiento de la psicoterapia. Comprender esto puede proteger contra el sesgo de omisión, que es la tendencia de los médicos a preocuparse más por los riesgos de las cosas que hacemos (por ejemplo, recetar) que por los riesgos derivados de nuestra falta de acción.
  • Es importante que las mujeres sepan que incluso en los casos en que el estrés severo las afectó negativamente a ellas y/o a sus bebés, es probable que esos efectos adversos puedan aliviarse con el apoyo posterior y las prácticas saludables.

Implicaciones para la salud pública

  • Centrarse en las opciones y comportamientos de una mujer es insuficiente para mejorar la salud mental materna, los resultados del embarazo y el desarrollo de la descendencia. Los factores sociales como el racismo, la privación económica y la inequidad de género son fuertes influencias.
  • Una perspectiva interseccional explica cómo varias desventajas sociales se entrelazan y se amplifican entre sí para afectar la salud de los individuos y las poblaciones. El concepto de interseccionalidad también puede ayudar a dar sentido a la miríada de influencias que interactúan en la salud mental materna y fetal durante el embarazo.
  • El período perinatal es un momento especialmente oportuno para incidir positivamente en la salud de la mujer y su descendencia. Las iniciativas de salud pública que apoyan la salud mental materna pueden ser especialmente influyentes.
  • Como una “prueba de estrés” natural, el embarazo puede desenmascarar vulnerabilidades de salud física y mental que luego podrían convertirse en enfermedades crónicas. Los enfoques preventivos durante el embarazo y el posparto pueden ayudar a las mujeres a mantener una trayectoria más saludable por el resto de sus vidas.

* El caso de Delia se basa en una combinación de varios pacientes para garantizar la confidencialidad del paciente.

Referencias:

El estudio de Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., “'Simplemente me siento como si estuviera rota. Soy la peor mujer embarazada de la historia': una exploración cualitativa de la experiencia 'en desacuerdo' de la angustia prenatal de las mujeres”, se publica aquí.

Se publica el estudio de Janet DiPietro, Ph.D., "Estrés materno en el embarazo: consideraciones para el desarrollo fetal". aquí.

Se publica el estudio de Kelly Brunst, Ph.D., et al., "Asociaciones entre el estrés materno durante la vida y las mutaciones del ADN mitocondrial placentario en una cohorte multiétnica urbana". aquí.

Se publica el estudio de Catherine Monk, Ph.D., et al., "Los fenotipos de estrés prenatal materno se asocian con el neurodesarrollo fetal y los resultados del nacimiento". aquí.

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Fuente:

Asociación Americana de Psiquiatría

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