Tourniquet ed accesso intraosseo. In caso di emorragia massiva il control tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di a access vascolare can fare the difference tra the life and the death della person.

 

Egileak: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner
SSD 118 Trieste - Dipartimentua eta jarduerak integratuta ditu Larrialdia, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste erabaki du esleitzeko guztiak ambulanze EZ-IO® barne-osteorako osagarriaren gailua aurreratu zuen eta EZ-IO® osasun pertsonal pertsonala eratu du eta gizartearen kudeaketa masiboaren kudeaketa dell'emorragie-en arloko "Stop the bleed" jarraituz, "Stop the bleed" egin zuen, American College of Surgeon eta Italia dalla Societàn inportatu zen. Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Hemorragia masiboa eta torniketa

Urtero mundu osoko trauma orokorra da eta biztanleriaren heriotza ehunekoaren bat dator.

Osasunaren Mundu Erakundeak estimatu egin du 2012an hil direla kausa traumatikoak izan diren 5,1 milioi pertsonek,% 9,2k mundu osoko maila desegin dutenak (tasso di mortality pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalidad maschile doppia rispetto quella femminile (1).

In Italia il trauma è responsabile del 5% delle morti complessive annue (2) correspondents a circa 18.000 decessi, di cui 7000 causati da incidenti stradali, 4000 da infortuni domestici, 1300 da infortuni sul lavoro e 5000 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a circa il 10% dei ricoveri annuali totali (3).

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, lo shock emorragico eman du bigarren kausa di morte ondoren lesioak al sistema nervoso centrale.

L 'hemorragia è responsabile del 30-40% delle morti per trauma in ambito civile ed il 33-56% si verificación en ambiente extraospedaliero (4).

Emozioen tratamendua da eta, beraz, eraginkorragoa den neurrian, aurrerantzean ebentualitate lesiboa da.

La perdita severa di sangue can portare azkar to cosiddetto “trauma triad of death” o “triade letale”: ipotermia, coagulopatia e acidosi metabolica.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causar ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

In assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e altri componenti acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidosi metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardica compromettendo majormente il transport di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: erabiltzaileizzo nelle manovre salvavita

Irakeko eta Afganistango gatazkak gertatzen ari dira berehala erabiltzeko tourniquet e bendaggi emostatici sono delle essenziali manovre salvavita.

Questa tematica è stata aprobada desde Committee on Tactical Combat Casuality Care (C-TCCC) dell'esercito americano, erantzunean, oro har, emigrazio esterrikoei erantzuten die, Medio Oriente-n gatazka probokatzen du .

TCCC-ren gidalerroen ezarpenak garrantzi handiko erabakia hartu du emorragia dela estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno cominciado a difondersi anche in ambito civile, batez ere ondorengo terrorismo arreta etorriko da etorriko dela Bostoneko Maratona zehar 2013an (6).

Azioni tempestive per the control delle emorragie da parte dei primi soccorritori, include the astanti, can constituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti una delle strategie che si è demostrata efficace nel murrizteko la mortalità da emorragia masiva izan da hori dio dotare di dispositivos di control delle emorragie con relativa formazione, bai personal sanitario bai "first responders" (poliziotti eta suhiltzaileek) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressive used in the emorragie massive risulta often inadeguato, effective only when comes to effect a compressione manual zuzenean che non è beti possible in the case of feriti multipli o maxi emergenze (5).

Tourniquet ha unico scopo: prevenire lo shock emorragico ed il dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato zientifikoki erakutsi du bere aplikazio bere salbuespen indubbiamente. Galdutako gaixotasuna dut traumatiko ipovolemiko shock bat, eta estatistikoki aurreikuspen bat izan dute ehuneko gutxirekin sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applicated a tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico have a tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto to 20% when the tourniquet è stato applicato dopo i primi sintomi di shock (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la necessità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente i fattori coinvolti nella triade letale (10).

Vietnamgo gatazkan zehar 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% -ri esker, trebakuntzari buruzko itzulpena egin du eta bere capillare diffusione-ri esker.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con tourniquet vs quelli in cui non è stato applicato è 87% vs 0% (9).

L'analisi di 6 studi internazionali ha riportato a tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti.

Queste amputazioni probabilmente sono state cause from vasta entità delle lesioni primarie e non descritte come complicanze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

Esanguratsuak diren ikerketekin batera, militarren ingurumena da, eta konplikazio horren ondorioz, tourniquetaren aldakuntza% 0,2% (12) eta% 1,7 (9) dira.

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complications di tornniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

Le 6 ore sono considerate il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto (15).

The country “Stop the Bleed” è stata promulgada a un nivel de trabajo por un grupo de trabajo tra varie agenzie indetto dal the Department of Homeland Security del “National Security Councill Staff” della Casa Bianca, erresistentzia osatzen duen biztanleriaren helburuarekin, populazio handituz consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale o terroristica.

Kultura honen sustatzaile nagusiak hauek dira: "Traumatismoari buruzko Batzordea" dell'American College of Surgeons e l'Hartford Adostasuna.

Il sanguinamento non controlato è considerado la primera causa di morte prevenibile da trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento è userizzo di astanti come first soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che the intervento is effective in the first 5-10 minutes.

