Suoliston iskemia: selviytyminen, testit, hoito, jälkihoito

By Cristiano Antonino On Syyskuu 22, 2022

Lääketieteessä 'suolen iskemialla' tarkoitetaan suolen kudosten verenkierron muutosta, joka johtuu useista syistä, kuten valtimon tukkeutumisesta, joka tuo happipitoista verta suolistoon, mutta myös suoliston laskimovirtauksen muuttumista.

Suoliston iskemian tyypit:

Tästä syystä tehdään ero laskimo- tai valtimoiskemian sekä akuutin tai kroonisen suoliston iskemian ja myös okklusiivisen ja ei-okklusiivisen suoliskemian välillä.

Muuttuneen verenkierron seurauksena suolen limakalvon ravinteiden ja hapen saanti on heikentynyt, minkä seurauksena – jos verenkierto ei palautu nopeasti – suoliston limakalvo "nekroosiin" (eli kuolee), mikä johtaa kuva "suoliinfarkista", komplikaatiosta, joka voi olla tappava.

On syytä muistaa, että suolen limakalvolla on suuri verenvirtauksen tarve (se saa lähes neljänneksen sydämen koko tilavuudesta), minkä vuoksi se on erittäin herkkä heikentyneen verenkierron vaikutuksille: suolen iskemia ilmaantuu siksi melko nopeasti ja voi johtaa sarjaan peräkkäisiä tapahtumia, jopa tappavia:

limakalvon nekroosi
limakalvon perforaatio;
bakteerien, toksiinien ja vasoaktiivisten välittäjien vapautuminen;
sydänlihaksen masennus;
systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä (sepsis ja septinen sokki);
monen elimen vajaatoiminta;
kärsivällinen kuolema.

Nekroosi voi ilmaantua jo 10 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta.

Suoliliepeen iskemia eroaa iskeemisestä paksusuolentulehduksesta:

suoliliepeen iskemia: verenkierto on muuttunut ohutsuolessa. Harvemmin;
iskeeminen paksusuolentulehdus: verenkierto muuttuu paksusuolessa (paksusuolessa). Useammin toistuva.

Suoliston iskemia voi johtua tukkeutumisesta tai verisuonen repeämisestä kolmen suuren verisuonen tasolla, jotka verisuivat vatsaelimet:

keliakiavartalo: huuhtelee ruokatorvea, vatsaa, proksimaalista pohjukaissuolea, maksaa, sappirakkoa, haimaa ja pernaa;
ylempi suoliliepeen valtimo: huuhtelee distaalisen pohjukaissuolen, jejunumin, sykkyräsuolen ja paksusuolen pernan taipumaan asti;
alempi suoliliepeen valtimo: huuhtelee laskevaa paksusuolen, sigman ja peräsuolen.

Suoliliepeen verenkierto voi heikentyä näiden valtimoiden tasolla, mutta myös laskimosuonien tasolla, jotka keräävät suolistosta hapetonta verta.

Akuutin ja kroonisen suoliston iskemian syyt, okklusiivinen ja ei-okkluusio

Mesenteriaalinen iskemia voi olla akuutti tai krooninen:

akuutti suoliliepeen iskemia: verenkierron katkeaminen on äkillinen ja vakava (hyvin vähän verta pääsee kudokseen). Se on yleensä vakavampi;
krooninen suoliliepeen iskemia: verenkierto suolistoon vähenee asteittain ja asteittain. Se on yleensä vähemmän vakava kuin akuutti iskemia, vaikka se ei olekaan vakava tila absoluuttisessa merkityksessä.

Akuutilla suoliliepeen iskemialla on kolme pääsyytä ylemmässä suoliliepeen valtimossa

sydämestä peräisin olevan veritulpan (embolian) aiheuttama valtimon tukkeutuminen esim. pitkittyneessä eteisvärinässä (usein);
aterooman vaurion aiheuttama valtimotukos (kolesterolikertymä, joka kaventaa ateroskleroosista kärsiviä valtimoita), esim. verenpainepiikin tapauksessa
valtimovirtauksen väheneminen äkillisen valtimoverenpaineen vuoksi, jonka voi aiheuttaa sokki, sydämen vajaatoiminta, sisäinen verenvuoto, munuaisten vajaatoiminta, tiettyjen lääkkeiden tai lääkkeiden väärinkäyttö.

Kahta ensimmäistä tilannetta kutsutaan "akuutiksi okklusiiviseksi suoliliepeen iskemiaksi", kun taas kolmatta tilannetta kutsutaan "akuutiksi ei-okklusiiviseksi suoliliepeen iskemiaksi".

