Palovamma: määritelmä, syyt, hoito ensiavussa ja hätätilanteissa

By Cristiano Antonino On Huhtikuu 30, 2023

Polttosokki määritellään ei-hemorragiseksi hypovoleemiseksi shokiksi (sokki, joka johtuu verenkierron vähentymisestä, EI verenvuodosta), joka syntyy, kun potilas altistuu suurelle kehon alueelle poltettavaksi.

Palovamma on hypovoleeminen ei-hemorraginen sokki (sokki, joka johtuu alentuneesta kiertävän veren tilavuudesta, EI määritä verenvuotoa), joka syntyy, kun potilas saa laajan kehon palovamman.

Miksi palovamma aiheuttaa?

Polttosokki liittyy kapillaarien sävyn ja läpäisevyyden muutokseen, jonka aiheuttavat myrkyt, jotka muodostuvat palaneessa kudoksessa nekroottisten proteiiniaineiden hajoamisen ja imeytymisen seurauksena.

Aluksi imunestejärjestelmä tyhjentää ylimääräisen nesteen, mutta pian sen imukyky kyllästyy ja turvotusta ilmaantuu.

Kapillaarien muuttunut läpäisevyys johtaa plasman kulkeutumiseen verisuonista interstitiumiin, mikä aiheuttaa turvotusta, kuivumista ja hypoprotidemiaa, mikä johtaa kiertävän veren tilavuuden vähenemiseen ja sen viskositeetin lisääntymiseen.

Menetetyn nesteen määrä riippuu palovamman laajuudesta.

Nesteet menetetään myös suoraan liman ja eritteiden kautta palaneelta pinnalta.

Muuttunut kapillaariläpäisevyys on myös selvempi palovamma-alueella, mutta todellisuudessa ilmiö näyttää yleistyneeltä, eli nesteitä katoaa myös kauempana paloalueelta.

Neste, joka kerääntyy interstitiumiin verisuonten kautta, voi muodostaa huomattavan osan solunulkoisesta nesteestä.

Nestehäviö on suurin ensimmäisten 24 tunnin aikana lämpötraumasta, jonka jälkeen kapillaarien läpäisevyys palautuu normaaliksi 48 tunnin kuluttua ja turvotuksen imeytyminen alkaa.

Todellisuudessa kaikkea nestettä kolmannessa osastossa (turvotus) ei voida imeä takaisin.

Itse asiassa noin puolet siitä pysyy sitoutuneena interstitiaalisiin proteiineihin ja tämä osuus voi kasvaa suhteessa happo-emästasapainon muutoksiin.

Turvotuksen neste koostuu vedestä, suoloista ja proteiineista. Suolat ovat samat kuin plasmassa ja interstitiaalisessa nesteessä (NaCl).

Palovammojen merkit ja oireet

Vakavia yleisen tilan häiriöitä esiintyy yleensä palovammoissa, joihin liittyy joitain tyypillisiä merkkejä ja oireita, kuten:

oksetus;
kouristukset;
uneliaisuus;
tajunnan menetys;
hypotensio (verenpaineen lasku);
hypotermia;
verenkiertohäiriön oireet;
verenvuodot nenän ja keuhkoputkien limakalvoissa;
alentunut keskuslaskimopaine;
hematokriitin nousu;
vähentynyt diureesi;
albuminuria;
hematuria.

Palovammojen aiheuttamat muutokset proteiinitasapainossa

Ensimmäisellä palovamman jälkeisellä viikolla proteiinihäviö on 25-50 g/vrk, josta 12-30 g häviää hyperkatabolismin kautta ensimmäisten 5-10 tunnin jälkeen (jonka aikana ei ole katabolista aktiivisuutta) ja 10-20 g. häviää eritteen ja turvotusnesteen kautta.

On osoitettu, että plasmafereesi eli proteiinien häviäminen plasmasta ilman kivennäissuolojen ja veden hävikkiä ei aiheuta shokkia.

Lisäksi osa plasman proteiineista palaa verenkiertoon lymfaattisen poiston kautta.

Sitä vastoin äkillinen natriumin menetys voi aiheuttaa shokin ja sydän- ja verisuonihäiriön.

