Anksiolüütikumid ja rahustid: roll, funktsioon ja juhtimine intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooniga
Anksiolüütikumid ja rahustid hõlmavad bensodiasepiine, barbituraate ja sarnaseid ravimeid. Suured annused võivad põhjustada stuuporit ja hingamisdepressiooni, mida juhitakse intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooniga
Kroonilistel kasutajatel võib esineda ärajätusündroom koos agitatsiooni ja krampidega, mistõttu sõltuvust vähendatakse aeglaselt, koos asendusega või ilma (st pentobarbitaali või fenobarbitaaliga).
Anksiolüütikumide ja rahustite terapeutiline efektiivsus on hästi tõestatud, kuid nende kasulikkus stressi ja ärevuse leevendamisel on ilmselt ka põhjus, miks neid nii sageli kuritarvitatakse.
Kuritarvitatud anksiolüütikumide ja rahustite hulka kuuluvad bensodiasepiinid, barbituraadid ja muud hüpnoindutseerijatena kasutatavad ravimid.
Anksiolüütikumide ja rahustite võtmise patofüsioloogia
Bensodiasepiinid ja barbituraadid võimendavad gamma-aminovõihapet, toimides spetsiifilistele retseptoritele, mis arvatakse olevat gamma-aminovõihappe retseptorite kõrval.
Selle potentseerimisprotsessi täpne mehhanism on ebaselge, kuid see võib olla seotud kloorikanalite avanemisega, tekitades postsünaptilises neuronis hüperpolariseeritud oleku, mis pärsib raku ergastamist.
Anksiolüütikumide ja rahustite suurte annuste krooniline toime
Patsientidel, kes võtavad suuri annuseid rahusteid, on sageli mõtlemisraskused, kõne aeglus ja mõistmine (koos düsartriaga), mälukaotus, otsustusvõime vähenemine, tähelepanuvõime vähenemine ja emotsionaalne labiilsus.
Tundlikel patsientidel võib psühholoogiline sõltuvus ravimist kiiresti areneda.
Füüsilise sõltuvuse tase on seotud annuse ja kasutamise kestusega; nt pentobarbitaal annustes 200 mg/päevas, mida võetakse mitu kuud, ei pruugi esile kutsuda märkimisväärset taluvust, kuid 300 mg/päevas > 3 kuu jooksul või 500–600 mg/päevas 1 kuu jooksul võib ravimi ärajätmisel esile kutsuda ärajätusündroomi.
Tolerantsus ja tahhüfülaksia arenevad ebaregulaarselt ja mittetäielikult; seetõttu võivad isegi tavakasutajatel püsida märkimisväärsed käitumis-, meeleolu- ja kognitiivsed häired olenevalt aine annusest ja farmakodünaamilistest mõjudest.
Alkoholi ja barbituraatide ning mittebarbituraatide anksiolüütikumide ja rahustite, sealhulgas bensodiasepiinide vahel on teatud risttolerants. (Barbituraadid ja alkohol on sõltuvus- ja võõrutusnähtude ning nende tekitatud kroonilise mürgistuse poolest märkimisväärselt sarnased).
Anksiolüütikumide ja rahustite kasutamine raseduse ajal
Barbituraatide pikaajaline kasutamine raseduse ajal võib vastsündinul põhjustada barbituraatide ärajätmist.
Bensodiasepiini kasutamine perinataalsel perioodil võib põhjustada ka vastsündinu ärajätusündroomi või toksilisust (nt apnoe, hüpotermia, hüpotoonia).
Fenobarbitaal suurendab loote kaasasündinud väärarengute riski (1).
Patofüsioloogia viited
Veroniki AA, Cogo E, Rios P jt: Epilepsiavastaste ravimite võrdlev ohutus raseduse ajal: kaasasündinud väärarengute ja sünnieelsete tulemuste süstemaatiline ülevaade ja võrgu metaanalüüs. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Sümptomatoloogia
Toksilisus või üleannustamine
Anksiolüütikumide ja rahustitega progresseeruva joobeseisundi tunnusteks on pinnareflekside vähenemine, peen lateraalne nüstagm, kerge erksuse vähenemine koos jämeda või kiire nüstagmiga, ataksia, segane kõne ja kehahoiaku ebastabiilsus.
Suurenev toksilisus võib põhjustada silmade ettepoole suunatud liigutuste nüstagmi, mioosi, uimasust, märgatavat ataksiat koos kukkumistega, segadust, stuuporit, hingamisdepressiooni ja lõpuks surma.
Bensodiasepiini üleannustamine põhjustab harva hüpotensiooni ja need ravimid ei põhjusta arütmiaid.
Abstinensus
Kui anksiolüütikumide ja rahustite terapeutilised annused lõpetatakse või vähendatakse alla kriitilise piiri, võib tulemuseks olla kerge isepiireev ärajätusündroom.
Juba mõnenädalase kasutamise järel võivad katsed ravimi kasutamise katkestada süvendada unetust ning põhjustada erutust, luupainajaid, sagedasi ärkamisi ja pingeid varahommikul.
Bensodiasepiini ärajätmine on harva eluohtlik.
Sümptomiteks võivad olla tahhüpnoe, tahhükardia, värinad, hüperrefleksia, segasus ja krambid.
Algus võib olla järkjärguline, kuna ravim püsib kehas pikka aega. Võõrutus selle kõige raskemal kujul võib tekkida patsientidel, kes kasutasid kiiresti imenduvaid ja veres kiiresti langevaid ravimeid (nt alprasolaam, lorasepaam, triasolaam).