Krooninen suoliliepeen iskemia puolestaan johtuu lähes aina suoliliepeen valtimon tukkeutumisesta, jonka aiheuttaa vähitellen laajeneva aterooma.

Tässä tapauksessa ateroskleroosi on siksi kroonisen iskemian syy: krooninen suoliliepeen iskemia on siksi aina "ei-okklusiivista" tyyppiä.

Suoliston iskemia laskimoiden syistä

Suoliston iskemia voi johtua valtimoiden lisäksi myös laskimosyistä: kun tukos estää laskimoveren poistumisen suolesta kunnolla, se laukaisee kertymisen ja sen jälkeen refluksin eli veri "virtaa takaisin".

Laskimotukoksen perustana on lähes aina veritulppa (embolia), joka tukkii suoliliepeen laskimon tai sen oksat.

Tällaisen embolian aiheuttavat tai helpottavat yleensä:

akuutti tai krooninen haimatulehdus;
vatsan tulehdus;
vatsan kasvain;
haavainen paksusuolitulehdus;
Crohnin tauti;
divertikuliitti;
vatsan trauma;
hyperkoagulaatio;
väärä antikoagulanttihoito (riittämätön INR);
sydämen rytmihäiriöt;
äskettäin tehty leikkaus, esim. reisiluun murtuman jälkeen.

Laskimosyistä johtuvaa suoliston iskemiaa kutsutaan myös suoliliepeen laskimotromboosiksi.

Laskimoperäinen iskemia on kuitenkin harvinaisempaa kuin valtimoiskemia ja teoriassa lievempi.

Suoliliepeen iskemian riski on suurin potilailla, joilla on seuraavat ominaisuudet ja sairaudet:

miehet;
ikä > 50 vuotta;
ylipaino ja lihavuus;
eri syistä johtuva suoliston tukkeuma;
krooninen suoliston ummetus;
fecaloma;
paksusuolen kasvaimet;
suuret vatsan kasvaimet;
megacolon;
dolichocolon;
äkillinen vaikea valtimohypotensio ("erittäin alhainen verenpaine");
valtimoembolia;
sepelvaltimotauti;
sydämen vajaatoiminta;
sydänläppäsairaus;
valtimon hypertensio;
eteisvärinä;
suoliston volvulus;
suolen ahtauma;
edellinen leikkaus;
aiemman valtimoembolian positiivinen historia;
valtimotromboosi (30 %);
yleistynyt ateroskleroosi;
laskimotukos (15 %);
hyperkoaguloituvuus;
haimatulehdus;
divertikuliitti;
krooninen tulehdus;
tupakanpoltto;
runsaasti rasvaa sisältävä ruokavalio;
trauma, erityisesti vatsan trauma (esim. liikenneonnettomuuksista);
sydämen vajaatoiminta;
munuaisten vajaatoiminta;
portahypertensio;
dekompressiosairaus;
sydämen vajaatoiminta;
shokki;
kardiopulmonaalinen ohitus;
splanchnic vasokonstriktio;
suoliston kiinnikkeet;
kokaiinin, amfetamiinin ja metamfetamiinin käyttö;
suoliston valtimovaskuliitti;
systeeminen lupus erythematosus (SLE);
sirppisoluanemia;
seuraavien aineiden käyttö: verisuonia supistavia lääkkeitä, sydänsairauksien hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä, migreenin hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä, hormonaalisia lääkkeitä (kuten estrogeenia);
liiallinen fyysinen rasitus, erityisesti pitkäaikainen fyysinen rasitus.

Oireet ja merkit

Ensimmäinen tyypillinen suoliliepeen iskemian merkki on voimakas kipu, johon liittyy vähäisiä fyysisiä löydöksiä.

Vatsa pysyy pehmeänä, kipua on vähän tai ei ollenkaan.

Lievää takykardiaa voi esiintyä.

Myöhemmin, kun nekroosi kehittyy, ilmaantuu vatsakalvontulehduksen merkkejä, joihin liittyy huomattavaa vatsan arkuus, puolustusreaktio, jäykkyys ja suolen äänien puuttuminen.

Ulosteessa voi olla veren jälkiä (usean todennäköisemmin iskemian edetessä), eri väriä riippuen siitä, mistä suolistosta on kyse: tummempi ruskea, jos ohutsuole on vaurioitunut, vähitellen kirkkaampi, jos vaurio vaikuttaa peräaukkoa lähempänä oleviin alueisiin ( esim. laskeva kaksoispiste ja sigma).