Muutokset hematologisessa tasapainossa

Punasolujen määrä vähenee suhteessa palovamman laajuuteen ja asteeseen neljästä syystä

suora hemolyysi lämmön avulla
suoniveritulppien muodostuminen palaneelle alueelle, jotka vangitsevat ja tuhoavat punasoluja;
osittain muuttuneiden hematoottisten solujen tuhoutuminen retikuloendoteliaalisen järjestelmän toimesta;
suonensisäinen agglutinaatioilmiö, jota kutsutaan myös "lietettämiseksi", joka vastaa verisolujen agglutinaatiota, joka tapahtuu verenkierrossa: ne muodostavat puolikiinteän massan verisuonissa, joka voi jopa haitata verenkiertoa.

Lietettämisilmiötä pahentaa nestehukasta johtuva hemokonsentraatio

Punasolujen puutos heikentää verenkiertoa mikroverenkierrossa ja pahentaa verenkiertoa ja happivajetta.

Tätä tilaa ylläpitävät sitten erytropoieettinen puute (johtuen vähentyneestä raudan käytöstä, muuttuneesta porfyriinin aineenvaihdunnasta ja vähentyneestä erytropoietiinista munuaisvaurion seurauksena) ja rakeiskudoksen häviämisen vuoksi.

Koko taudin kulun aikana menetetty kokonaistappio voi olla jopa 85 % normaaliarvoista.

Tästä huolimatta verensiirtoja ei suositella ensimmäisten 72 tunnin aikana.

Koska plasman ehtyminen on suurempi kuin erytrosyyttien ehtyminen, kokoveren siirto vain lisää veren viskositeettia ja siten lietettä.

Muutokset happo-emästasapainossa

Valtimoveren normaali pH pidetään arvossa 7.4 puskurijärjestelmien avulla.

Tärkeimpiä puskureita ovat:

fosfaatit ja proteiinit (hemoglobiini) solunsisäisessä osastossa;
bikarbonaatti – hiilihappojärjestelmä solunulkoisessa osastossa.

Palovamman uhrilla orgaanisten ja epäorgaanisten happojen määrä on lisääntynyt kolmesta syystä

anaerobisen aineenvaihdunnan lisääntyminen kudosten hypoksiasta (pyruvaatin ja laktaatin lisääntyminen)
lisääntynyt proteiinikatabolismi ja kudosnekroosi (uraattien ja sulfaattien lisääntyminen);
lisääntynyt rasvahappojen katabolia energiantarpeen tyydyttämiseksi (ketoniaineiden lisääntyminen). Kun nämä hapot on neutraloitu puskurijärjestelmillä, ne eliminoituvat lisäämällä hengitystoimintaa ja erittymistä munuaisten kautta. Keuhkot ovat kuitenkin usein vaurioituneet ja diureesi vähenee munuaisten hypoperfuusion vuoksi (katso alla).

Muutokset kaliumtasapainossa palovammoissa

Kaliumpitoisuus lisääntyy, koska

vaurioituneet solut vapauttavat kaliumpitoisuutensa;
asidoosia puskuroidaan osittain vaihtamalla solunulkoinen H+ solunsisäiseen K+:aan;
K+ eliminoituu huonosti munuaisten kautta.

Kalsiumtasapainon muutokset

Alkuperäinen hypokalsemia johtuu seuraavista syistä:

kalsiumin menetys palaneella alueella
metabolinen asidoosi;
lisämunuaiskuoren ylireaktiivisuus (lisääntynyt ACTH:n eritys, joka stimuloi lisämunuaiskuoren tuottamaan kortisolia jne.);
kortikosteroidihoito.

Kortisoli vähentää kalsiumin imeytymistä suolistosta sekä vähentämällä D-vitamiinin muodostumista että vaikuttamalla siihen antagonistisesti, mikä lisää kalsiumin erittymistä virtsaan.

Myöhäinen hyperkalsemia johtuu seuraavista syistä:

alkuvaiheen hypokalsemia;
pakotettu liikkumattomuus.

Nämä tekijät vaikuttavat kalsiumin takaisinimeytymiseen luista.

Muutokset magnesiumtasapainossa

Joskus magnesiumarvot ovat normaalin rajoissa, toisinaan esiintyy hypomagnesemiaa, johon liittyy psyykkisiä muutoksia, harhaluuloja ja hallusinaatioita.

Syitä ovat:

suora menetys palaneelta alueelta;
sekundaarinen hyperaldosteronismi (munuaiset stimuloivat aldosteronin tuotantoa reniinin erityksen, reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän kautta aina, kun hypovolemiaa esiintyy).

Muutaman päivän sisällä saattaa ilmetä gramnegatiivisten infektioiden (jotka pitävät palanutta kudosta suotuisa kasvualusta niiden kehitykselle) aiheuttama endotoksinen shokki.