Paljud bensodiasepiini kuritarvitajad on joonud või kasutavad palju alkoholi ning bensodiasepiini ärajätusündroom võib raskendada alkoholi ärajätmist.
Suurtes annustes manustatud barbituraatide kasutamise katkestamine põhjustab äkilise ja potentsiaalselt eluohtliku ärajätusündroomi, mis sarnaneb deliiriumi tremensiga.
Krambid tekivad mõnikord isegi pärast adekvaatselt ravitud ärajätmist 1-2 nädala jooksul.
Ilma ravita põhjustab lühitoimelise barbituraadi ärajätmine järgmist:
- Esimese 12-20 tunni jooksul: suurenev erutus, värinad ja nõrkus
- 2. päevaks: tugevamad värinad, mõnikord suurenenud sügavad kõõluste refleksid ja suurenenud nõrkus
- 2. ja 3. päeval: krambid (75% patsientidest, kes võtavad ≥ 800 mg päevas), mõnikord progresseerumine epileptiliseks seisundiks ja surm
- 2. kuni 5. päev: deliirium, unetus, segasus, hirmuäratavad nägemis- ja kuulmishallutsinatsioonid ning sageli hüperpüreksia ja dehüdratsioon
Mürgistus anksiolüütikumide ja rahustitega, diagnoosimine
Kliiniline hinnang
Anksiolüütilise ja rahustava mürgistuse diagnoos on üldiselt kliiniline.
Mõne ravimi (nt fenobarbitaal) puhul on võimalik mõõta ravimite taset, kuid haiglalaborid ei suuda üldjuhul mõõta enamiku uinutite ja rahustite taset.
Bensodiasepiine ja barbituraate kaasatakse tavaliselt uriini rutiinsesse kvalitatiivsesse immunokeemilise toksikoloogilise sõeluuringusse.
Siiski ei muuda ravimite avastamine sellistel sõeltestidel tavaliselt kliinilist juhtimist; Isegi kui tulemused on positiivsed, tuleb patsientidel välistada ka muud võimalikud sümptomite põhjused, kui patsientidel ei ole selget anamneesis rahusti-uinutist allaneelamist.
Ravi
Toetav ravi
Harva flumaseniil bensodiasepiinide jaoks
Mõnikord uriini leelistamine ja/või aktiivsüsi barbituraatide jaoks
Toksilisus või üleannustamine
Äge mürgistus ei nõua üldjuhul muud kui jälgimist, kuigi hingamisteid ja hingamist tuleb hoolikalt hinnata.
Kui allaneelamine on toimunud 1 tunni jooksul, säilib oksendamise refleks ja patsient saab hingamisteid kaitsta; Imendumise edasiseks vähendamiseks võib manustada 50 g aktiivsütt; see sekkumine ei ole aga näidanud haigestumust ega suremust.
Intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon on harva vajalikud.
Bensodiasepiini retseptori antagonist flumaseniil võib muuta bensodiasepiini üleannustamisest tingitud raske sedatsiooni ja hingamisdepressiooni.
Annus on 0.2 mg EV, manustatuna 30 sekundi jooksul; 0.3 mg võib manustada 30 sekundi pärast, seejärel 0.5 mg iga 1 minuti järel kokku 3 mg.
Selle kliiniline kasulikkus ei ole siiski hästi tõestatud, sest enamik bensodiasepiine üleannustanud inimesi paraneb ainult toetava raviga ja flumaseniil põhjustab aeg-ajalt krampe.
Flumaseniili vastunäidustused hõlmavad bensodiasepiinide pikaajalist kasutamist (kuna flumaseniil võib põhjustada ärajätusündroomi), kaasuvat epilepsiat, spasmide või muude motoorsete häirete esinemist, epileptogeense ravimi (eriti tritsükliliste antidepressantide) samaaegset üleannustamist ja südamehaigusi.
Seetõttu, kuna paljud neist vastunäidustustest on tänavaüleannustamise korral üldiselt teadmata, on flumaseniil ette nähtud patsientidele, kellel on meditsiinilise protseduuri ajal hingamisdepressioon (st kui haiguslugu on selgelt teada).
Kui diagnoositakse fenobarbitaali üleannustamine, võib uriini leelistamine naatriumvesinikkarbonaadi annusega soodustada selle eritumist.
Eluohtliku fenobarbitaali üleannustamise korral kaalutakse ka mitmeannuselise aktiivsöe manustamist.
Uriini leelistamiseks lisatakse 150 mEq naatriumvesinikkarbonaati, mis on lahjendatud 1 liitris D5W, ja infundeeritakse kiirusega 1–1.5 liitrit tunnis.
Tõhusaks leelistamiseks tuleb uriini pH hoida võimalikult lähedal 8-le.
Võõrutus ja võõrutus
Anksiolüütikumide ja rahustite raske äge ärajätmine nõuab hospitaliseerimist, eelistatavalt intensiivravi osakonda, ja sobivate bensodiasepiini EV-de annuste kasutamist.
Üks rahustisõltuvuse ravimeetod on ravimi kasutamise katkestamine range ajakava järgi, jälgides samal ajal ärajätunähte.
Sageli on parem minna üle pikatoimelisele ravimile, mida on lihtsam suurendada.
Sarnaselt alkoholist loobumisega vajavad patsiendid, kes lõpetavad anksiolüütikumide või rahustite kasutamise, hoolikat jälgimist, eelistatavalt haiglatingimustes, kui on oodata mõõdukat või rasket võõrutusreaktsiooni.
Loe ka:
Rahustite puudus süvendab pandeemiat Brasiilias: puuduvad ravimid Covid-19-ga patsientide raviks
Sedatsioon ja analgeesia: intubatsiooni hõlbustavad ravimid