Sindrome da distress respiratorio (ARDS): terapia, ventilazione meccanica, monitoraggio
La sindrome da distress respiratorio (ingelesez “acute respiratory distress syndrome” da cui l'acronimo “ARDS”) da patologia respiratoria determinata da varie cause e caratterizzata da danno diffuso ai capillari alveolari che determina grave insufficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno
La ARDS-ek hazitako odolaren kontzentrazioaren murrizketa ezaugarritzen du, zeina erresistentea da O2 terapia, hau da, gaixoaren odol-egoeraren somministrazio-kontzentrazioa ez da saltzen jarraian.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
L'ARDS tratamendua da, funtsean, laguntza eta honako hauek dira:
- tratamendu della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- manteno di una adeguata ossigenazione tissutale (aireztapen ed assistenza cardiopolmonare);
- euskarri nutrizionale.
La ARDS da sindrome scatenata bat da hainbat eta hainbat faktore precipitanti ze determinano un danno polmonare simile
Su alcune delle cause di ARDS ez da posible interbenitzeko, baina, non casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un tratamiento precoce ed efficace bihurtu cruciale para limitare la gravità sindromea eta handitu ahal izateko. sopravvivenza del paziente.
Il tratamendu farmacologico della ARDS da zuzenketa bat zuzentzen eta asaldaduraren oinarrian eta laguntza emateko funtzioaren kardiozirkulazioa (addibidez, antibiotikoak tratamendu dell'infezione eta vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funtzio dei maila arteriosi di ossigeno eta della gitata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funtzio kardiakoa, pazientearen sopravivenzarako erabakigarriak dira.
Aireztapen mekanikoa eta presio teleespiratoria positiboa (PEEP) beharrezkoa da ARDS duten pazienteei haize arteria egoki bat bermatzeko.
La ventilazione a pressione positiva, hala ere, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, murriztu la gitata cardiaca (ikus oltre). Hobekuntza dell'ossigenazione arteriosa da scarsa edo nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induce una corrispondente reduction della gitata cardiaca.
Ondorioz, gaixoaren PEEP tolleroaren maila maximoa da bihotzeko funtzioaren araberakoa.
ARDS larri batek eragin dezake ipossia tissutale, noiz terapia maximo bat likidoarekin eta agente vasopressori ez dira hobekien gitata kardiakoa behar bezala, PEEP mailaren arabera, gas truke eraginkor bat bermatzeko.
Nei pazienti più gravi, ed in particular in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Malnutrizio maila polmonaren eraginak barne hartzen ditu: immunosoppressione (ridotta attività macrofagica eta dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata function del surfattante, ridotta massa dei muscoli intercostali eta del diaframma, diminuita forza di contrazione. dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, hala ere, desnutrizioneak hainbat faktore kritiko eragin ditzake, ez da bakarkako terapiaren eraginkortasuna mantentzea eta laguntza, baina baita aireztapen mekanikoa ere.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); heste-funtzioa ez da konpromezua, beharrezkoa da parenterala (endovenosa) bidezkoa, proteina, belar, karbohidrato, bitamina eta mineral kopuru nahikoa barne hartzen duen pazientearentzat.
Ventilazione meccanica en ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono ne tratano directamente la ARDS ma, piuttosto, mantengo in vita il paziente fino alla resolution della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata function polmonare.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS consisto in convenzionale ventilazione "bolumen-dependentea", 10-15 ml/kg-ko bolumenaren erabilerarekin.
Gaixotasunaren gaixotasun larria egiten da, eta errekurtsoa egin behar da asistentzia-arnasketa osoa (generoan “laguntza-kontrola” edo aireztapen intermittente derrigorrezkoa [IMV]) erabiliz.
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP-ak aireztapen-mailako atelettasiche-mailako aireztapena determina dezake, lehenik eta behin polmonak eraldatzen dituena unitate funtzionarioen arnasketa-shunt-en egoitza, eta, ondorioz, ossigenazio arteriosoaren hobekuntzaren ondorioz, inspirazio ossigenoaren zati txikiago bat (FiO2).
La ventilazione di albeoli già atelettasici handitzen da, gainera, funtzionalitatearen hondarra (FRC) eta betetze polmonaren arabera.