118 pertsonala sanitarioaren sistema XNUMX Triestek parte hartu du kurtsoan “Stop the Bleed”, Italian inportatua da Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, uniformeen betebeharrak ditu eta tourniquet del coretto erabilgarriak ditu, gaur egun dotazioan su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

In ambito preospedaliero risulta spessu fondamentale garantire rapidamente a access vascolare, ma il suo posizionamento risulta often problematico (16,17).

Lo standard rimane l 'accesso venoso periferico, ma in caso di compromission delle funcions vitali, il suo reperimento può essere difficile o exigere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente in shock o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesità, can rendere difficult l'ottenimento dell'accesso venoso periferico.

Vittime di traumi with dinamica major, arresti cardiaci o sepsi pot have to require a access vascolare immediatto.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difícil (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico to the first tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) e si riduce a meno del 50% in caso di arresto cardiaco (20).

Nei patients in shock emorragico sono richiesti, in media, 20 minutes for access a access venoso periferico (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto to reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

Gaixoen barne-ospedalismoan, ACR-n periferia ez erreperibili dutenean, barruko barneko osagarriak ondoko denbora txikian ondoko erritmo handiena frogatu du posizionamenduaren aldean. CVC (% 85 vs % 60; 2 min vs 8 min) (23), inoltre la procedura non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe hobetzeko la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in caso di mancato reperimento della venea periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partir da aprile 2019 il sistema de accesio intraosseo EZ-IO® è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso aurreratu del sistema 118 di ASUITS, aurrez prestakuntza infermieriak eta dibulgazioa di prozedura operatiboa, aurretik bakarrik automedikoa ez zen data.

La difusión del presidio a tutte le ambulanze permette di garantire rápidamente a un accesorio vascolare, ridurre le tempistiche di treatment e augmentare ulteriormente la qualità delle prestations rivolte ai cittadini.

Ikasle askok erakutsi dute EZ-IO®-k sistema eragilearen errekuperazio eraginkorra du: arrakasta ona izan duen tasso oso altua da (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) posizionamento con éxito al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizado da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed efficacia clinica (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, kasu txostena

Guztiak 18.35 il sistema 118 Trieste aretoa aktiboa da Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG bat erantzuteko codice giallo traumatico a domicilio.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e equipaggio veniva accompagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa da 70 urte, bere ura eta ibaia all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 secondi.

Ai piedi dell'assistita era presente una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erano evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

18.46 guztiei eskatu die automedica in code rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco euskarri pertsonalean ematen duen laguntza, kontuan hartu behar da egoera gogoangarria eta espazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista l'impossibilità di garantire un'efficace compressione direct e di dedicare to operateur a tale scopo, veniva immediatamente posizionato to the Combat Application Touriniquet (CAT) Emorragia eta lehiakidean zehar ez bada banaka beste foku emorragiche bat sartu.

Veniva iperesteso il capo ed apply O2 con FiO2 100% con respom del respiro russante.

Considerato lo stato di shock e l'obesità, resultava imposible reperire a access venoso periferico, per cui, dopo il primo tentativo, veniva posizionato un accesorio intraosseo in sede omerale destra with system EZ-IO® with ago da 45mm.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso e facilità di infusone del push di 10 ml SF. Veniva hasi da infusione di Soluzione Fisiologica 500 ml spremi-sacca ed immobilizzato con una mitella.

ECG monitorearen posizionamendua atera da FC di 80 ritmica, PA eta SpO2 ez dago hautematen.

Prozedura hori egin ondoren, medikazio konpresiboa burutu du odoljarioan.

Da una rápida raccolta anamnestica la paziente resultava being affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, OSAS in CPAP notturna, fibrillazione atriale in TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ultersere arti inferiori with dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem 60mg ogni 8 ore, coumadin secondo INR.

Guztiak dira 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava con GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% con FiO2 100%.

Veniva somministrato azido tranexamico 1000 mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e successively in ohatila.

In ambulanza la paziente si presentava con GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% con FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale destro resultava essersi dislocato during the fasi di mobilization, per cui veniva immediatamente posizionato with a other other access intraosseo in sede omerale sinistra e continuata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali si procedeva a terapia analgesica with fentanest 0,1mg e venivano infusi in 500ml solution fisiologica e 200ml di ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, con el médico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza arrivava in PS alle ore 19.30.

Dal primo emocromo resultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103µL, ematocrito% 16,8, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, Ratio 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per a total di 7 unitate di emazie concentrate e ciclo antibiotico con dabavancina e cefepime.

ONARTZEKO: 

TOURNIQUET, IL DIBATTITO E 'ACCESO: A CONGRESSO INTERNAZIONALE DUE NOTI ORTOPEDICI NE DISCUTONO

LOTTA AL MONOSSIDO DI CARBONIO: IL SISTEMA DEL 118 DI TRIESTE ASUITS

VISITA IL SITO DELL'AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA GIULIANO ISONTINA

TORNIKETEA: SFATIAMO FALSI MITI, DIFFONDIAMONE LA CULTURA

BIBLIOGRAFIA PER IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO:

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