Sedatsioon ja analgeesia: ravimid intubatsiooni hõlbustamiseks
Intubatsiooniravimid: patsiente, kellel puudub pulss ja apnoe või tugev sensoorne tuhmumine, võib (ja tuleks) intubeerida ilma farmakoloogilise abita. Teistele patsientidele antakse rahustavaid ja halvavaid ravimeid, et minimeerida ebamugavust ja hõlbustada intubatsiooni (kiire järjestusega intubatsioonitehnika).
Eeltöötlus enne intubatsiooni
Premedikatsioon hõlmab tavaliselt
- 100% hapnikku
- Lidokaiin
- Mõnikord atropiin, neuromuskulaarne blokaator või mõlemad
Kui aega on, peaks patsient hingama 100% hapnikku 3-5 min; varem tervetel patsientidel võib see säilitada rahuldava hapnikuga varustamise kuni 8 minutit.
Eelhapniku soodustamiseks võib kasutada mitteinvasiivset ventilatsiooni või suure vooluga ninakanüüli (1).
On näidatud, et isegi apnoehaigetel parandab selline eelhapnikkumine arteriaalset hapnikuga küllastumist ja pikendab ohutu apnoe perioodi (2).
Kuid hapnikuvajadus ja apnoe aeg sõltuvad tihedalt südame löögisagedusest, kopsufunktsioonist, punaste vereliblede arvust ja paljudest muudest metaboolsetest teguritest.
Larüngoskoopia põhjustab sümpaatiliselt vahendatud survereaktsiooni koos südame löögisageduse, vererõhu ja potentsiaalselt endokraniaalse rõhu tõusuga.
Selle reaktsiooni leevendamiseks, kui aeg seda võimaldab, manustavad mõned arstid lidokaiini annuses 1.5 mg/kg EV 1–2 minutit enne sedatsiooni ja halvatust.
Lastel ja noorukitel tekib sageli vastusena intubatsioonile vagaalne reaktsioon (märkimisväärne bradükardia) ja nad saavad samaaegselt 0.02 mg/kg EV atropiini (minimaalselt 0.1 mg imikutel, 0.5 mg lastel ja noorukitel).
Mõned arstid kombineerivad üle 0.01-aastastel patsientidel väikese annuse neuromuskulaarset blokaatorit, näiteks vekurooniumi annuses 4 mg/kg EV, et vältida suktsinüülkoliini täisannusest põhjustatud lihaste fascikulatsioone.
Võlgutused võivad põhjustada lihasvalu ärkamisel ja ka mööduvat hüperkaleemiat; sellise eeltöötluse tegelik kasu on aga ebaselge.
Ravimid: sedatsioon ja analgeesia intubatsiooniks
Larüngoskoopia ja intubatsioon põhjustavad ebamugavust; erksate patsientide puhul on sedatiivse või kombineeritud rahustava ja valuvaigistava toimega lühitoimelise ravimi EV manustamine kohustuslik.
Valikuravimiks võib olla etomidaat, mittebarbituraadita uinutik, annuses 0.3 mg/kg.
Fentanüül annuses 5 mcg/kg (lastel 2–5 mcg/kg; MÄRKUS: see annus on suurem kui valuvaigisti annus ja seda tuleb vähendada, kui seda kasutatakse koos rahusti-uinutiga, nt propofooli või etomidaadiga). samuti hea valik ja ei põhjusta kardiovaskulaarset depressiooni.
Fentanüül on opioid ja seetõttu on sellel valuvaigistav ja rahustav toime.
Siiski võib suuremate annuste korral tekkida rindkere seina jäikus.
Ketamiin annustes 1–2 mg/kg on dissotsiatiivne anesteetikum, millel on kardiostimuleerivad omadused.
See on üldiselt ohutu, kuid võib ärkamisel põhjustada hallutsinatsioone või muutusi käitumises.
Propofooli, rahustit ja amneesiat, kasutatakse tavaliselt induktsiooniks annustes 1.5–3 mg/kg EV, kuid see võib põhjustada kardiovaskulaarset depressiooni ja sellele järgnevat hüpotensiooni.
Tiopentaal (3–4 mg/kg) ja metoheksitaal (1–2 mg/kg) on tõhusad, kuid põhjustavad tavaliselt hüpotensiooni ja neid kasutatakse harvemini.
Ravimid, mis põhjustavad intubatsiooni halvatust
Skeletilihaste lõdvestamine EV neuromuskulaarse blokaatoriga hõlbustab oluliselt intubatsiooni.
Suktsinüülkoliinil (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg vastsündinutel), depolariseerival neuromuskulaarsel blokaatoril, on kõige kiirem toime (30 sekundist 1 minutini) ja selle toime lühem (3 kuni 5 minutit).
Seda tuleks vältida patsientidel, kellel on põletushaavu, muljumisvigastusi > 1-2 päeva, Seljaaju nabaväädi vigastus, neuromuskulaarne haigus, neerupuudulikkus või võimalik silmakahjustus.
Ligikaudu 1/15 000 lapsel (ja vähemal täiskasvanutel) on geneetiline eelsoodumus suktsinüülkoliinist põhjustatud pahaloomulise hüpertermia tekkeks.
Lastele tuleb suktsinüülkoliini alati manustada koos atropiiniga, kuna see võib põhjustada märkimisväärset bradükardiat.
Alternatiivina on mittedepolariseerivate neuromuskulaarsete blokaatorite toimeaeg pikem (> 30 min), kuid neil on ka aeglasem toime, kui neid ei kasutata suurtes annustes, mis pikendavad halvatust veelgi.
Ravimite hulka kuuluvad atrakuurium annuses 0.5 mg/kg, mivaakuurium 0.15 mg/kg, rokukuurium 1.0 mg/kg ja vekuroonium 0.1-0.2 mg/kg, süstituna 60 sekundi jooksul.
Kohalikud anesteesia ravimid intubatsioonis
Teadvusel oleva patsiendi intubatsioon (üldiselt ei kasutata lastel) nõuab nina ja neelu anesteesiat.
Tavaliselt kasutatakse kaubanduslikult saadavat bensokaiini, tetrakaiini, butüülaminobensoaadi (butambeeni) ja bensalkooniumi aerosooli.
Teise võimalusena võib 4% lidokaiini pihustada ja läbi näomaski sisse hingata.
Loe ka:
Hingetoru intubatsioon: millal, kuidas ja miks luua patsiendile kunstlik hingamisteed
Endotrahheaalne intubatsioon lastel: supraglottaalsete hingamisteede seadmed
Ühendkuningriik / Kiirabi, laste intubatsioon: protseduur tõsises seisundis lapsega
Allikas:
Viited intubatsiooni hõlbustavate ravimite kohta:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C jt: Juhised hingetoru intubatsiooni juhtimiseks kriitiliselt haigetel täiskasvanutel. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Eeloksügenatsiooni ja apneilise hapnikuga varustamise mõistmine kriitilises seisundis haigete intubatsiooni ajal. Intensiivravi Med 43 (2): 226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0