Sokki voi johtaa potilaan kuolemaan, jos sitä ei hoideta, jopa ilman vakavia vammoja elintärkeille elimille tai ilman haavainfektion aiheuttamia komplikaatioita.

Yksi pelätyin palovammojen komplikaatioista on septikemia, joka voi ilmaantua 4. ja 10. päivän välillä ja huonontaa suuresti ennustetta.

Palovamman shokkihoito

Oikea hoito edellyttää ensin kliinisen kuvan vakavuuden ja tärkeimpien hematokliinisten parametrien muutosten asianmukaista arviointia.

On otettava huomioon useita parametreja, mukaan lukien:

potilaan ikä ja yleinen terveydentila;
PVC (keskuslaskimopaine);
tunnin diureesi;
kehon paino;
Ht (hematokriitti) ja muut veren parametrit;
systolinen ja diastolinen verenpaine;
volemia (veritilavuus);
pallomainen massa;
ionogrammi;
plasman ja virtsan osmolaarisuus;
happo-emäs tasapaino.

Polttosokki on ei-hemorraginen hypovoleeminen sokki, jolle on ominaista alhainen PVC ja korkea Ht (hematokriitti), joten ensimmäinen terapeuttinen toimenpide on palauttaa riittävä kudosperfuusio säätämällä veren tilavuus verisuonikerroksen muuttuneen kapasiteetin mukaan.

Tarvitaan laadullisesti ja määrällisesti oikea infuusiohoito, jota säädetään vähitellen seuraavien laboratoriotestien mukaan: Ht, elektrolyytit (Na+, K+, Cl-, Mg-, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diureesi , osmolaarisuus.

Ne on tarkastettava kuusi kertaa päivässä.

Jos infuusiohoidon aikana Ht pysyy yli 45 %, antonopeus on alhainen, jos se laskee alle 35 %, se on liian korkea.

Yleensä Ht:n tulisi olla normaalia alhaisempi, varsinkin jos munuaiset toimivat hyvin ja voivat siten poistaa ylimääräisen H2O:n itsestään.

PVC ilmoittaa meille oikean eteisen paineesta; jos se on alle 9 cmH2O, infuusiohoito on riittämätön jos se on yli 12 cmH2O, se tarkoittaa joko sitä, että hoito on liiallista tai vasemman sydämen vajaatoimintaa.

Infusoitavan nesteen määrä vaihtelee kirjoittajan mukaan

Tuntidiureesi: tämä on riittävän luotettava munuaisten perfuusion indeksi (se suoritetaan virtsarakon katetrilla)

Virtsan arvot välillä 0.5–1 mg/kg ruumiinpainoa/tunti osoittavat hyvää munuaisperfuusiota.

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

Plasman ja virtsan osmolaarisuus: ne ovat suuntaa antavia arvioitaessa munuaisten toimintaa ja infusoitujen nesteiden ionipitoisuutta.

Jos arvo on alle 290-300, annetut nesteet ovat hypotonisia, jos korkeampi on hyperosmolaarisen kooman vaara.

Käytetyt lääkkeet ja apuaineet ovat yleensä

kortisoni;
hepariini (estää disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation tai DIC:n);
proteolyyttisten entsyymien estäjät (trasyloli);
dopamiini (lisää munuaisten tuotantoa);
kohdennettu antibioottihoito (toistuva antibiogrammi);
parenteraalinen ravitsemus (hengitysteiden palovammojen aikana;
tetanuksen profylaksi.

Kipuhoito

Pienikin palovamma (1. tai 2. aste) voi olla erittäin tuskallinen, koska se jättää hermopäätteet koskemattomiksi, kun taas vakava palovamma (3. aste) tuhoaa ne ja on siksi vähemmän tuskallinen.

Rauhoitusannos on arvioitava hyvin, koska sen tarkoituksena on olla

riittävän korkea takaamaan vähiten kipua potilaalle;
niin alhainen kuin on tarpeen sydän-, keuhko- ja aistitoiminnan laman välttämiseksi.

Antoreitin on oltava suonensisäinen, koska ihon verenkierrossa ja lihaskudoksessa tapahtuvat fysiopatologiset muutokset muuttavat imeytymisen dynamiikkaa.

Luotettavimmat lääkkeet ovat morfiini ja pyseptoni.

Pedimixiä (lastenseos) annetaan lapsille, jotka tuskin sietävät kipua.