Iso-Britannia / Päivystys, lasten intubaatio: toimenpide vakavassa tilassa olevalla lapsella
Intubaatio lasten päivystysosastolla on pelottavaa. Kriittisesti sairaille lapsille, jotka tarvitsevat intubaatiota, sitä harvoin harjoitetaan tehohoidon yksikön ulkopuolella
Palvelujen keskittämisen myötä mahdollisuudet näiden taitojen harjoittamiseen vähenevät. DGH:issa työskentelevillä voi olla vähemmän mahdollisuuksia harjoitella näitä taitoja – ja kun he tekevät sen, he voivat olla hätätilanteessa
Tätä voi auttaa yhteistyö lasten hakutiimien kanssa, jotka voivat tarjota etäneuvontaa muille kuin korkea-asteen koulutuksessa oleville, kunnes hakuryhmä saapuu. Yleinen johto voi kuitenkin olla edelleen paikallisessa joukkueessa.
Tuore artikkeli Kanaris et al. Tavoitteena on antaa vinkkejä turvallisen ja nopean onnistuneen intuboinnin toteuttamiseen sekä joitain yleisiä sudenkuoppia ja niiden voittamista (joka on ollut tämän postauksen perusta).
Lasten intubaatio ensiapuun: 3Ps- Planning | Valmistelu | Menettely
On tärkeää, että hätätilanteessakin tehdään oikea suunnittelu. Monien asioiden on tapahduttava nopeasti.
Ensimmäisessä vaiheessa tulisi keskittyä näiden menetelmien koulutukseen ja simulointiin – ihanteellisesti missä tahansa edellä mainituista paikoista.
Tietoja lasten intubaatiosta ensiapuun: elvyttäkää ennen intubaatiota
Kriittisesti sairaan lapsen intubointi on riskialtis toimenpide. Induktiolla on hyvin todellinen mahdollisuus aiheuttaa sydämenpysähdyksen induktion yhteydessä.
Tämä on vielä todennäköisempää, jos lasta ei ole elvytetty kunnolla.
Nesteiden (10 ml/kg alikvootit – 40-60 ml/kg asti) antaminen hypotensiivisille ja takykardiallisille lapsille tai veren antaminen lapsille, joilla on ollut verenhukkaa, on tärkeää.
Uuden elvytysneuvoston ohjeen mukaan tasapainoiset isotoniset kristalloidit, esim. Plasmalyte, ovat nyt ensimmäinen valinta.
Perifeeristä inotrooppista tukea voidaan tarvita myös adrenaliinilla/noradrenaliinilla.
Järkyttyneelle lapselle suonensisäisen pääsyn saaminen on todennäköisesti hankalaa – IO-käyttö voi olla nopea, helppo ja tehokas vaihtoehto.
Tätä voidaan pitää väliaikaisena "keskuspääsynä", joka voi olla erityisen hyödyllinen ED-resusissa.
Keskitetty linjan sijoittaminen tähän ympäristöön voi viedä aikaa ja saattaa häiritä tiimiä muista tärkeistä toimista.
LASTEN TERVEYS: LISÄTIETOJA LÄÄKEVALMISTEESTA käymällä HÄTÄNÄYTTÖÖN
Puhutaanpa huumeista…
Kuten monet asiat lastentautien alalla, ei ole olemassa "täydellistä" lääkettä tai lääkkeiden yhdistelmää anestesiaan hätätilanteessa.
Tehohoidon tiimien suosittelema ja tukema yhdistelmä on ketamiini (1-2 mg/kg) (+/- fentanyyli 1.5 mikrogrammaa/kg) ja rokuronium (1 mg/kg).
Anestesialääkärit, jotka saattavat tuntea aikuisia paremmin, saattavat olla tottuneet käyttämään huumeita, kuten propofolia tai tiopentonia.
Näillä molemmilla on merkittäviä verisuonia laajentavia vaikutuksia, ja ne tulisi todellakin varata vain lapsille ILMAN SOKKIN merkkejä.
Aikuiset kollegat voivat myös olla kotonaan käyttämällä suksametoniumia kuin rokuroniumia.
Suksametonium toimii nopeasti aiheuttaen halvauksen 30-60 sekunnissa.
Se toimii nopeasti, mutta ei kestä kauan (2-6 minuuttia), se voi myös aiheuttaa bradykardiaa ja kaliumin vapautumista.
Oikeassa annoksessa käytettynä rokuroniumilla voi olla melko samanlainen vaikutus (40-60 sekuntia) ilman ei-toivottuja sivuvaikutuksia.
Rocuronium voidaan tarvittaessa myös kääntää sugammadeksilla tarvittaessa.
Sijainti, sijainti ja sijainti
Siirtyminen ED:stä teattereihin intuboinnin helpottamiseksi voi olla pelottavaa.
Tämä voi olla parempi tuntemuksen vuoksi laitteet ja intubointiryhmän tilaa, mahdollisesti enemmän tilaa ja kykyä käyttää anestesiakaasuja vaikeiden hengitysteiden tapauksessa.
Jotkut laitteet, esim. videolaryngoskooppi, voivat myös olla helpommin saatavilla CCU:ssa/ Teattereissa.
On kuitenkin aina olemassa riski, että heikkenee matkalla elvytystyöstä muualle.