Orokorrean, L'helburua del CMV-rekin PEEP da PaO2 handiagoa 60 mmHg eta FiO2 0.60 baino txikiagoa lortu nahi duena.
PEEP-a ere garrantzitsua da ARDS duten pazienteentzako egokia den trukaketa polmonaren mantentze-lanak egiteko, eragin kolateralak ditu.
Possono egiaztatzen da murrizketa della compliance polmonare sovradistensione albeolaregatik, itzulera venoso eta gitata kardiakoaren murrizketa bat, PVRren hazkuntza bat, bentrikoloaren suntsipen postkarikoa edo barotrauma bat.
Motibo hauei esker, PEEPren mailak erabiltzea proposatzen dizute “hobeak”.
Il level di PEEP ottimale come in genere definito come il value al quale si ottiene il better O2del ad una FiO2 inferior a 0,60.
Valori di PEEP in grado di improve l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gitata cardiaca ez dira ottimali, perché in this case result ridotto anche l'O2del.
Presio partzialeko odol-oihalaren maila (PvO2) ehunen osaketari buruzko informazioa ematen du.
2 mmHg-tik beherako PvO35 bat da ossigenazione ehuna egokia ez den adierazgarria.
Una riduzione della gitata cardiaca (che si può verifica in corso di PEEP) determina una bassa PvO2.
Honen arabera, PvO2 ezin da erabili eta PEEP egokia den determinaziorako.
L'insuccesso della PEEP con CMV convenzionale rappresenta il più frequente motivo per cui si renda necessario passare ad una ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso edo ad alta frekuentzia.
La ventilazione con rapporto I:E inverso viene, gaur egun, gehienetan praticata maiztasunarekin bat aldiz.
Gaixoarentzat paralizatutako emaitza hobeak ematen ditu eta aireztapen denborarizatua modu berri batean arnasketa egiten duen edozein berritan, PEEPren maila egokia lortu behar da.
La frequenza respiratoria può essere ridotta luzatuz apnea inspiratoria.
Hori determinatzen du presio intratoracica mediaren murrizketa bat askotan, PEEPren aumentua malgrado, eta induce, quindi, hobekuntzaren bat O2del mediato dall'aumento della gitata cardiaca.
Presioaren haizeztapena altua maiztasuna (HFPPV), oszilazioa altua maiztasuna (HFO), aireztapena eta “jet” eta haizeztapena altua maiztasuna (HFJV) metodoak dira mailaz, aldiz, aireztapena hobetzeko eta urrutiko errekurtsorik gabe. ad elevati volumi o pressioni polmonari.
HFJV-k bakarrik aplikatu du tratamendu dell'ARDS, eta ez dago frogatu modu konklusiboan abantaila esanguratsuen aurrean CMV konbentzionaleko PEEPrekin.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studia, negli anni '70, come metodoca in grado di garantir un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica mekanika, utziz polmone libre di guarire dalle lesioni responsabilità della ARDS gabe subporlo. allo stress rappresentato dalla ventilazione eta presio positiboa.
Zoritxarrez, gaixoak tanto gravi da non erantzuten behar bezala ventilazione konbentzionalean eta, beraz, ECMOren arabera hautagarriak dira, lesioni polmonari hain larriak aurkeztuz eta, hala ere, fibrosi polmonak ez dira errekuperatu eta funtzio polmonari gehiago errekuperatu gabe.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necessario assicurarsi delle sue possibilità di sopravvivere senza assistenza respiratoria.
Gli indici meccanici, come pressione inspiratoria massima (MIP), gaitasun vitale (VC), eta bolumen marea espontaneoa (VT).
Nessuna di queste misure, hala ere, informazioa ematen du sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Zenbait indizi fisiologici, come il pH, il Relatio Espazio morto/volume tidal, la P(Aa)O2, lo stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, eta l'equilibrio metabolico acido-base gogorarazten du pazientearen baldintza orokorrak eta bere gaitasuna. tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica hasten da progresiboki, in modu da assicurarsi che le condizioni del paziente izan nahikoa arnasketa espontanea bermatzeko, lehen kanula endotracheale kentzeko.