Tyypillisiä sokin merkkejä kehittyy, joita usein seuraa kuolema.

Äkillinen kipu viittaa valtimoemboliaan, mutta ei mahdollista sen diagnoosia, kun taas asteittain alkava kipu on tyypillistä laskimotukosille.

Potilailla, joilla on ollut aterian jälkeisiä vatsavaivoja (joka viittaa suoliston angina pectorikseen), voi olla valtimotukos.

Oireet ja merkit voidaan erottaa kolmen päätekijän mukaan

valtimo- tai laskimoiskemia;
iskeeminen koliitti tai suoliliepeen iskemia;
akuutti tai krooninen iskemia.

Iskeemisen paksusuolentulehduksen oireet

Kun iskemia vaikuttaa laskevaan paksusuoleen (vasen paksusuole), on:

äkillinen vatsakipu vasemmassa alaneljänneksessä;
kirkkaan punaisen (jos alaosa sairastuu) tai ruskean (jos ylempi osa) veren esiintyminen ulosteessa.

Kun iskemia vaikuttaa nousevaan paksusuoleen (oikeaan paksusuoleen), on:

äkillinen oikean alemman neljänneksen vatsakipu;
veren puuttuminen ulosteessa tai vähäinen ruskean tai mustan veren esiintyminen ulosteessa.

Valtimon syistä johtuvat akuutin suoliliepeen iskemian oireet

Kun iskemia vaikuttaa akuutisti ohutsuoleen, on:

äkillinen ja erittäin voimakas vatsakipu, varsinkin jos syy on okklusiivinen (esim. embolia);
yleinen huonovointisuus
vatsan turvotus;
vatsan arkuus;
pahoinvointi;
oksetus;
epänormaalit suolen liikkeet;
kiireellinen tarve ulostaa.

Valtimon syistä johtuvat kroonisen suoliliepeen iskemian oireet

Kun iskemia vaikuttaa ohutsuoleen kroonisesti, on olemassa:

aterian jälkeinen vatsakipu (10-30 minuuttia ruokailun jälkeen, huipussaan noin 2 tunnin kuluttua ja sitten vähitellen vähenevä). Tällä kipulla on taipumus tulla voimakkaammaksi ajan myötä;
vatsakouristukset;
painon lasku (potilas syö vähemmän kivun tuntemisen pelossa).

Suoliliepeen iskemian oireet laskimoiden syistä

Kun iskemia vaikuttaa ohutsuoleen laskimosyistä, on olemassa:

vatsakipu (vähemmän voimakas kuin valtimoiden syistä johtuva iskemia)
yleinen huonovointisuus;
pahoinvointi;
oksentelu;
ripuli;
verta ulosteessa (ei aina).

Suoliston iskemian diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Varhainen diagnosointi on erityisen tärkeää, koska kuolleisuus kasvaa merkittävästi suolistinfarktin sattuessa: varhainen diagnoosi yleensä säästää potilaan hengen.

Suoliliepeen iskemiaa tulee harkita kaikilla yli 50-vuotiailla potilailla, joilla on tunnettuja riskitekijöitä tai altistavia tiloja ja joilla on äkillinen ja vaikea vatsakipu.

Potilaat, joilla on selkeitä vatsakalvon merkkejä, tulee lähettää suoraan leikkaussaliin sekä diagnoosia että hoitoa varten.

Muissa tapauksissa selektiivinen suoliliepeen angiografia tai CT-angiografia on diagnostinen valinta.

Muut kuvantamistutkimukset ja seerumimarkkerit voivat muuttua, mutta ne eivät ole herkkiä ja spesifisiä taudin alkuvaiheessa, jolloin diagnoosin tekeminen on tärkeintä.

Vatsan suora röntgenkuvaus on hyödyllinen erotusdiagnoosissa muiden kivun syiden (rei'itetty suoli) poissulkemiseksi, vaikka taudin pitkälle edenneissä vaiheissa voidaan havaita kaasukuplia porttilaskimossa tai suolen pneumatoosia.

Nämä löydökset näkyvät myös TT-skannauksissa, jotka voivat myös suoraan visualisoida verisuonitukoksen tarkemmin laskimopuolella.

Echodoppler voi joskus tunnistaa valtimotukoksen, mutta herkkyys on alhainen. MRI on erittäin tarkka proksimaalisessa verisuonten tukkeutumisessa, mutta vähemmän tarkka distaalisessa verisuonten tukkeutumisessa.

