Essential hypertensio: farmakologiset yhteydet antihypertensiivisessä hoidossa

By Cristiano Antonino On Joulukuu 8, 2022

Essentiaalisen verenpainetaudin hoidossa lääkärillä on käytössään viisi lääkeryhmää, joilla on eri vaikutusmekanismit

WHO katsoo, että diureetit, beetasalpaajat, kalsiumkanavasalpaajat, ACE:n estäjät ja alfa-1-salpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä lievän IAE:n hoidossa (1).

Nämä lääkkeet, jotka lääkäri ja erikoislääkäri tuntevat hyvin, ovat äskettäin liittyneet angiotensiini II AT1 -reseptoriantagonistien rinnalle, jonka esiaste on losartaani.

Essential hypertensio, kaikille lääkkeille on ominaista korkea terapeuttinen hallittavuus ja siedettävyys

Lisäksi kunkin näistä farmakologisista luokista pitkävaikutteiset molekyylit tai pitkävaikutteiset farmaseuttiset valmisteet, jotka mahdollistavat kerta-annoksen antamisen, helpottaa hypertensiivisen potilaan hoitomyöntyvyyttä.

Näihin yleisiin ominaisuuksiin on lisättävä kardiosuojaus, jota nämä lääkkeet saavat aikaan kardiovaskulaarisen kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämisen tai ainakin vasemman kammion ja valtimon hypertrofian regression suhteen.

50-60 %:lla potilaista, joilla on lievä tai keskivaikea IAE, monoterapia eli yhden edellä mainituista luokista kuuluvan lääkkeen käyttö riittää normalisoimaan tai alentamaan riittävästi verenpainetta.

Muilla potilailla tai kun halutaan suurempaa verenpainetta alentavaa tehoa niillä, joilla ei ole saavutettu verenpainearvojen normalisoitumista, tarvitaan farmakologista yhdistelmähoitoa hygieenis-dieettisluonteisten ei-lääkehoitotoimenpiteiden ilmeisen toteuttamisen lisäksi.

Toisaalta mahdolliset vaihtoehdot yhdistelmähoidolle eivät näytä olevan toteuttamiskelpoisia, koska:

1) nykyisillä lääkkeillä monoterapiana valitun lääkkeen keskimääräisen annoksen suurentaminen tarjoaa pienen lisäyksen tehokkuuteen sivuvaikutusten ilmaantuessa tai pahenemisessa;

2) peräkkäinen monoterapia, jossa yksi monoterapia korvataan toisella eri farmakologisen luokan toisella, kunnes saavutetaan maksimaalinen verenpainetta alentava vaste, vaatii pitkiä interventioaikoja, joilla on seurauksia hoitomyöntyvyyteen ja luottamusta hoitavaan lääkäriin. Lisäksi vaikuttaa loogiselta, että sairaus, jonka patogeneesi on monitekijäinen, kuten IAE, edellyttää eri vaikutusmekanismien omaavien lääkkeiden yhdistelmää (2).

Edellä mainitut ensisijaisten lääkkeiden hallittavuuden ja siedettävyyden ominaisuudet yhdessä niiden erilaisen ja usein toisiaan täydentävän vaikutusmekanismin ja kerta-annoksen mahdollisuuden kanssa helpottavat lääkäreiden yhdistelmähoitoa aiempaa helpommin.

Itse asiassa on käytännössä mahdollista yhdistää 2 tai 3 eri luokkiin kuuluvaa lääkettä ad libitum, vaikka, kuten tulemme näkemään, tietyt farmakologiset yhdistelmät ovat suositeltavampia kuin toiset ja jotkin ovat suoraan sanottuna epäsuositeltuja mahdollisten sivuvaikutusten kertymisen vuoksi.

Verenpainetta alentavat farmakologiset yhteydet ovat osittain riippuvaisia sydän- ja verisuonisairauksista, joita verenpainepotilaalla voi olla

Esimerkiksi jos on iskeeminen sydänsairaus, beetasalpaajat yhdessä dihydropyridiinien kanssa ovat looginen yhteys, aivan kuten diureetit ja ACE:n estäjät ovat vasemman kammion vajaatoiminnan yhteydessä.

Verenpainetta alentavan farmakologisen yhdistelmän ensimmäinen vaihe on lisätä jonkin verran tehoa saavuttaneeseen monoterapiaan toinen lääke, jolla on erilainen ja mahdollisesti täydentävä vaikutusmekanismi.

Jos hoito on aloitettu tiatsididiureetilla (hydroklooritiatsidi tai klooritalidoni 12.5-25 mg/vrk), beetasalpaajalla (mieluiten beeta-1-selektiivinen: asebutololi 200-400 mg/vrk, atenololi 50-100 mg/vrk, bisoprololi 5-10 mg/vrk, metoprololi retard 100-200 mg/vrk) tai pitkävaikutteinen ACE:n estäjä (lisinopriili 20 mg/vrk, perindopriili 4 mg/vrk, trandolapriili 2 mg/vrk).

Jos "ensilinjan" hoito on beetasalpaaja, tiatsididiureetti tai dihydropyridiinikalsiumkanavan salpaaja (amlodipiini 5-10 mg/vrk, felodipiini ER 5-10 mg/vrk, lasidipiini 4-8 mg/vrk, nifedipiini GITS 30-60 mg/vrk) voidaan lisätä.

Jos dihydropyridiiniä tai ei-dihydropyridiiniä sisältävää kalsiumkanavan salpaajaa, jolla on negatiivinen kronotrooppinen vaikutus (diltiazem retard 300 mg/vrk, verapamiili SR 120-240 mg/vrk) yhdistetään toisen lääkkeen kanssa, tulee käyttää pitkävaikutteista ACE:n estäjää. olla ensisijainen valinta.

Essential hypertensio, beetasalpaajat voidaan luonnollisesti yhdistää vain dihydropyridiinien kanssa

Jos pitkävaikutteisella ACE:n estäjällä ei ole riittävää verenpainetta alentavaa tehoa, paras farmakologinen yhdistelmä on tiatsidi, dihydropyridiini tai ei-dihydropyridiini kalsiumkanavasalpaaja.

Jos pitkävaikutteiset alfa-1-salpaajat ovat ensimmäinen monoterapia, yhdistelmässä minkä tahansa aikaisempien luokkien lääkkeiden kanssa, niin farmakologisesti kuin mahdollista, on otettava huomioon niiden suuresti vaihtelevat annokset (doksatsosiini 2-16 mg/vrk, teratsosiini 1-20 mg /päivä), jotta ne eivät lisäänny niiden taipumusta aiheuttaa posturaalista hypotensiota.

Kuten jo mainittiin, beetasalpaajien ja verapamiilin tai diltiatseemin välinen farmakologinen yhdistelmä ei ole suositeltavaa, koska sillä on vaarallinen additiivinen vaikutus sydämen sykkeeseen sekä eteiskammio- ja suonensisäisen johtumisaikoihin.

Muita yhteyksiä, joita ei suositella vaikutusmekanismien osittaisen päällekkäisyyden vuoksi, mutta jotka eivät missään tapauksessa ole vaarallisia, ovat kalsiumkanavasalpaajien ja diureettien sekä beetasalpaajien ja ACE:n estäjien välinen yhteys.

Nämä osittaiset ennakkoluulot kuitenkin poistuvat, kun kohtaa verenpainetaudin muoto, joka on resistentti kahden lääkkeen yhdistelmälle (2).

Tässä tapauksessa on tarpeen käyttää 3 tai jopa 4 lääkettä, jotka kuuluvat 5 ensisijaiseen luokkaan.

Tämä terapeuttinen päätös tulisi kuitenkin tehdä vasta sen jälkeen, kun "pseudoresistenssin" mahdolliset syyt on tarkistettu:

1) määrätyn hoito-ohjelman huono noudattaminen, varsinkin jos hoito-ohjelmaa monimutkaistaa useammin kuin kahdesti päivässä tapahtuva antotiheys;

2) "hälytysreaktio" kliiniseen mittaukseen (ns. "valkotakkin efekti"), joka ehdolla korkean verenpainearvon havaitsemisen poliklinikalla, kun verenpaineen hallinta on hyvä, mikä on dokumentoitu oikeilla kotimittauksilla tai 24- tunnin verenpaineen seuranta.

Tietyt hoito-ohjelmat näyttävät erityisen hyödyllisiltä resistentissä verenpaineessa:

1) pitkävaikutteinen ACE-estäjä yhdistettynä kalsiumkanavasalpaajaan ja loop-diureettiin (esim. furosemidi 25 mg x 2/vrk);

2) alfa-1-salpaaja sopivalla annoksella yhdistettynä 2 muun ensisijaisen lääkkeen kanssa. Jos tähän mennessä kuvattu edustaa verenpainetta alentavassa hoidossa tavanomaista menettelyä, josta vallitsee laaja yksimielisyys, tällaisen terapian omalaatuinen empirismi tarjoaa harjoittavan lääkärin ja erikoislääkärin huomion kaksi aina ajankohtaista farmakologisiin yhteyksiin liittyvää ongelmaa, jotka molemmat ovat ovat seurausta "asteittaisen" terapian dogmaattisen seinän kaatumisesta: farmakologinen yhdistys ensimmäisenä terapeuttisena valintana ja kiinteän annoksen farmakologiset yhdistykset. Jos, kuten jo mainittiin, IAE on monitekijäinen patologia ja jos farmakologisesti hoidetuilla verenpainepotilailla sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuus ja sairastuvuus vastaavat normotensiivisten potilaiden tasoja, verenpainearvot on alennettava alle "kultaisen" 140/90 mmHg, kuten HOT Study (4) ehdottaa, emme voi olla skandaaliksi, jos katsotaan tarpeelliseksi aloittaa verenpainetta alentava hoito yhdistämällä kaksi ensisijaista lääkettä. Ei voi myöskään olla skandaali, jos lääketeollisuus ehdottaa kliinistä tutkimusta ja sitä seuraavaa näiden lääkkeiden kiinteän annoksen yhdistelmää sisältävien valmisteiden markkinointia. Ainoa vakava vastalause, joka liittyy näiden kahden komponentin mahdolliseen erilaiseen farmakokinetiikkaan, on vastapainona suotuisalla vaikutuksella noudattamiseen, jonka myös WHO on tunnustanut (1).

Ja tässä vaiheessa emme voi väsyä toistamaan, kuinka määrätyn hoidon noudattaminen on erittäin tärkeä ongelma patologiassa, joka etenee oireettomasti, kunnes ilmenee sydän- ja verisuonikomplikaatioihin tai verenpainelääkkeiden sivuvaikutuksiin liittyviä häiriöitä.

Viimeksi mainittujen, erityisesti hienovaraisempien (esim. metabolisten) tuntemisen on oltava lisäopas oikeaan farmakologiseen yhdistelmään, jotta yhden lääkkeen sivuvaikutukset voidaan kompensoida toisen lääkkeen sivuvaikutuksilla.

Esimerkkejä ovat ACE:n estäjän ja diureetin välinen yhteys kaliumin suhteen ja beetasalpaajan ja dihydropyridiinin yhteys sydämen sykkeeseen

Koska kliiniset kokemukset osoittavat, että 2–3 verenpainelääkkeen yhdistelmä alentaa verenpainearvoja yli 80–90 %:lla verenpainepotilaista (2), olisi kohtuullista kuvitella, että veren hyvän hallinnan saavuttaminen ei olisi vaikeaa. painearvot väestössä.

Epidemiologiset tutkimukset eivät kuitenkaan ole samaa mieltä näiden ruusuisten ennusteiden kanssa.

Yhdysvalloissa vuonna 1991 82 prosentilla hoidetuista verenpainepotilaista verenpaine oli 160/95 mmHg tai vähemmän, mutta tämä prosenttiosuus putosi 55 prosenttiin, jos terapeuttinen tavoite oli 140/90 mmHg tai vähemmän. (5).

Italiassa vuonna 1989 Gubbion väestöä koskeva epidemiologinen tutkimus osoitti hyväksyttävän verenpaineen hallinnan (verenpaine 160/95 mmHg tai alle) vain 47 prosentilla hoidetuista verenpainepotilaista (6).

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

Vastaavasti, vaikkakin paljon suppeammassa mittakaavassa, retrospektiivinen tutkimus, jossa käytettiin 24 tunnin verenpaineen seurantaa terapeuttisen kontrollin varmistamiseen 135 hypertensiivisellä potilaalla Rooman alueella, joita heidän perhelääkärinsä hoitavat farmakologisesti, osoitti keskimääräiset päiväajan verenpainearvot yhtä suuret alle 135/85 mmHg noin 49 %:lla (7).

Siksi IAE:ssä noudatettavan ihanteellisen terapeuttisen strategian ja sen käytännön soveltamisen välillä on valtava kuilu.

Pääsyy tähän aukkoon on nimenomaan verenpainetta alentavien farmakologisten yhdistysten huonossa leviämisessä kliinisen erikoisympäristön ulkopuolelle rajallisen tieteellisen tiedon vuoksi (8).

Essential hypertensio, bibliografia

WHO/ISH:n lievän verenpaineen yhteyskomitean suuntaviivat-alakomitea: 1993

Ohjeet lievän verenpainetaudin hallintaan: muistio Maailman terveysjärjestön/International Society of Hypertension Meeting -kokouksesta. J Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G ja Grassi G: verenpainetaudin yhdistelmähoito. High Blood Press 1994; 3 (Suppl to No 4): 5-7.

Beevers DG ja MacGregor GA: Verenpaineen alentamisjärjestelmät. Julkaisussa: Beevers DG ja MacGregor GA, Hypertension in Practice, 2nd Edition. London, Martin Dunitz, 1995, s. 175-177.

The HOT Study Group: Hypertension Optimal Treatment Study. Verenpaine 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendit verenpainetaudin levinneisyydessä, tietoisuudessa, hoidossa ja hallinnassa Yhdysvaltain aikuisväestössä. Tiedot Health Examination Surveysista, 1960-1991. Hypertension 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A Gubbion tutkimusryhmän puolesta: Verenpainetaudin useita riskitekijöitä: tulokset Gubbio-tutkimuksesta. J Hypertens 1990; 8 (tarvike 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A ja Campa PP: Ambulatorinen verenpaineen seuranta vahvistaa "puoliskojen säännön" (abstr). Am J. Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Verenpainetauti, linee guida e pratica clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.