Fase honetan hasten da gaixoaren ikuspegitik, medikuaren ikuspegitik egonkorra, 2tik beherako FiO0,40 batekin, PEEP 5 cm H2O azpitik edo XNUMX cm HXNUMXO baino gutxiagora dagoenean, hau da, aurrekoan erreferentzia eginda. , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV da ARDS duten pazienteei aurre egiteko metodoa populatzekoa, perché consenti l'uso di una modesta PEEP hasta un momento de la estubazione, in modo che il paziente affronti pixkanaka-pixkanaka lo sforzo eskatutako dalla respirazione spontanea.
Aurreikuspen-fase honetan, garrantzitsua da oinordekotasuna bermatzeko monitorizazio arretatsu bat.
Presio arterialaren aldaketak, frekuentzia kardiakoaren edo arnasaldiaren hazkundea, murrizketa arteriosoaren saturazioa murriztea polsoaren ossimetriaren neurriarekin, eta funtzio mentalak hobetzea, prozeduraren okerrera adierazten duten elementu guztiak dira.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può contribuire a prevenire un insuccesso legato ad esaurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare consenti di misurare la gitata cardiaca eta kalkulare l'O2del eta la PvO2.
Hauek dira funtsezkoak diren parametroak emodinamikaren tratamendurako.
Il monitoraggio arterioso polmonare consentirà anche di misurare le presio di riempimento del ventricolo destro (CVP) eta del sinistro (PCWP), parametri utili para determinare la gittata cardiaca ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa importante nel caso la presio arteriosa si riduca tanto da requirere un tratamiento con farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) edo qualora la funtzioa polmonare si deteriori fino a rendere necessaria una PEEP superior a 10 cm H2O.
Halaber, arriskuan dagoen instabilità-prestsioa, kontakizun bat eskatzen du likido infusioak, in un paziente già in precarie conditions cardiohe o respiration, can catetere in posizionamento of an catetere in a polmonare and il monitoraggio emodinamico, anche prima che si renda beharrezkoa somministrare farmacia. vasoattivi.
Presio-positiboaren aireztapenak monitorizazio emodinamikoaren datuak alda ditzake, PCWPren balioen egokitze-aukera bat determinatuz.
Elevati valori di PEEP transmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responsabili di un aumento dei value calculati di CVP eta PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa evenienza è più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (zona I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare ez declive, dove i vasi sanguigni dira minimamente distesi.
Behealdean dagoen kategorian kokatu behar da, eta maila batean kokatu behar da, eta PCWPren balioak kontuan hartuko dira albeolarien presioen eraginez, eta, hala ere, zehaztugabeak dira.
La zona III dagokio area polmonare gehiago declive, dove i vasi sanguigni dira quasi sempre distesi.
Eremuaren amaieran kokatzen da bilaketaren eremuan, egindako neurriak bakarrik eragingo dute oso marginalki aireztapeneko presioetatik.
Il posiziona mento del catetere a level della zona III può essere verificato realizando una radiografia del torace in proiezione laterale, che non evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La compliance statica (Cst) informazio erabilgarria eskaintzen du polmonearen eta hormaren zurruntasuna toracica, aldiz, compliance dinamica (Cdyn) balio du erresistentzia delle vie aeree.
La Cst si calculato il volume tidal (VT) presio estatikorako (al plateau) (Pstat) baino PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante una breve apnea inspiratoria después de una respiración máxima.
Praktikan, ciò può essere lortu erabiliz aireztapen mekanikoaren pausa komandoa edo zirkuituaren espirazio lineako oklusioaren bidez.
La presión si controla sul manometro del ventilatore durante l'apnea eta deve essere inferior alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola en manera analoga, también se, en este caso si fa riferimento alla Ppk, invece que alla presión estatica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normalea da 60 eta 100 ml/cm H2O konprimitzen duena eta 15 edo 20 ml/cm H20 ingurukoa da.
Poiché, per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa presio, bat parte della presio maximo garatuta durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistencia al flusso incontrata a level of vie aeree and dei circuiti del ventilatore.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione global dei flusso a level delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della compliance che delle resistenze.
La Cdyn normalean konprimitzen da 35 eta 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, eta baita ere faktore in grado di modifica le resistenze (broncocostrizione, edema delle vie aeree, ritenzione di secrezioni, compressione). delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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