Hematokemialliset tutkimukset

Seerumin markkerit (kreatiinifosfokinaasi ja laktaatti) lisääntyvät nekroosin mukana, mutta ne ovat epäspesifisiä ja myöhäisiä löydöksiä.

Neutrofiilien leukosytoosi ja piilevä veri ulosteessa ovat muita tärkeitä diagnoosiparametreja. Vakava suoliston rasvahappoja sitova proteiini voi ehkä osoittautua hyödylliseksi varhaisena merkkiaineena tulevaisuudessa.

Johdatus hoitoon

Jos diagnoosi tehdään tutkivan laparotomian aikana, vaihtoehtoja ovat kirurginen embolektomia, revaskularisaatio tai resektio.

Laparotominen "toinen katse" voi olla tarpeen epäilyttävien suolen alueiden elinkelpoisuuden arvioimiseksi uudelleen.

Terveyskulut Italiassa: kasvava taakka kotitalouksille

Huhtikuu 11, 2024

Aviary Alert: Viruksen evoluution ja ihmisriskien välillä

Huhtikuu 4, 2024

Päivä keltaisessa endometrioosia vastaan

Mar 28, 2024

Toivoa ja innovaatioita haimasyövän vastaisessa taistelussa

Mar 27, 2024

Jos diagnoosi tehdään angiografialla, verisuonia laajentavan papaveriinin infuusio angiografisen katetrin kautta voi parantaa eloonjäämistä sekä okklusiivisessa että ei-okklusiivisessa iskemiassa.

Papaveriini on myös hyödyllinen, kun leikkausta suunnitellaan, ja joskus sitä annetaan myös leikkauksen aikana ja sen jälkeen.

Lisäksi valtimotukoksen sattuessa voidaan suorittaa trombolyysi tai kirurginen embolektomia.

Peritoneaalisten merkkien ilmaantuminen milloin tahansa arvioinnin aikana viittaa välittömän kirurgisen toimenpiteen tarpeeseen.

Suoliliepeen laskimotromboosia ilman peritoniitin merkkejä voidaan hoitaa papaveriinilla ja sen jälkeen antikoagulantteilla, kuten hepariinilla ja sitten varfariinilla.

Potilaat, joilla on valtimoveritulppa tai laskimotukos, tarvitsevat pitkäaikaista antikoagulanttihoitoa varfariinilla.

Potilaita, joilla on ei-okklusiivinen iskemia, voidaan hoitaa verihiutaleiden vastaisella hoidolla.

Erityiset hoidot suoliston iskemian syyn ja tyypin mukaan

Suoliston iskemian erityinen hoito vaihtelee iskemian syystä, vakavuudesta ja tyypistä riippuen.

Kaikille terapioille on yhteistä kolme tavoitetta

palauttamaan normaali verenkierto suolistoon
vähentää potilaan tuskallisia oireita;
poistaa kirurgisesti suolistot, jotka eivät ehkä ole enää elinkelpoisia (nekroottisia).

Spesifiset hoidot iskeemisen paksusuolentulehduksen hoitoon

Jos syy on ateroskleroosi, hoitoon kuuluu lääkehoito:

antikoagulantti;
vasodilataattori.

Vakavammissa tapauksissa se voi olla tarpeen

stenttiangioplastia (tukos poistetaan eräänlaisella ilmapallolla)
ohitusleikkaus, jolla luodaan "vaihtoehtoinen reitti", jonka avulla veri pääsee silti iskeemiseen kanavaan.

Muissa tapauksissa (ei embolus) puuttuu mahdollisuuksien mukaan tietty syy: suoliston volvulus, paksusuolen syöpä, sydämen vajaatoiminta, vaskuliitti, huumeiden väärinkäyttö… nämä ovat kaikki tilanteita, joihin puututaan iskemian keskeyttämiseksi.

Jos suoliston vaurio on peruuttamaton, nekroottisen suolistosan poistamiseksi tehdään leikkaus.

Spesifiset hoidot valtimon syistä johtuvaan akuuttiin suoliliepeen iskemiaan

Jos syy on embolia, hoito sisältää:

antikoagulanttihoito;
vasodilataattorihoito;
embolektomia (jos embolia ei poisteta farmakologisilla toimenpiteillä).

Jos syy on veritulppa, hoitoon kuuluu angioplastia stentillä.

Muissa tapauksissa (ei veritulppa tai veritulppa) tarkastetaan mahdollisuuksien mukaan tietty syy: sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, tukkeutuva kasvain, huumeiden väärinkäyttö… nämä ovat kaikki tilanteita, joissa puutumme iskemian keskeyttämiseksi.