Kun olet juuttunut hissiin kriittisesti epävakaan lapsen kanssa, se ei ole toivottava asento.
Jos tiiminä päätetään siirtää potilas, on tärkeää suunnitella tarkkaan, ketä ja mitä saatat tarvita henkilöstön ja laitteiden osalta.
Seurannan varmistaminen: pulssioksimetria, EKG, syklinen NIBP ja tietysti uuden elvytysneuvoston ohjekapnografia ennen muuttoa on erittäin tärkeää.
Köyhä työntekijä syyttää heidän työkalujaan… Mutta sinun on varmistettava, että sinulla on oikeat työkalut.
Aikakriittisissä hätätilanteissa äskettäin kootun tiimin kanssa oikeat varusteet ovat elintärkeitä.
Intuboinnin tarkistuslistan avulla henkilöt voivat kerätä asianmukaiset laitteet ilman, että henkilön tarvitsee ottaa sitä kognitiivisena kuormana.
Intubaatiolaitteiden tarkistuslistoista on paljon esimerkkejä. Katso viitteistä joitain esimerkkejä.
Intuboinnin tarkistuslistan lisäksi on hyvä idea olla tarkistuslista, joka toimii eräänlaisena WHO:n sisään-/uloskirjautumislomakkeena, joka voi sisältää tarvittavat laitteet.
Minkä kokoiset hihansuut?
Mansettiputket ovat kultastandardi kriittisesti sairailla yli 3 kg lapsilla.
Lasten intubaatio päivystyspoliklinikalla: hapetus, hapetus ja lisää hapetusta
Kun on kyse potilaan hapettamisesta ennen intubaatioyrityksiä tai niiden välillä, voidaan käyttää tavallista pussi-venttiili-maskia tai anestesiapiiriä.
Jotain harkittavaa saattaa olla lapsen saattaminen suuren virtauksen kostutettuun happeen (100 %) HFNC:n kautta hapetuksen parantamiseksi ennen yrityksiä ja niiden välillä.
Jos tämä kestää liian kauan tai nenälaite vaikuttaa kasvonaamion tiiviyteen, älä tee sitä.
Tavoitteena on 3 minuutin esihapetus ennen intubaatiota – nuoremmilla/sairailla lapsilla on suuri apnoeisen desaturaation mahdollisuus, kun he leijuvat happi-hemoglobiinin dissosiaatiokäyrän kriittisellä kalliolla.
On tärkeää, että NGT voidaan aspiroida usein. Tämä on tärkeää, jotta vatsa olisi täynnä (joko mahan sisältöä tai ilmaa) ja estämään pallean halkeamista sekä vähentämään aspiraatioriskiä.
Muista aina ensisijainen tavoite – hapettaa potilas. Ota askel taaksepäin tarvittaessa muistuttamaan itseäsi ja joukkuetta lopullisesta tavoitteesta.
Saatat pystyä hapettamaan yksinkertaisemmilla menetelmillä ja välttämään näin useita intubaatioyrityksiä.
"Vortex-tekniikka" voi olla hyödyllinen visuaalisena apuvälineenä, joka muistuttaa ryhmää ottamaan askeleen taaksepäin.
Voit ylläpitää hengitysteitä apulääkkeillä ja potilaan pussitus voidaan tehdä, kunnes lisää apua saapuu.
Ryhmätyö saa unelman toimimaan
Hyvin porattu ja ammattitaitoinen tiimi on unelma. Todellisuudessa tiedämme, että näin ei välttämättä aina ole.
Lyhyet esittelyt roolien selvennyksellä ja lyhyt toimintasuunnitelma (mukaan lukien suunnitelma B, C ja jopa D), jos asiat eivät mene aivan suunnitellusti, ovat hyödyllisiä.
Tee selväksi, kuka johtaa ja siirrä johtajuutta tarvittaessa lyhyesti itse intuboinnin aikana.
Määritä tiimin jäsen pitämään kelloa silmällä intuboinnin aikana.
Tämä voi estää intubaattorin muuttumasta liian "tehtäväkeskeisiksi".
Jälleen "hapetus", ei "intubaatio" on perimmäinen tavoite tässä.
Kuten kaikissa riskialttiissa toimenpiteissä, simulointi on olennaista, yhdistettynä tapahtuman jälkeen tapahtuvaan selvitykseen, jotta nähdään, mitkä bitit toimivat hyvin ja mitä oppimispisteitä voidaan tehdä.
Lue myös:
Endotrakeaalinen intubaatio lapsilla: Laitteet supraglottisiin hengitysteihin
lähde:
Valitut viitteet
Joitakin ilmaisia Intubation Checklist -resursseja ovat seuraavat. Kiitos DFTB-yhteisölle näiden hyödyllisten tarkistuslistojen osoittamisesta:
https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf
Lasten elvytystyökalut | Queensland Pediatric Emergency Care (health.qld.gov.au)
Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)
Anandi Singh, Jilly Boden ja Vicki Currie. 2021 Resuscitation Council UK Guidance: Mitä uutta pediatriassa?, Don't Forget the Bubbles, 2021. Saatavilla osoitteessa: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450
Vortex-menetelmä: http://vortexapproach.org/downloads – Paljon todella hyödyllistä tietoa/tulosteita, joita voidaan käyttää uudelleenjättövaunussa!