Jos suoliston vaurio on peruuttamaton, nekroottisen suolistosan poistamiseksi tehdään leikkaus.

Valtimon syistä johtuvan kroonisen suoliliepeen iskemian spesifiset hoidot

Terapia sisältää:

stenttiangioplastia (tukos poistetaan eräänlaisella ilmapallolla)
ohitusleikkaus, jotta voidaan luoda "vaihtoehtoinen reitti", jonka avulla veri pääsee silti iskeemiseen kanavaan.

On tärkeää vähentää ateroskleroosiriskiä (esim. ruokavaliolla ja statiineilla).

Spesifiset hoidot suoliliepeen iskemiaan laskimoiden syistä

Hoitoon kuuluu antikoagulanttien ottaminen 3-6 kuukauden ajan (joissakin tapauksissa hoito on elinikäinen). Peruuttamattomien suolistovaurioiden esiintyessä antikoagulanttihoidon lisäksi suoritetaan leikkaus nekroottisen suoliston poistamiseksi.

Postoperatiivinen kurssi

Leikkauksen jälkeinen kulku riippuu pohjimmiltaan potilaan tilasta, käytetystä terapiatyypistä ja nekroosiin menneestä suolen osasta. Jos suolistoa poistetaan suuria osia, sairaalahoitoa voi pidentää.

Potilaat palaavat normaaliin toimintaan yleensä 3-4 viikossa, jonka aikana heidän tulee välttää rasitusta ja noudattaa lääkärin suosittelemaa ruokavaliota.

Suoliston iskemian komplikaatiot

Suoliston iskemia, vaikuttipa se paksusuoleen tai suolistoon, joko tukkivasta tai ei-okklusiivisista syistä, on mahdollisesti kohtalokas tapahtuma, varsinkin jos se on akuutti ja varsinkin jos diagnoosi ja hoito eivät ole nopeita, mikä johtaa suolistoinfarktiin.

Ilman nopeaa hoitoa tai jos se on erittäin vakava, iskemia voi johtaa erilaisiin komplikaatioihin:

siihen liittyvä suoliston nekroosi (suoliinfarkti)
siihen liittyvän suoliston perforaatio;
suoliston verenvuoto;
suoliston sisällön vuotaminen (sulautunut ruoka tai ulosteet rei'itetystä kanavasta riippuen);
peritoniitti (vatsakalvon tulehdus);
arpeutuminen sairastuneessa suolistossa ja suoliston ontelon kaventuminen, mikä suosii tulevia suoliston tukkeumia;
sydänlihaksen masennus;
systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä (sepsis ja septinen sokki);
monen elimen vajaatoiminta;
potilaan kuolema verenvuodon ja/tai sokin ja/tai sepsiksen ja/tai muiden vastaavien syiden vuoksi.

Eloonjääminen

Eloonjääminen akuutista suoliliepeen iskemiasta vaihtelee suuresti, ja siihen vaikuttaa voimakkaasti toimenpiteiden oikea-aikaisuus: jos diagnoosi ja hoito tapahtuu ennen kuin iskemia johtaa suolistoinfarktiin, ennuste on paljon parempi ja kuolleisuus on alhainen.

Jos diagnoosi ja hoito suoritetaan suolistoinfarktin jälkeen, kuolleisuus on yleensä erittäin korkea, yltää 70-90 %:iin, ja vaihtelu johtuu monista tekijöistä, kuten potilaan iästä ja kaikista muista sairauksista, kuten diabetes tai koagulopatiat: iäkkäät potilaat, joilla on tällaisia patologioita. on suurempi keskimääräinen riski.

Varhainen diagnoosi ja varhainen hoito, kuten ja enemmän kuin muissa sairauksissa, tekevät tässä tapauksessa todellisen eron elämän ja kuoleman välillä.

Vinkkejä

Voit vähentää suoliston iskemian ja uusiutumisen riskiä tekemällä muutamia yksinkertaisia muutoksia elämäntapaasi, mikä auttaa estämään ateroskleroosia ja muita riskitekijöitä.

Runsaasti hedelmiä, vihanneksia ja täysjyväviljaa sisältävä ruokavalio sekä lisätyn sokerin, hiilihydraattien, kolesterolin ja rasvan vähentäminen on välttämätöntä.

Kuitua ei saa olla liikaa eikä liian vähän.

On myös suositeltavaa: